肺小結節胸腔鏡手術前常見定位方法研究進展

田晗，宋劍非

（桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541000）

0 引言

肺癌是目前全世界發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，2018年全球范圍內約有209萬患者確診為肺惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤新增病例的11.6%，死亡的肺惡性腫瘤病例約有176萬例，占所有惡性腫瘤死亡病例的18.4%[1]。近年來由于低劑量CT的普及和掃描精準度的增大，越來越多的肺小結節被檢出。隨著結節大小增加，惡性率也會增加。結節直徑＜5mm的極微小結節，惡性率為0%～1%；大小為5mm～10mm的微小結節，惡性率為6%～28%；當結節＞20mm時，惡性率為64%～82%。病理學診斷是明確肺結節良惡性的最終標準[2]。

電視胸腔鏡手術（VATS）是一種安全、微創的手術方式，因此被廣泛應用于肺部小結節的診斷和治療[3]。胸腔鏡手術相對開胸手術有更輕微的損傷、更短住院時間、更少的手術并發癥發生率等特點，使其在臨床工作中被廣泛應用[4]。雖然在胸腔鏡手術中通過人工觸診或使用金屬吸引管或鑷子觸診可以識別許多小病灶，但是識別磨玻璃樣混濁（GGO）成分的病灶、胸膜深部病灶和胸膜粘連周圍的病灶仍然很困難[5]。因此，如何在VATS術后更加精準的定位病灶，在確保完成切除病灶的基礎上減少肺組織的切除，提高VATS手術的成功率，是胸外科醫師在臨床工作中急需解決的問題之一。本文將對近年來胸腔鏡手術前肺結節定位的常用方法進行綜述。

1 亞甲藍染色定位法

Lenglinger[6]等最早報道了應用亞甲藍在VATS術前對肺結節進行染色定位。亞甲藍定位的成功率較高，而且它在進行定位的過程中所花費的時間較短，并且在設備上的限制較少，費用較低。此外，放射醫師和外科醫師也不會受到輻射的影響[7]。由于以上等優點，亞甲藍得以在臨床工作廣泛應用。Stephenson[8]等收集了兩年內30例肺結節患者的臨床數據，研究發現，結節平均大小為8mm，肺結節平均深度為17mm，約有93%的結節在VATS手術中可見有明顯染色的病灶區域。沒有一例患者術后出現嚴重的并發癥。Findik[4]對進行定位治療的11名患者的數據進行了臨床分析。全部患者均進行了PET-CT掃描檢查。最終結果顯示，結節平均大小為8.7mm。2例患者結節位于左肺上葉，2例位于左肺下葉，4例位于右肺下葉，2例位于右肺上葉，1例在右肺中葉。術后未發生有定位相關并發癥。

但是在是臨床實踐中，亞甲藍定位依然存在一些不足，亞甲藍在定位后會快速彌散到周圍組織，影響結節的準確定位，使定位的目標區域變大，造成手術切除范圍擴大。在最新的研究中，Hussein[9]回顧性分析了在亞甲基藍聯和膠原溶液在CT引導下進行定位的25例患者的臨床資料。所有結節均在術前被定位成功（n=26/26），1例中度肺氣腫患者出現小到中度氣胸（20%-30%），術前CT引導下放置8-Fr胸腔穿刺導管。所有患者均無出血或咯血，在手術切除的26個結節中，病理結果證實了所有病例結節的切緣均為陰性。亞甲藍聯和膠原溶液具有較高的稠度，可減輕向周圍組織的彌散，并可沿著從胸膜表面形成一條到靶結節的通道。結果進一步說明了應用亞甲藍和膠原蛋白混合物進行肺小結節定位的可行性。

2 帶鉤金屬絲定位法（HooK-Wire定位法）

Hook-wire定位法是最先被利用于臨床也是普及率最高的定位方法[10]。Xu[11]等對161例患者的168個結節實施了VATS術前帶鉤金屬絲定位。分析表明42.3%的結節在影像學上為純磨玻璃樣結節影（GGOs），35.1%的結節在影像學上可以考慮為GGO伴部分實性成分，22.6%的結節是全部為實性成分。在病理診斷中，49.3%的純磨玻璃影結節被診斷為非典型腺瘤樣增生（AAH），54.2%的伴有實性成分磨玻璃英結節為肺惡性腫瘤，65.8%的實性肺結節為良性病變。在HOOK-Wire定位過程中，164例（97.6%） 結節被成功定位，出現的4例失敗的病例全部因為多次穿刺導致肺組織損傷，進而導致Hook-wire滑脫。3例患者(1.9%)有疼痛癥狀,2例患者（1.2%）出現局部出血，均無需特殊處理。Hook-Wire定位的成功率93.7%～98%，操作相對簡單，定位時間短，術中觀察直觀，可以有效避免X線透視和輻射照射，因此成為臨床工作中最為常見的定位方法之一[7]。

Hook-Wire較其他定位方法出現并發癥的概率更高，并且抓鉤易脫位是此方法定位失敗的主要因素。Park[12]等發表的一篇對46項臨床研究的系統回顧和薈萃分析，對比分析了帶鉤金屬絲定位法、微彈簧圈定位法和碘油定位法，這三種方法出現定位相關并發癥的概率依次為：氣胸發生的概率分別為 35%（95%CI: 0.28-0.43）、16%（95%CI:0.07-0.34）和31%（95%CI: 0.20-0.46），出血發生的概率分別為16%（95%CI: 0.11-0.23）、6% （95%CI: 0.03-0.11）和12%（95%CI: 0.05-0.23）；在所有使用Hook-Wire定位法的患者中有2例患者發生的空氣栓塞。手術病灶定位成功率 分 別 為 94%(95%CI:0.91-0.96)、97%(95%CI:0.95-0.98)和99%(95%CI: 0.98-1.00）總結發現帶鉤金屬絲定位法無論是在氣胸、出血或是空氣栓塞方面均高于其余兩種定位方法，同時手術靶區的定位成功率相對較低。通過多元Logistic回歸分析發現穿刺針頭的穿刺次數和發生氣胸是Hook-Wire定位的獨立影響因素[13]。針對這些問題，Brady[14]等研究分析了76例使用Hook-wire聯合亞甲藍染色進行雙重染色的肺結節患者的臨床資料，86.4%的患者成功定位，胸膜平均距離較低的病變與定位成功相關(P=0.002)。結果表明了Hook-wire聯合亞甲藍染色的定位方法提高了成功率，值得臨床推廣。

3 微彈簧圈定位法

Strautman[15]等最先報道有關應用微彈簧圈在肺結節定位的臨床病例。微彈簧圈定位法是先進行CT平掃，計劃出最佳穿刺路徑，在局麻后通過穿刺針引導置入微彈簧圈，定位完成后，再次通過CT平掃，明確微彈簧圈是否在正常的位置，這樣可以確保VATS術中可以看到肺組織表面的線圈[16]。最近Yang[17]等研究分析了從2015年10月至2018年1月的76例患者的臨床資料。在76例患者中，共有96例肺結節使用微彈簧圈定位法進行VTAS術前定位，CT引導線圈定位技術成功率97.9%（94/96）。在失敗的兩個結節中，一個線圈在VATS期間既不可見也觸診不到，另一個線圈脫落進了胸腔。9例出現氣胸，2例出現咯血，只有1例患者需要胸腔閉式引流。兩名患者在線圈定位后24小時以上接受了VATS治療。肺結節楔形手術切除術的技術成功率為97.9%。微線圈定位法是一種成功率高、并發癥少的肺結節術前定位方法。有助于提高VATS手術切除肺結節的成功率，提供更長的定位持續時間，縮短手術時間，這些觀點的在多篇研究中被報道[18-20]。Hwang[21]等回顧性分析2013年3月至2017年1月間進行VATS手術前者在CT引導下使用鉤絲(A組)或微線圈(B組)進行定位的106例患者的臨床資料。結過顯示兩組的VTAS手術沒有的失敗案例。A組有4例患者出現抓鉤脫落，而B組未出現脫落（0% vs 8.9%；P=0.04）。A組和B組的疼痛評分為別為4.0和6.3（P＜O.001）。A組和B組的氣胸發生率分別為33.3%和29.6%（P=0.637），肺組織出血發生率分別為28.9%和5.9%(P=0.807）。A組和B組的VATS手術時間分別為23.6min和18.8min（P=0.004）。A組和B組的手術標本體積分別為11.7和8.5cm3（P=0.043）。A組和B組的無癥狀氣胸發生率分別為33.3%和29.6%（P=0.637），肺實質出血發生率分別為28.9%和25.9%(P=0.807）。兩種定位法在定位效果上沒有明顯的區別，但是微彈簧圈在其他方面表現出了明顯的優勢，其具有更短的手術時間，更小的手術切除標本體積、有更低的并發癥率，以及更低的脫落風險。

4 電磁導航支氣管鏡技術

電磁導航支氣管鏡技術(electromagnetic navigation bronchoscope examination, ENB）作為VATS術前的定位方法被開展的時間相對較短。作為一種新興技術，ENB利用磁導航和三維成像技術引導支氣管鏡來完成對病灶的定位。ENB引導進行肺結節定位的安全性和有效性已被一些研究所認可。相關研究報道，ENB引導定位在VATS術中的成功率在97.2%到100%之間[22-24]。在最新的報道中，Wang[25]等研究30例患者均通過電磁導航支氣管鏡系統實行了術前的定位，所有患者均成功完成了定位。結節的平均大小為（11.12±3.65）mm。平均導航時間為（12.06±2.74）min，染料標記和肺切除之間的平均間隔為（25.00±5.29）min，定位后無出血等并發癥發生。充分肯定了ENB應用于肺結節定位的重要價值。但是ENB是一種新興技術，對醫院的硬件有更高的要求，同時ENB定位的精準度嚴重依賴于操作者，需要受過專業培訓的內鏡醫師，限制了其在臨床的廣泛開展。

5 醫用膠定位法

近年來，越來越多學者報道了使用醫用膠在對肺結節進行定位。醫用膠的主要成分是 α- 氰基丙烯酸酯，當它接觸組織液時能夠迅速聚合，并形成一個堅硬的人工結節，在VATS手術中可通過觸診或檢查來識別。最為重要的是醫用膠無毒性，具有良好的生物安全性。此外，在接觸組織液時，醫用膠可以快速在穿刺點凝固，也有助于降低氣胸，出血和空氣栓塞的風險。岑人麗[26]等對48例肺結節應用了醫用膠定位法，全部的肺結節均可以在VTAS術中被發現，定位時間（20.2±3.2）min，48例患者術前定位均無氣胸、空氣栓塞，10 例有少量的肺出血。所有患者均成功完成了VATS手術，術中及術后均沒有出現明顯并發癥。在最新的研究中，Zhang[27]等回顧性分析了從2018年3月至2019年12月間進行醫用膠和碘海醇的注射混合物定位的140例患者的資料。結果發現，全部的153個肺結節均在術前成功標記并在手術中被檢測到（n=153/153）。平均結節大小為（8.7±2.6）mm，從結節到胸膜的平均距離為（7.9±8.2）mm。平均手術時間為（8.7±1.0）min。9例患者（6.4%）同時進行了兩個結節定位，而2例患者（1.4%）同時進行了3個結節定位。主要并發癥為氣胸（17/140，12.1%），疼痛（6/140，4.3%）和刺激性氣味（5/140，3.6%）。沒有患者需要進一步治療，也沒有觀察到過敏反應或栓塞。同時使用碘海醇的注射液可以使人工結節更清晰地顯示在CT圖像上，使外科醫生能夠在手術過程中更好地確定切除的范圍。該技術的弊端是，醫用膠具有一定的刺激性氣味，可能進入氣管造成刺激性咳嗽，而且需要快配快用防止在注射器中凝固，并且不能避免穿刺后出現氣胸、出血、疼痛等并發癥。

在微創外科快速發展的時代，外科醫生需要對病灶的位置更加精準的定位，更小的肺組織切除體積意味著更小的肺功能損傷。目前的定位方法顯著改善了肺結節切除的結果，但每一種方法都有不足之處。所有這些CT引導穿刺的定位方法都有類似的并發癥，有些比其他手術更嚴重。目前的研究較為有限，因此暫時還沒有出現肺結節定位的金標準。臨床醫生在選擇具體的定位方法的時候也需要考慮醫院的具體情況。最為合理的定位方法應該定位精準度高，定位持續時間長，定位后并發癥發生率低，設備常見，價格便宜，安全性較高。相信隨著醫學的不斷發展，會有更多優秀的定位方法出現，在臨床工作中發揮巨大的作用。