多模態教學模式在危重癥醫學繼續教育中的應用探討

王春亞，相里偉，王 宇，裴 斐

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

近年來，隨著醫療水平的提高，危重癥患者的救治水平得到很大提升，從而促進了重癥醫學的迅猛發展。然而目前危重癥患者的救治需求與重癥醫學領域人才供給不足成為突出矛盾，因此需要更多有志從事重癥醫學的醫務工作者接受規范化培訓，從而成長為一名合格的重癥醫學醫師。但由于這門學科的復雜性、多樣性及較強的臨床實踐性，相對于其他學科，對培養方式提出了更高要求。傳統教學模式因為形式單一，存在一定的局限性，因此需要更多先進的、新穎的、多樣化的教學模式來滿足當前重癥醫學教育需求。目前應用較多的教學模式為基于案例的教學方法（Case-based Learning，CBL）、Workshop法、情景模擬法等。本文擬對多樣化復合教學模式在危重癥醫學教育中的應用加以闡述。

1 CBL教學法——對于臨床思維模式的訓練

CBL是一種基于案例的教學方法，是由20世紀哈佛醫學院和法學院最早提出的[1-2]，其核心是在教師指導下，通過真實的臨床案例展示讓學員參與病例的討論和分析，教師再經過點評、指導并進行知識拓展，使得住院醫師可以通過病例分析掌握知識，從而提高學員的臨床實踐能力和臨床思維能力。相對于傳統教學模式，CBL教學法因其靈活性和互動學習的特點深受廣大師生歡迎，被應用于多個領域，取得了良好效果[3-4]。重癥醫學因其患者病情的危重性和復雜性，需要醫生在較短時間內迅速理清頭緒，掌握疾病的特點，確定下一步診療方案。經常性在科室內組織以病例為導向的病案討論與臨床思維訓練，可激發受訓學員的學習熱情，還能更大程度地提升學員的工作能力與救治水平[5-6]。以入住ICU的呼吸衰竭案例為例，學員可在指導教師的帶領下，從病理生理、診斷、治療等多個方面進行探討，比如涉及基礎的知識回顧包括呼吸衰竭的診斷標準和分類有哪些，病理生理是怎樣的；結合病例，該患者屬于哪一類呼吸衰竭；導致該患者呼吸衰竭的可能原因是什么，根據目前的病例還需要哪些輔助檢查來明確診斷；確定診斷后，如何制訂治療方案；如果需要機械通氣，針對不同呼吸衰竭情況，機械通氣的原則有什么區別。通過這種以病例為基礎、以問題為導向的教學模式，不僅能夠激發學員學習基礎醫學知識的興趣，而且使其解決具體問題的能力得到訓練，從而提高受訓學員的臨床思維能力，為下一步的臨床實踐打好基礎。

2 Workshop教學法——重癥醫學常用操作技術的培訓工作坊

危重癥醫學涉及的操作技術種類繁多，且具有較高的技術要求，對于實習醫生或初步接觸重癥醫學的學員，因為考慮到患者的安全性以及倫理學要求，無法進行實際操作。而Workshop教學法通過在醫學模具上的模擬操作使受訓學員能夠演練整個操作流程，在重癥操作技術培訓方面是一種很好的補充。

Workshop教學法是集教學、研究、實踐三位一體的現代教學模式，它強調在實踐中學習，可充分發揮學生的自主性，非常適用于應用型人才培養[7]。這種教學模式的組織形式、時間、場地、方式更為靈活，更容易被培訓師生所接受，從而達到更好的教學效果。目前在重癥醫學領域，Workshop教學法得到廣泛應用，在大型學術會議中均有這樣的培訓項目，主要是針對常用危重癥技術的模擬培訓等，包括氣管插管、中心靜脈置管、經皮氣管切開、肺動脈漂浮導管、床旁超聲、ECMO等。

重癥技術Workshop教學實施步驟如下:（1）操作技術的初步理論培訓:在正式進行實踐操作前，要求學員從理論層面對該項技術有一個系統認識，并重點記憶操作要點；（2）必要的物品準備:在培訓流程中，詳細注明某項具體操作所需要的物品準備，并由輔助帶教教師做好物品準備工作；（3）操作前由帶教教師再次強調操作要點，并進行完整示范；（4）由學員操作，帶教教師從旁指導，操作結束后指出操作過程中存在的問題；（5）培訓結束后，帶教教師針對本次培訓進行總結。

3 情景模擬法——對于危重癥患者發生突發狀況時醫護人員快速反應能力的訓練

情景模擬法是一種由帶教教師設計教學情景及教案，通過模擬真實的急診搶救情景，讓學生將抽象的理論知識轉化為具體的實踐內容，從而提高理論知識水平及操作技能，以實現模擬化常見急癥的臨床診治思維能力和應急能力的培養，并在以后的工作中應用于臨床實踐。這種教學模式已廣泛應用于各學科領域，并取得滿意效果。

在臨床中，危重癥患者更容易出現各種突發狀況，要求重癥醫師做出快速反應，除需準確判斷導致患者發生病情變化的原因外，還要進行關鍵性處置。這對臨床醫師提出了更高要求，通常需要較長時間的專業訓練，才能具備敏銳的應對能力。然而，接受危重癥醫學培訓的學員，尤其是實習醫師和住培學員，因為學習周期短，應急處理能力并不能得到有效提升。而情景模擬法可以彌補這一缺陷，使培訓學員在有限的學習時間內盡可能多地掌握應急處理技能。我們曾就院內心肺復蘇及惡性心律失常處置進行情景模擬訓練，學員反饋較好。以往文獻中也有報道該教學模式所取得的良好效果。楊展正等[8]就該種教學模式在急診科教學工作開展的情況與傳統教學模式相對比，結果發現，在情景教學模式組，無論是學員成績還是滿意度均高于傳統教學模式組。

綜上所述，作為一個專門收治危重癥患者的專業學科，重癥醫學因其具有復雜性、超強的臨床實踐性等特點，單一的傳統教學模式無法滿足其教學需要。因此在傳統教學的基礎上，采用包括CBL教學法、Workshop法、情景模擬法等的多模態的教學模式是必要的，也是切實可行的。期待這種復合式教學模式能為重癥學科培養出更多優秀人才。