醫源性輸尿管狹窄的損傷原因及治療

王健智，曾文彤

（成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610072）

0 引言

據研究可知，大約有75%的輸尿管狹窄來源于醫源性的損傷[1]。因為輸尿管為細長的管道，貫穿腹膜后腔和盆腔上部，與腹腔及盆腔重要器官及血管密切相鄰，并且在手術的過程中輸尿管難以辨認，特別是在出血及粘連嚴重的情形下[2]。這是泌尿領域的一個罕見且尚不完善的領域[3]。若未予治療，則可能會造成短期甚則長期的嚴重并發癥。取決于損傷的部位，輸尿管損傷和狹窄的治療方法各有千秋，從內鏡處理到復雜的重建，甚至移植腎，即取決于近端、中部或遠端輸尿管和損傷的長度和嚴重程度[4,5]；遠端的三分之一是輸尿管中最常見的損傷部位（約為91%），而中段和近端則很少受到影響（分別約為7%和2%）[6]。由于輸尿管原生的解剖結構并且被腹膜覆蓋，避免胸骨的外傷和鈍性損傷不易傷及輸尿管。同時輸尿管與婦科、外科常見的解剖結構相鄰，如生殖腺血管、子宮血管、子宮頸、髂動脈、腸系膜下血管、乙狀結腸和直腸等[7]。綜合輸尿管獨特的解剖特點，這些都是對于輸尿管醫源性的損傷有一定保護和預防作用的。醫源性輸尿管損傷，可根據不同的機制，可分為結扎、撕裂、血管神經離斷、能量器械相關損傷。結扎而引起的梗阻是輸尿管最常見的損傷，而電灼或鉗夾引起的穿孔也可能會導致輸尿管被部分或全部橫斷；對輸尿管進行大范圍的分離止血，會損傷其血管及神經，引起血供受損，從而導致輸尿管的蠕動困難；在同一時間，由于許多新技術的問世和各種能量手術器械用于臨床，也可能造成輸尿管的損傷，這種損傷術中不易發覺，臨床癥狀一般會延遲出現，而這也增加了診斷治療的難度[8]。

1 誘因

近20年，隨著腔鏡及使用機器人進行手術技術的發展及普及，婦科手術和普外科手術中出現的輸尿管損傷逐漸增多。有文獻報道，輸尿管的損傷，婦科手術占絕大多數，為64%-82%，而普外和泌尿外科分別占5%-26%和11%-30%[7,9,10]。就婦科手術而言，輸尿管損傷在婦科手術中發生率為0.3%-2.5%[11-16]，其中包括切除子宮切除術和盆腔手術。輸尿管損傷在普外科手術中，主要發生在結直腸手術，據研究，大約5%-15%的結直腸盆腔操作會出現輸尿管損傷[17]，根據腔鏡與開放手術下輸尿管損傷對比研究，由于在腔鏡下輸尿管更難辨別，腔鏡下結腸切除術開展的初期，輸尿管損傷率有所增加[18,19]，但是隨著醫生經驗的增加，腔鏡下出現輸尿管損傷并不會高于開放手術。而輸尿管損傷在泌尿外科中主要發生在輸尿管鏡操作中[20]，在進行輸尿管鏡檢查時，輸尿管穿孔發生的可能性大約為0.6%-1.0%，而大約0.3%-4.1%的患者出現輸尿管黏膜的擦傷[21]。

2 診斷和治療

輸尿管損傷的早期診斷尤為關鍵，延遲診斷及處理則會引起許多并發癥，影響患者的預后，甚至降低患者的生存率。若處理不及時，患者可能出現疼痛增加、全身感染、腹腔膿腫、尿性囊腫、輸尿管狹窄、輸尿管尿瘺以及同側腎積水、腎功能喪失。輸尿管損傷及狹窄的治療往往是由其發現的位置、時間等來決定的。理想的情況下，這些疾病在發病時就進行治療和修復，否則治療主要是恢復排尿，以防止繼發性腹膜后纖維化、敗血癥和腎功能衰竭等并發癥。由于輸尿管損傷的隱蔽性，大約只有1/3的輸尿管損傷可在術中發現，腹腔鏡下更容易遺漏輸尿管損傷的發現，大約只有12.5%的損傷在術中發現。開放手術及腔道泌尿外科操作中術中輸尿管損傷的發現率明顯高于腹腔鏡下操作，分別達到了43.5%和62.5%[20]大多數受傷者（＞65%）于術后被確診[5,22]。

雖然對于各種輸尿管損傷都有相應的處理，但是術前采取一些措施可以避免輸尿管損傷的出現。如果術前評估有風險出現輸尿管損傷，最常用的方法就是術前膀胱鏡下置入雙J管，以便于術中辨認輸尿管。另外一點就是使術者充分熟悉輸尿管的解剖位置，進一步強化對輸尿管損傷的預防意識，2016年Song等[23]報道了一種 新的內鏡系統技術，可提供輸尿管的實時圖像，來判斷輸尿管的位置并估算輸尿管壁的厚度，以此來減少醫源性損傷的發生。

輸尿管損傷根據損傷的部位，類型及損傷程度不同需采取不同的修復方法：①單純的輸尿管鉗夾傷、結扎扭曲，如無缺血壞死，則可單純松解，留置雙J管引流減壓。若出現離斷損傷，或是缺血壞死需修剪離斷時，基于輸尿管離斷水平，可行輸尿管膀胱吻合，留置雙J管引流減壓。②大多數狹窄位于輸尿管的下1/3處，在腎盂邊緣以下，可以用輸尿管膀胱造口術修復。非回流技術是預防和臨床共識，因為它盡量減少膀胱尿道反流，感染風險和繼發性腎衰[5,24]而在提出的許多技術中，Lich-Gregoir和Politano-Leadbetter所描述的技術更受歡迎?；亓鞅Ｗo是通過膀胱外或經膀胱造瘺口進入黏膜下層（通常是輸尿管直徑的三到四倍）來實現的[25-28]。③如果必須覆蓋更長的長度，例如輸尿管中段缺損，或者輸尿管遠端的血供有問題Boari管化膀胱皮瓣單獨或聯合應用可使用psoas掛接裝置（覆蓋12-15cm）。這里是將膀胱向前切開，然后用頭骨翻轉的皮瓣腎小管及輸尿管進行不回流移植。為了避免皮瓣缺血，從長到寬不應超過3:2的比例。在隨訪的4-5年之中，兩種技術都顯示有希望的長期結果達到了97%的成功率[29]。④若輸尿管損傷出現在中1/3段時，單純離斷無明顯缺失時也可行輸尿管端端吻合，出現長段損失端端吻合張力過大時容易引起吻合口愈合不良出現尿瘺或是輸尿管狹窄，此時，通過膀胱腰大肌懸吊及膀胱肌瓣輸尿管成形的幫助下，以行輸尿管膀胱吻合術。膀胱肌瓣輸尿管成形術是一種解決長段輸尿管損失非常有效的方法，甚至可吻合至腎盂[22]。根據一系列臨床觀察，以膀胱肌瓣輸尿管成形術治療輸尿管中下段長段損失的效果較為滿意，無尿瘺和再次狹窄，而且這種術式也降低了手術的難度及對手術時機的限制，不需要在瘢痕組織中分離輸尿管，這樣不僅減少了對輸尿管以及吻合口血運和張力的破壞，并且減少了吻合口狹窄及尿瘺等并發癥，避免施行復雜的回腸代輸尿管或自體腎移植術[30]。⑤輸尿管損傷大部分都出現在遠端1/3段，若輸尿管損失短可行輸尿管膀胱再植，如果損失段較長不能進行無張力縫合，可行膀胱角懸吊，減低壓力，留置雙J管及導尿管。

在目前的情況下，開放手術仍然是治療復雜性輸尿管損傷的主要方法。然而，腹腔鏡和機器人輔助的治療方法是不斷地在改進和擴展到了不同的適應證中[31]。雖然微創技術在神經反饋方面受到限制，顯示出更長的手術時間，但它們已經被證明能減少出血量，縮短停留時間[32]。特別是隨著機器人平臺的廣泛采用，傳統治療逐漸被取代。

歷史上第一次腹腔鏡下輸尿管造口術是在1992年[33]。自那時起，輸尿管造口術一直是腹腔鏡手術和機器人手術最常見的方法，且有報告顯示可以達到一樣的成功率，高于90%[31,34]。

3 結論

輸尿管的損傷和狹窄多由醫源性的因素引起，且大多累及輸尿管遠端三分之一。治療取決于影響范圍，病因和時機的診斷，在造成傷害的同時進行創傷的修復是最理想的時間。治療中最重要的是恢復患者的排尿，大多數輕微的損傷可以用內視鏡置入支架進行治療。

如果必要的話，輸尿管造口術可以和補骨術聯合應用于遠端狹窄處。輸尿管輸尿管吻合術或Boari皮瓣可用于中、近端狹窄的治療。只有很少的腎輸尿管吻合術、自體腎移植或回腸代用品尚未完善。雖然輸尿管重建仍然是一個開放的領域與平臺，手術腹腔鏡和機器人輔助手段越來越多地采用取得令人鼓舞的結果。