老年骨質疏松性椎體壓縮骨折治療方法概述

饒廣中，周英杰，禚漢杰，柴旭斌，張博文，郝宇鵬

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 洛陽 471002；3.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

1 研究背景

OVCF 是指當人體骨質疏松時，導致骨的結構、密度發生改變，由輕微外力作用甚至自身行為，例如打噴嚏、咳嗽等日常行為導致的椎體壓縮骨折，是臨床常見的骨質疏松性骨折類型，多發于老年人等骨質疏松人群，女性發病率高于男性[1]。有報導[2]指出，OVCF在高齡人群的發生率可達70%。而我國老年人社會人口比重逐漸加重，預計至2050年，我國老年人OVCF數量預計近五千萬，而在骨質疏松性骨折方面的花費將高達兩百余億美元[3]。著對于家庭層面、社會層面、無疑是一個沉重的支出項目，應引起醫務人員及人民群眾的高度重視。

2 國內外研究現狀

OVCF的治療可以大致分為有創治療和無創治療。PVP和PKP在臨床上廣泛用于治療OVCF，其治療優勢為微創、止痛效果迅速且明顯。但臨床與實驗研究普遍認為以上兩種術式對骨水泥彌散較差，PVP對于傷椎高度的恢復有限，這就導致了Cobb角的恢復較差。同時PVP也較容易發生骨水泥滲漏[4]; PKP雖彌補了PVP的不足，但其價格高昂，費用約為經皮椎體成形術的10～20倍[5]，限制了其在國內的廣泛開展。而且球囊一旦破裂，很可能引起惡性后果，甚至導致患者癱瘓。且PKP對重度OVCF，有的學者指出當椎體壓縮超過65%～70%時不易完成[6-7]。

PVP與PKP輸送骨水泥的針頭是直行剛性的，無法做角度的改變，因此不能將骨水泥填充分填充到對側[8]。雙側椎弓根入路PVP術式因為額外的建立一次通道，將導致手術時間延長、輻射次數增多等等缺點，而PCVP只需穿刺一側，就能使骨水泥在對側也能夠得到充分的填充[9-10]。但此方法也不能恢復椎體高度。

3 以上治療方法均不完美。

保守療法主要包括：臥床休息、內科治療、支具治療、功能鍛煉、手法復位等。保守治療的核心為臥床制動，一般保守治療可使約50%的患者疼痛緩解，但治療周期長，患者將面臨持續的痛苦。藥物治療針對兩個方面進行治療，其一為對疼痛的緩解；其二為抗骨質疏松治療。對疼痛的緩解主要使用非甾體抗炎藥物，但這類藥物的長期使用也會帶來相應的不良反應。抗骨質疏松類藥物則主要分為促進骨生長、抑制骨分解及骨礦化類三種。同時保守治療應該配合支具，支具能夠對壓縮的椎體起到支撐作用，防止二次壓縮，但有相關研究表明，有些老年人對支具長時間佩戴不耐受，并且長時間佩戴也能引起肌肉萎縮等不良反應。長時間臥床可進一步導致骨量的丟失，同時增加了一系列并發癥的風險如：褥瘡、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等，這些并發癥將嚴重影響患者的生活質量，且致殘、致死率也將增高[11]。

3.1 祖國傳統醫學對骨質疏松推體壓縮性骨折的認識

中醫學對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折的病名沒有明確的記載，因此通常將OVCF劃分在“腰痛”“腰腿痛”等疾患范疇。《素問·刺腰痛》曰：“衡絡之脈…令人腰痛…，惡血歸之。”這是傳統醫學對OVCF最早的記載[12]。OVCF的發病與中醫學的“骨萎”有關。而“骨痿”的發病與五臟皆有關系，其中以脾、腎、肝的關系最為密切。《素問·太陰陽明論》：“今脾不能為胃…，故不用焉”。充分闡釋了“脾胃虛弱”是其發病的病機之一。OVCF的主要病機為腎精不足。《醫學精義》與《素問·五臟生成篇》皆從腎的精氣不足解釋了腰痛的原理。《丹溪也法·腰痛》記載：“腰痛主濕熱、腎虛、…痰積。” 我國隋代醫家巢元方在《諸病源候論》記載：“凡腰痛有五，…二曰風痹，…是以痛。”提出造成腰痛的主要原因之一是跌撲損傷。由于遭受外來暴力、外傷或勞累過度，動傷經絡、血脈，脈道破損，血溢脈外，氣血凝滯導致氣血不能通達，不通則痛；經脈受損，氣血不足，不榮則痛，筋脈失濡，則致筋脈不能束骨，最終造成脊柱后凸畸形。由此可見，中醫學認為OVCF是在外傷的基礎上，與風、寒、濕、虛、瘀等多病因，肝、脾、腎等多臟腑，共同導致的疾病[13]。

3.2 傳統醫學對復位的認識

早在古代，古人們就有應對脊柱骨折的方法，例如元代危亦林[14]第一次提出了懸吊法利用體重對骨折部位進行牽拉從而使脊柱骨折復位的方法。本次研究的手法與元代李仲南[15]的方法類似。先讓助手于肩部、足踝部進行牽拉，然后再施以手法按壓，從而使骨折復位，在《永類鈐方》有詳細記載。其中還提到過多種使治療OVCF的方法，如“墊高法”，這些方法經過了歷史的檢驗，曾使很多人擺脫病痛的折磨。現代研究用此方法對OVCF患者進行治療，其結果經過統計學分析后，證實了手法復位治療OVCF的可行性[16]。還有學者對“墊高法”進行研究，其結果提示：當靠枕位于傷椎正中央時，其力線分布最均勻，對于骨折復位程度最大[17]。這說明枕墊的高度及擺放的位置與臨床療效有很大關聯。還有很多學者[18-19]認為OVCF患者傷后應制動，絕對仰臥于材質較硬的床上，讓傷者逐漸適應背部的疼痛后，再從低至高的逐級放置墊枕，一般從5cm開始，一周內升高至20cm即可，要點是等患者適應墊枕高度后再進行更換更高高度的墊枕。還有學者[20]根據“墊高法”發明了可調控墊治療OVCF。

3.3 現代醫學對骨質疏松椎體壓縮性骨折的認識

由于身體退化，激素水平等因素的影響，老年人為骨質疏松好發人群[21]。椎體內的骨小梁相當于承重柱，當椎體承受外力時，其所受負荷以骨小梁為軸向周圍均勻分散，經椎體上下終板傳至椎間盤，從而在椎體內部形成較強應力[22]。而骨密度與性別、年齡、基因甚至免疫因素有關[23]。用進廢退，長期臥床也是能導致骨密度降低[24]。當體內激素水平改變時（如絕經期婦女），會導致骨的形成相對于吸收的不足，使得體內礦物質減少而引發骨質疏松。以上原因均能導致“承重柱”的形態、質量發生改變，形態決定功能，從而導致椎體抗壓能力的下降。當有外力侵襲椎體時，“承重柱”強度下降，在微觀上發生骨小梁的骨折，積少成多，最終會在宏觀上發生椎體的骨折。臨床上能夠見到很多老年人的多發椎體骨折，均是在不知情的情況下發生的。日常生活如打噴嚏等動作均可導致OVCF的發生。

國外學者按照椎體壓縮嚴重程度將其分為輕、中、重度三種類型[25]。國內學者則根據椎體形態的改變分為三種類型：垂直型壓縮骨折。雙凹型壓縮骨折。楔形壓縮骨折[26-27]。

4 手法復位結合PCVP治療OVCF的原理

骨質疏松椎體壓縮性骨折沒有經受大的暴力，這就使得椎體的韌帶結構保持完整沒有遭到破壞。中醫學中的手法復位可以很大程度地恢復傷椎丟失的高度、矯正后凸畸形，主要原理為通過手法復位，可以減小傷椎，尤其是傷椎前緣的應力，并在傷椎前、中柱、上下終板的之間產生張力。這就使得因椎體壓縮形變而松弛的前縱韌帶會在手法施加的外力作用下緊張度增加、產生牽引力，從而恢復傷椎的高度，拉開壓縮的椎體，從而達到糾正后凸畸形、恢復脊柱序列的目的。OVCF可行保守治療，其優勢在于療效明確，價格低廉，同時避免機體的二次傷害，但是患病者多為老年人，此類人群大多基礎疾病較多，長期臥床又可導致墜積性肺炎、肌肉萎縮、骨量進一步丟失、骨折畸形愈合、下肢深靜脈血栓等并發癥。因此，對于新發生的老年骨質疏松性胸腰椎骨折，如果在術中甚至術前通過手法復位對脊柱后凸進行初步的矯正，部分恢復傷椎的高度及減小傷椎應力，在此基礎上，再結合手術，則將能在傳統手法的優勢上迅速減輕患者痛苦，降低保守治療帶來并發癥的發生率。

劉英杰等[28]的臨床研究表明，在手法復位的基礎上，病變椎體來自相鄰椎體的壓迫能夠減輕，其原理與PKP類似，當高度恢復后會擴大椎體內空間，從而減小注入骨水泥時的阻力。大量臨床研究均對手法復位恢復椎體高度的作用給予了肯定[29-32]。我們認為只要MRI顯示為新鮮骨折或陳舊骨折未愈合，則表示骨折椎體內的骨小梁存在微動。這種微動的存在既是導致傷椎疼痛的原因[33]，也是手法復位能夠恢復椎體高度的基礎。

5 總結

總之，骨質疏松癥是一種全身性疾病，目前的治療方法，保守治療，開放性手術，PVP、PKP、PCVP都有各自的缺點，并不能同時解決椎體高度的恢復及骨水泥均勻彌散的問題。OVCF的治療和有效預防是臨床上一項非常具有挑戰性的難題，理論上，手法復位結合PCVP能夠在骨水泥散布良好的情況下恢復椎體高度。