肩鎖關節脫位手術治療進展

丁二虎，盧弘栩，戴永平，曹毅

（1.南通大學附屬如皋醫院，江蘇 如皋 226500； 2.南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226000）

0 引言

隨著技術的不斷發展，肩鎖關節周圍結構的功能和韌帶動力學特征的逐漸清晰，臨床應用上也呈現出眾多的治療方法。技術研究的不斷深入，Endobutton 鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，目前在臨床上逐漸推廣使用。生物力學資料表明三 Endobutton 技術解剖重建喙鎖韌帶優于其他重建喙鎖韌帶的方法，包括改良 Weaver- Dunn 技術等，但Endobutton 與改良 Weaver-Dunn 技術對于肩鎖關節脫位治療的臨床療效比較尚未報道。此文主要根據近年來國內外相關文獻中肩鎖關節研究，了解目前肩鎖關節的治療方法，并重點探索三 Endobutton 和改良 Weaver-Dunn 技術治療肩鎖關節脫位的研究進展，并將肩鎖關節脫位的解剖特點、分型及治療方法等進行綜述。

1 肩鎖關節脫位的解剖特點

肩鎖關節由鎖骨遠端與肩峰內側面構成，其中喙鎖韌帶，與關節囊及其加厚的部分形成的肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌的腱性部分共同組成一個穩定的動力結構系統[1]。肩鎖韌帶及其關節囊周圍結構，又稱肩鎖關節韌帶關節囊復合體，包含肩鎖關節囊及肩鎖關節上、下、前、后韌帶以及三角肌和斜方肌的筋膜加強等結構，主要是維持肩鎖關節水平方向的穩定，其平均厚度為 2.0-5.5mm[2]，肩鎖關節之間的間隙平均為（3.86±0.93）mm[3]，生物力學研究表明，肩鎖韌帶復合體可以抵抗 50%的肩鎖關節向上脫位和 90%的向后脫位[4]，一旦切除后可導致錐狀韌帶和斜方韌帶分別比正常時多荷載 2 倍和0.66 倍的壓力負荷[5]。喙鎖韌帶主要是維持骨外端垂直方向的穩定，其真正的生物力學作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，這對于肩胛帶靜態結構的維持和支持力學平衡極為重要[6]。肩鎖關節中鎖骨可相對肩胛骨有微動，并沿鎖骨長軸旋轉，這對肩關節正常運動有著重要的作用。上肢帶靠肩鎖關節尤其是喙鎖韌帶懸吊固定，并通過鎖骨將力傳遞到中軸骨，所以喙鎖韌帶在穩定肩鎖關節具有重要意義[7]。喙鎖韌帶包括外側斜方韌帶和內側錐狀韌帶，距鎖骨遠端的距離分別為 47mm、25mm，平均長度為 19mm[8]。除此之外，喙突與肩峰之間由喙肩韌帶連接，主要起緩沖壓力，防止肱骨頭向前上方脫位的作用。

2 肩鎖關節脫位的臨床分型及影像學檢查

2.1 分型

隨著對疾病的進一步認識、損傷機制的研究以及影像學的發展，目前應用比較常用的臨床分型主要包括兩個主要的分型，分別為 Tossy 分型和 Rockwood 分型。Tossy 分型[9]是由 Tossy 于 20 世紀 60 年代首次提出，將肩鎖關節脫位分為三型，即Ⅰ型為關節囊及肩鎖韌帶不完全破裂，喙鎖韌帶完整，X 線片顯示鎖骨只有輕度移位；Ⅱ型為關節囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，X 線片顯示鎖骨遠端外端直徑的一半上翹超過肩峰；Ⅲ型為關節囊及肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，X 線片顯示鎖骨遠端完全高出肩峰端。Rockwood 分型[10]是由Rockwood 等于 20 世紀 90 年代提出將肩鎖關節脫位分為六型，即Ⅰ型為肩鎖韌帶損傷或者部分撕裂，但仍保持完整，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節穩定；Ⅱ型為肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶損傷，鎖骨遠端具有水平不穩定。Ⅲ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌和斜方肌附著點撕裂，鎖骨遠端在水平和垂直位皆不穩定，X 線片可見鎖骨遠端移位明顯，喙鎖間距增大 25%-100%；Ⅳ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨后移進入或穿透斜方肌，移位固定時，肩關節后方皮膚張力過高；Ⅴ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨遠端移位更加嚴重，鎖骨遠端在水平和垂直位皆不穩定，X 線片示喙鎖間隙增大100%-300%；Ⅵ型肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，X 線片示鎖骨遠端位于肩峰或喙突下，喙鎖間隙小于正常值，此型脫位少見，一旦發生表明損傷嚴重。

2.2 影像學檢查

通常損傷時，需要攝片檢查肩鎖關節情況，主要有：雙側肩鎖關節穿胸位片、腋位片及 Zanca 位片[11]（患者正面對著X 線機球管，球管向上傾斜 10°-15°，攝雙側肩鎖關節），但要注意喙突有無合并骨折等情況。常規檢查即可明確診斷，如平片無明確診斷，可行 CT 或者 MRI 檢查以進一步明確診斷。

3 肩鎖關節脫位的生物力學分析

肩鎖關節中鎖骨可相對肩胛骨有微動，并沿鎖骨長軸旋轉，這對肩關節正常運動有著重要的作用。國內外學者通過生物力學研究，肩鎖關節在維持關節靜態及動態系統中穩定的機制。Fukuda 等人研究發現，限制肩鎖關節向上移位的主要結構是錐狀韌帶和斜方韌帶[12]。Mazzocca 等人在進行標本研究報道出肩鎖韌帶主要限制肩鎖關節水平方向的移動和錐狀韌帶在抵抗負荷時起主要作用[13]。Debski 等人觀察到肩鎖關節囊韌帶復合體是維持肩鎖關節水平穩定的主要因素，在切除肩鎖關節囊后，和正常狀態相比，錐狀韌帶增加了227%的前方負荷，斜方韌帶增加了 66%的后方負荷[5]。生物力學研究顯示，肩鎖關節中韌帶結構具有重要作用，且每一類結構作用也不一樣。在進行肩鎖關節修復治療時，有巨大的指導意義。

4 肩鎖關節脫位的治療

按照 Rockwood 分型標準，目前，Ⅰ、Ⅱ型的肩鎖關節脫位常規使用保守治療，雖然保守治療中方法不一，比如有 Zero位固定法、懸吊上肢加繃帶固定等，但治療結果總體令人滿意，但治療后的有些患者出現肩關節疼痛、活動受限等并發癥。劉燕潔等通過對 38 例急性 RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位的患者采用非手術治療，平均隨訪 19 個月，末次隨訪按Constant 評分優良率為 89%，同時有 9 例出現肩關節疼痛，3例有活動受限，影像學上 8 例顯示肩鎖關節半脫位，10 例患者出現肩鎖關節退行性改變[14]。Mouhine 等人對肩鎖脫位患者進行保守治療，術后出現肩關節疼痛、肩鎖關節觸壓痛等情況[15]。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型采用手術治療，然而 RockwoodⅢ型的治療方法仍然存在著爭論[16]，但對于部分運動員及高運動量的年輕人仍需進行手術治療[17]。隨著對肩鎖關節功能認識的不同，手術治療肩鎖關節脫位方式的變化，大致分為兩類：（1）非韌帶重建手術：包括克氏針、張力帶、螺釘、縫線以及肩鎖鉤鋼板等單獨或者聯合術式[18]，Bosworth 螺釘等單獨或者結合修復肩鎖韌帶術式[19]，此類屬于剛性固定關節手術，術中（鎖骨骨折、內固定斷裂等）及術后（肩關節疼痛、活動受限，肩峰撞擊等）并發癥較高，而且需二次手術取出內固定物影響臨床效果[18-20]。（2）韌帶重建手術：以 Meaver-Dunn 為代表的傳統和改良術式[21]和 Endobutton 技術、肌腱移植技術等術式[22]，此類屬于彈性重建喙鎖韌帶，既能有效地復位肩鎖關節和保持鎖骨旋轉活動度，而且具有良好的固定強度和操作簡便等優點，更無需二次手術等問題[21,22]，近年被臨床接受?，F治療肩鎖關節脫位的手術方式有 100 多種，尚無哪一種手術方式可以明顯優于其他手術[23]。

4.1 鎖骨鉤鋼板內固定術

鎖骨鉤鋼板應用比較普遍，其優勢在于手術簡便，堅強固定，處理合并鎖骨 骨折，以及利于術后早期行功能鍛煉[24]。鎖骨鉤鋼板是根據肩鎖關節解剖結構 設計，鋼板的固定原理是通過肩峰下的鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用，從而限制肩鎖關節在水平、垂直、旋轉三個方向的移動，維持關節穩定，同時又能保留肩鎖關節的功能，有助于早期功能鍛煉與恢復[25]。鎖骨鉤鋼板有WOLTER鋼板和 AO 鋼板兩種，前者需要借助特定裝置插入肩峰下，現臨床已少用，后者只需直接插入肩峰下即可。韓綱等人報道使用 AO 鎖骨鉤鋼板治療 31 例 TossyⅢ型肩鎖關節脫位的患者，術后隨訪到 24 例患者，平均隨訪時間為 22 個月，按 Constant[33]評分，內固定取出前后分別為（76.5±8.6）分、（99.5±1.0） 分，指出不去除內固定鋼板，部分患者肩關節功能將受嚴重影響[26]。Sun 等利用鎖骨鉤鋼板治療 72 例Ⅲ度肩鎖關節脫位合并 NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者，觀察到肩關節功能與術前相比，明顯改善，但術后 3-6 個月復查攝片時發現肩峰下骨溶解，應予以注意[27]。鎖骨鉤鋼板的優勢在于設計符合鎖骨形態及肩鎖關節解剖特點，鎖骨鉤鋼板表面設計光滑，從而允許肩鎖關節的微動。此類手術臨床療效令人滿意，但同時術后出現肩峰下磨損、骨溶解、肩峰撞擊、脫鉤、內固定斷裂等并發癥，影響關節的正常功能。

4.2 改良 Weaver-Dunn 技術

1972 年，Meaver和 Dunn兩位學者最初提出 Meaver-Dunn 手術[21], 即鎖骨遠端切除、切斷喙肩韌帶的肩峰端轉至鎖骨遠端固定的手術方法。OkiS等研究發現用轉移的喙肩韌帶重建喙鎖韌帶的強度只有原先的 25%[28]。Meaver等最初提出手術時也發現轉移分喙肩韌帶可能和肩鎖關節持續疼痛、不穩定和再發脫位有關[21]。為了提高固定效果和減少術后并發癥，將內固定的材料等進行改良，把移植肌腱或者高強度縫線用于喙鎖韌帶重建，并將喙肩韌帶或者部分聯合腱轉位固定于鎖骨遠端，從而明顯增加了固定效果以及改善術后并發癥，此技術稱為改良 Weaver-Dun法。這種改良術式加用現在科技下的最新的內固定材料（如轉移肌腱、高強度縫線等），臨床治療急慢性肩鎖關節脫位獲得了良好的臨床效果。LaPrade等用動力學評估觀察到此種術式接近肩鎖關節活動的正常狀態，但鎖骨相對于肩峰在前方、下方活動度增加[29]。Jiang等于 2007 年提出，將該技術中移植的異體肌腱及高強度縫線主要用于重建喙鎖韌帶，提供固定強度，而將聯合腱外側半翻轉并固定于鎖骨遠端骨髓腔是為了改善重建后喙鎖韌帶的愈合狀況，并最終提高固定強度,通過對 38 例 RockwoodⅣ型、Ⅴ型和部分Ⅲ型患者治療，平均隨訪 38.7 個月，按照 ASES 評分標準，末次隨訪平均得分91.4，患者平均上舉為 148.2°，外旋為 38.0°，患者滿意度達到89%，臨床效果較好[30]。此種方法避免對本身喙肩韌帶的損傷以及其相關并發癥的出現，一種安全有效的手術方式。改良 Weaver-Dun技術的優勢在于：一方面為喙鎖韌帶間是彈性重建，而非剛性固定，從而保持了肩鎖關節作為微動關節的活動度；另一方面為此類手術只需一次手術，而非二次手術取出內固定材料，減少患者創傷；除此之外，該類手術切除部分鎖骨，從而減少肩鎖關節炎的發生，為患者后期活動減少更多關節疾病的發生。此種手術也有一定的缺點，比如肩鎖關節不穩定、肩部疼痛、復位丟失率高、肩關節活動受限等情況，同樣引起了臨床醫師的注意。安維軍等通過對 22 例肩鎖關節脫位或合并骨折脫位患者，其中男性 16 例，女性 6例，年齡28-42 歲，平均 31.4 歲，按照 Rockwood分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型 2 例，Ⅴ型 4例，采用 JOA[32]肩關節疾患治療成績判定標準，滿分 100 分，其中疼痛 30 分，功能 20 分，活動度 30 分，X 線評價 5 分，關節穩定性 15 分，術后所有患者評分在 85-97 分，平均 93 分，18 例患者達到理想活動度，但有4 例出現肩關節活動受限[31]。

4.3 Endobutton技術

2007 年，Struhl 首先將 Endobutton 技術從膝關節韌帶重建引入到肩鎖關節脫位的治療上，并取得滿意的效果[22]。早期生物力學實驗證實 1 股 5 號Ethibond 縫線強度和喙鎖韌帶的勝利強度相當，約 500N, 而環形袢的強度和剛度超過自身喙鎖的韌帶的 40%[37]。侯春林等應用生物力學研究表明喙鎖韌帶在維持肩鎖關節的穩定中起著重要作用[34]。因此對治療肩鎖關節脫位患者而言，重建喙鎖韌帶尤為重要，Endobutton 技術作為喙鎖韌帶重建技術的方法之一，逐漸應用于臨床。盧笛等應用雙 Endobutton 技術初步治療 6 例患者，術后肩關節功能恢復良好[35]。陳云豐等采用 Endobutton技術治療 31 例肩鎖關節脫位的患者，男 29例，女 2 例，年齡 25-66 歲，平均 41 歲，平均隨訪時間 15.2 個月，顯示術后VAS 評分明顯提高，Constant 評分也明顯改善，文獻也得出Endobutton 技術具有解剖復位、持續穩定的固定、符合生物力學要求、手術創傷小、術后并發癥少及無需二次手術取出等優點, 應用其治療重建喙鎖韌帶 治療肩鎖關節脫位可獲得滿意療效[36]。隨著研究的不斷發展，Endobutton 技術開始由兩塊鋼板向三塊鋼板轉變，國內外文獻報道治療結果較好，但兩者之間誰更優勢報道少見。呂書軍等從生物力學研究顯示三Endobutton 鋼板重建肩鎖關節的生物力學性能，在強度、剛度均遠超過初始的喙鎖韌帶的生物學性能，而三 Endobutton 鋼板重建肩鎖關節復位的性能和效果比雙 Endobutton 鋼板重建更具力學優勢[38]。Lim 等通過使用 3 個固定紐扣鋼板和兩股合成的 5 號纖維線，分別重建錐狀韌帶和斜方韌帶，是一種解剖、彈性固定肩鎖關節的方法，對 5 例患者隨訪 6 個月，復位穩定，功能良好，長期效果有待進一步觀察[39]。Lu 等通過對 80 例急性肩鎖關節脫位患者用三 Endobutton 鋼板或雙Endobutton 鋼板技術治療，發現兩者臨床結果相似，且認為三Endobutton 鋼板治療費用更高[40]。Endobutton 鋼板技術是一種動態穩定，符合肩關節的生物力學要求，其組織相容性好，無其他材料并發癥。此技術不損傷喙肩韌帶、聯合腱，而且也不需要切斷鎖骨遠端，從而避免了肱骨頭移位、肩袖損傷等并發癥的出現，近年來廣泛應用于臨床。

綜上所述，針對不同肩鎖關節脫位患者，手術方案目的都是完全整復脫位，固定可靠，保證修復或重建相關韌帶組織、關節囊及肌肉附著處等的愈合，滿足肩鎖關節微動，盡量早期恢復正?；顒樱岣呋颊哂笊钯|量的要求?，F在采用Endobutton 技術解剖重建喙鎖韌帶，以彈性固定的方式修復符合現代手術發展治療方向。