睫狀體的生物測量參數在青光眼中的改變

樊莉，王秀青

（重慶醫科大學附屬第二醫院眼科，重慶 400010）

0 引言

睫狀體作為葡萄膜的中間部分，前方連接虹膜根部，后部以鋸齒緣為界與脈絡膜相移行，主要由睫狀肌和富含血管的結締組織組成[1]?；诔暽镲@微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）及眼前節光學相干斷層掃描（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）技術的發展，可以實現睫狀體實時無創的成像。睫狀體作為房角的重要結構，與房水的生成及流出通道的調節密切相關[2]，在原發性房角關閉中睫狀突前旋和睫狀體變薄并與房角關閉的形成密切相關，揭示了睫狀體在原發性房角關閉疾病中的重要作用[3]。在其他類型青光眼中，同樣觀察到睫狀體參數的改變，Croft等人假設，在調節過程中，通過睫狀肌收縮，可以帶動整個脈絡膜和視網膜向前拉動，牽拉產生的張力最終施加在視神經乳頭上，可能導致青光眼性視神經病變[4]，提示睫狀體可以通過多種機制參與青光眼的發生。進一步了解睫狀體參數在不同類型青光眼中的改變，有助于我們更好的了解青光眼的發病機制。本文針對睫狀體生物測量參數在不同類型青光眼中的改變進行總結和分析。

1 睫狀體的解剖特點

睫狀體作為色素膜在眼前段的環形增厚部分，在矢狀位切面上呈三角形，根據睫狀體的解剖特點，將其分為睫狀體冠部和睫狀體平坦部，睫狀突位于睫狀冠內側面，呈縱形放射狀突起，主要由結締組織構成，其上為無色素睫狀上皮覆蓋，負責房水分泌，并為眼前段無血管組織提供代謝所需成分。睫狀肌作為睫狀體的主要組成部分，根據睫狀肌纖維走行方向不同，分為三種類型[5]：（1）縱行纖維；（2）放射網狀纖維；（3）環形纖維。其中縱行纖維位于最外側，緊貼鞏膜內側壁，前后具有彈性肌腱連接，向前附著于鞏膜突和小梁網，向后附著于脈絡膜和Bruch’s膜，是睫狀體平坦部的主要成分，通過收縮縱形纖維可引起鞏膜突向后牽拉從而使小梁網增寬，促進房水流出[2]。放射網狀纖維和環形纖維主要位于前內側的睫狀體冠部，肌肉收縮可使晶狀體懸韌帶松弛，實現調節功能。睫狀肌是一種平滑肌，但它具有和橫紋肌類似的快縮結構和粗糙的內質網[6]，主要通過副交感神經支配來實現人眼睫狀體動態、精確、快速的調節[7]。

2 睫狀體參數的測量

UBM是由加拿大眼科醫師Pavlin[8]發明并應用與臨床的一種無創的高頻超聲診斷方法，并在長期的臨床應用中不斷改進，與常規眼科超聲方法使用10MHz頻率不同，UBM使用的超聲頻率可達50～100MHz，具有更高的分辨率，可以提供更好的成像和細節，目前臨床常用50MHz的探頭，穿透深度可達4～5mm[9]。可以對睫狀體各方位進行成像，實現睫狀體的位置和形態的定性和定量分析，準確性和可重復性均較高[10]。近期有研究[11,12]采用波長1050nm掃頻源OCT（swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)對鼻側和顳側睫狀體進行了定量觀察，圖像顯示清晰，具有良好的可重復性，但由于睫狀體色素上皮的遮擋，對于上方及下方睫狀體后部的觀察并不滿意，具有其局限性。

3 睫狀體生物測量參數的定義

為了統一測量標準，根據睫狀體解剖特點及毗鄰關系，研究者們先后對睫狀體相關參數進行定義，小梁-睫狀突距離（trabecular-ciliary process distance，TCPD）和鞏膜-睫狀突夾角（scleral-ciliary process angle，SCPA）最早由 Pavlin[8]于1992年定義，其中TCPD定義為：距鞏膜突前方500 處小梁網，作以虹膜后表面為參考的垂線至睫狀突前表面的距離。而虹膜后表面與睫狀突之間的距離則被定義為虹膜-睫突的距離狀（iris-ciliary processes distance，ICPD）。SCPA定義為：鞏膜外表面切線與睫狀突長軸的夾角。由于睫狀體長軸無明確的解剖標志參照，測量誤差較大，故SCPA的重復性較差[13]。1999年楊暉[13]等人定義了小梁-睫狀突夾角（trabecular-ciliary process angle，TCA）：以鞏膜突為頂點，連接鞏膜突和角膜后表面與睫狀體前表面切線即得。TCA被認與為睫狀體前旋轉的程度成反比，因其測量方便，干擾因素少，具有較高應用價值。隨后Gohdo等[14]和Giorgio等[15]分別對睫狀體厚度進行了測量，并給出了不同的定義，為了避免歧義，研究者普遍才用CBT1、CBT2、CBT3分別表示在鞏膜突后方1mm、2mm、3mm處睫狀體厚度（ciliary body thickness，CBT），因睫狀突形態變化較大，睫狀體厚度測量可能受到睫狀突的干擾，故部分研究者采用睫狀肌的厚度參數，在鞏膜突后方1mm、2mm、3mm處睫狀肌厚度（ciliary muscle thickness，CMT）分別記為 CMT1、CMT2、CMT3。2014年，Wang等[16]在惡性青光眼的研究中首次引入：（1）最大睫狀體厚度 (maximum ciliary body thickness，CBTmax) ：即睫狀體最內側點到鞏膜內壁或其延長線的垂直距離；（2）鞏膜突位點的睫狀體厚度（ciliary body thickness at the scleral spur，CBT0）：鞏膜突位點對應睫狀體的厚度；（3）睫狀體前移距離（anterior placement of the ciliary body，APCB）：從睫狀體的最前端到過鞏膜突的鞏膜內壁通垂線的距離，均證明有良好的可重復性[16]。最近Wang等[3]在對急性原發性房角關閉的研究中新增定義了：（1）虹膜-睫狀突角（Iris-Ciliary Process Angle，ICPA）：虹膜后表面根部和睫狀突前表面之間的夾角。反映睫狀突和虹膜根部之間的位置關系。（2）角膜緣-睫狀體角 (Limbus-Ciliary Body Angle，LCBA)[3]：該角度的兩邊分別是從睫狀突中心點到睫狀體基底中心點的連線的延長線和角膜緣角膜中心點與沿睫狀體長軸方向的延長線上角膜外側三分之一中心點之間連線的夾角?？梢苑从辰逘铙w和角膜緣的位置關系及睫狀體在眼球內的相對位置。睫狀體因其解剖位置特殊，并且在不同的發病機制中側重觀察的指標不盡相同，在臨床研究中，了解不同參數的定義及意義至關重要。

4 睫狀體的自身特點

Okamoto等[17,18]利用UBM對85例正常人上方、下方、鼻側及顳側4個象限睫狀體參數測量發現，平均睫狀體厚度CBL為5.43mm，平均睫狀體長度CBT1為1.25mm，各象限中上方的睫狀體更大，認為這種差異可能與胚胎時期眼球發育有關。Fernández-Vigo等[11]應用掃頻光學相干斷層掃描(SS-OCT)技術測量了495例正常人睫狀肌(CM)參數得到，平均睫狀肌長度約為（CML）4.57mm，距鞏膜突1、2、3mm 處睫狀肌厚度（CMT1、CMT2、CMT3）分別為 558、366和210μm。當前研究證實，睫狀體厚度主要與年齡、眼軸長度和屈光狀態有關。隨著年齡和等效球鏡度數增大，睫狀體厚度逐漸，并且隨著年齡增長，表現出睫狀突位置前移[11,19-21]。眼軸越長則對應睫狀體增厚[17,18]，并且在高度近視眼中觀察發現，睫狀肌厚度隨著年齡的增長而顯著增加。這可能是由于老年未調節眼睛的睫狀體結構變化與年輕時調節狀態相似，即隨著年齡的增長，睫狀體向前和向內移位[18]。

5 不同類型青光眼睫狀體參數的改變

5.1 睫狀體參數在原發性房角關閉疾病中的改變

最早Marchini 等[22]通過UBM檢查發現原發性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）患眼的 TCPD和 SCPA 值均顯著小于正常對照眼，提示PACG患眼的睫狀突前位明顯，故認為睫狀體前移可能與房角關閉有關。Wang等[3]運用UBM測量急性原發性房角關閉(APAC)眼與對側眼眼前節結構相關參數發現，病例組各象限的虹膜-睫狀突角（ICPA）和角膜緣-睫狀體角（LCBA）均明顯小于對照組，且兩組間睫狀體LCBA存在顯著差異(P＜0.001)。表明APAC眼睫狀突位置更靠前，可能導致周邊虹膜上更大的前推和前房角更高的急性閉合趨勢。除了 APAC外，APAC對側眼與正常人相比也存在明顯的睫狀突前旋，TCA平均值分別為：（48.10±13.26）°、（50.60±9.08）°、（87.11±20.71）°[20]。Li等[23]通過對比APACG患者對側眼和CPACG患者對側眼的睫狀體形態位置發現APACG的對側眼TCPD更小，睫狀體位置前旋顯著。上述研究結果表明睫狀突前旋可能與急性房角關閉有關。同時在APAC眼中觀察到睫狀體前移距離（APCB）與脈絡膜厚度呈正相關，脈絡膜擴張可能推動睫狀體前移，睫狀體前移的始動因素可能來自脈絡膜擴張[24]。

高褶虹膜型（plateau iris configuration，PIC）原發性房角關閉作為一類在UBM上表現為睫狀溝消失，虹膜從根部開始緊貼小梁網，隨后虹膜出現一個遠離房角的轉折，同時伴有平坦的中央虹膜和相對較深的中央前房的特征性原發性房角關閉[25]。Junki等[25]通過UBM特征對不同類型APAC眼分型得到，與其他類型青光眼相比發現，高褶虹膜型APAC眼具有明顯更小的小梁-睫狀突夾度（TCA），睫狀突前位突出，說明睫狀突的前位與高褶虹膜的形成密切相關。在一項長期的臨床隨訪觀察發現[26]，與基線相比，高褶虹膜型原發性房角關閉眼的房角開放距離（AOD）在LPI術后的中期和最后隨訪中均無顯著變化，且隨著時間推移，PIC組的前房深度減少的速度更快，說明前旋的睫狀突可能加重淺前房，支持上述結果。并且推測可能的機制為：睫狀體的前旋會導致周邊虹膜抬高并與小梁網附著，阻塞房水流出通道?？梢越忉屜喈斠徊糠只颊咴谶M行LPI治療后出現持續的房角關閉，甚至眼壓升高現象[27]。

近來多項研究發現睫狀體厚度也可能與APAC有關，先前Ku等[28]，利用UBM對60 例可疑房角關閉（PACS）患者、114例PACG患者、41例 APAC患者及33例正常人進行定性分析，發現睫狀體厚度增加可能與急性房角關閉有關。然而同樣采用UBM檢查，Wang等[20]得出了不同結論，與正常人對比發現，PACG急性發作眼和對側眼的睫狀體CBT0都比正常組薄，而CBT1無顯著差異，認為造成不同結論的原因可能是由于兩者用于評估睫狀體厚度的方法不同造成的，此外該研究還發現淺前房和晶體位置前移與睫狀體變薄和前旋有關，認為睫狀體變薄可能與PACG患者高眼壓狀體睫狀體灌注不足有關。Li等[24]取得了與其結果相似，通過運用 ASOCT和UBM發現與對側眼相比，APAC眼睫狀體厚度變薄，并且伴隨著睫狀突前移，認為薄的睫狀體可能會通過睫狀突前旋和懸韌帶松弛導致晶狀體虹膜隔前移，引起前房變變淺。

先前的研究[19]觀察發現，隨著年齡的增長，睫狀肌的縱形纖維逐漸萎縮，而環形纖維逐漸增厚，與上述Wang等[20]在APAC眼中睫狀體改變類似，當睫狀肌收縮時會導致睫狀突前移，懸韌帶松弛，使晶狀體變凸，前房變淺。所以認為老年人APAC可能與睫狀肌萎縮導致的睫狀體形態改變有關。然而Mao等[5]通過對55只離體人眼組織組織的解剖觀察發現，合并青光眼時，環形纖維和放射網狀纖維的橫截面積更小，而縱形纖維的大小與青光眼無關，尚不清楚這種差異是來自不同測量方式，還是由青光眼本身造成的變化。總之，在青光眼中，均觀察到了睫狀肌的萎縮。

然而，睫狀體變薄和睫狀突的前旋雖然可以解釋部分PAC眼房角的粘連，且伴有睫狀體變薄和睫狀突前旋的PAC眼具有更顯著的房角關閉的趨勢，但是并不能完全解釋房角驟然關閉，青光眼急性發作的原因，可能存在其他觸發APAC的因素，需進一步研究。

5.2 睫狀體參數在惡性青光眼中的改變

惡性青光眼(Malignant glaucoma)也稱為睫狀環阻滯型青光眼，通常發生在內眼手術后，表現為明顯的淺前房和周邊房角關閉，并伴隨難治性的眼壓升高[29]。之前的研究發現惡性青光眼存在睫狀突前旋和睫狀體增厚，由于睫狀體水腫，緊貼虹膜后表面，且睫狀突與晶體間隙消失，從而房水無法流入前房，后房壓力不斷增大，推擠晶體虹膜隔前移，加重淺前房[30]。最近Wang等[16]對惡性青光眼組、惡性青光眼對側眼及與惡性青光眼匹配的原發性房角關閉或原發性閉角型青光眼組共3組的睫狀體參數比較得到，平均APCB分別為（0.860±0.176）、（0.608±0.219）和（0.427±0.139）mm。 發現在惡性青光眼及其對側眼均存在中睫狀體位置前移，認為類似的解剖結構可能為惡性青光眼的誘發因素，并且認為APCB可能是比TCA更敏感的惡性青光眼發病風險指標。Guo等[31]通過比較小眼球合并繼發性慢性閉角型青光眼(NSCACG)和慢性原發性閉角型青光眼(CPACG)的前段參數和惡性青光眼的發病風險，證明與CPACG眼相比，NSCACG眼發生惡性青光眼的風險更高，且具有特征為前房較窄，晶狀體向位明顯，睫狀體前旋更顯著。上述研究均強調了睫狀體前位在惡性青光眼中的重要作用。

然而睫狀體厚度似乎更具有可變性，與之前發現的睫狀體增厚不同，同樣在Wang等[16]的研究中，他們發現惡性青光眼睫狀體厚度更薄，與對側眼及對照組相比平均CBTmax測量值分別為（545±88）、（855±170）和（960±127）mm，并且晶體虹膜膈的前移與睫狀體變薄和前旋的相關。兩組研究得到不同的研究結構，可能與他門采用的測量方式不同有關，前者測量冠狀面睫狀體厚度，后者測量的則是矢狀面睫狀體厚度，而矢狀面睫狀體厚度受睫狀突形態影響較大，尤其是當睫狀突本身存在前位時，可能無法反映真實的睫狀體厚度。

5.3 睫狀體參數在原發性開角型青光眼中的改變

最近Kudsieh等[12]首次利用掃頻源光學相干斷層掃描儀(SS-OCT)測量了89例原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）患者和92例正常對照組睫狀肌參數（包括睫狀體厚度、睫狀體長度及睫狀體面積），對比發現兩組睫狀體參數未見顯著差異，POAG組且睫狀肌參數與視野平均缺損(MD)、平均RNFL厚度和眼壓(IOP)之間均未見明顯相關關系，提示睫狀及參數并不是POAG眼睛隨訪的敏感指標。Marchini等[15]通過觀察26名POAG患者發現，局部使用拉坦前列素1周后CBT2顯著增加，與先前假設拉坦前列素作用在睫狀肌，通過睫狀肌間隙增寬促進葡萄膜鞏膜途房水流出的降眼壓機制相符。選擇性激光小梁成形術作為POAG的常規治療方式，Aykan等[32]對比了31例POAG患者行SLT治療前后睫狀體的變化發現，SLT術后3天CBT達到最高，并在一個月內恢復到基線厚度，認為睫狀體厚度增加可能是由炎癥反應、血管擴張或睫狀肌收縮引起的。假設睫狀肌調節或收縮時，縱形纖維后部附著于脈絡膜和Bruch’s膜的彈性肌腱被拉伸，肌肉縮短，而前部附著于小梁網及鞏膜突保持不變，使得睫狀肌向前向內移動，插入小梁網及鞏膜途的彈性纖維網松弛，從而擴張小梁網，促進房水引流[33]，老齡化是POAG發展的主要風險因素之一，而老年人睫狀肌調節功能下降可能與POAG發病有關?；诮逘罴≌{節的特點，Croft等[4]認為，在調節過程中，睫狀肌收縮時，通過與脈絡膜之間的附著，從而帶動整個脈絡膜和視網膜鋸齒緣處向前拉動，張力最終施加在視神經乳頭上，導致青光眼性視神經病變。上述研究表明睫狀體在POAG中可能存在多種機制，睫狀肌調節與POAG的發生可能關系密切，需要大量的研究進一步證實。

5.4 睫狀體參數在先天性青光眼中的改變

先天性青光眼（congenital glaucoma）與眼球的先天發育異常有關，常常表現為角膜直徑和眼軸長度的增大。Todorova等[34]首次報道了在先天性青光眼中觀察到睫狀體與鞏膜的分裂，認為在先天性青光眼眼壓升高時，眼球的擴張會使睫狀體位置后移，由于鄰近的脈絡膜復合體和鞏膜組織彈性有限且不同，最終導致了睫狀體的分離。Al Nosair等[35]較通過對比原發性先天性青光眼患眼和正常對照組兒童的睫狀體位置發現，PCG眼睫狀體位置更靠后，且睫狀體后位與眼軸的增長呈正相關。原發性先天性青光眼睫狀體位置的后移可能與眼球壁在高眼壓狀態下的擴張和眼球的先天發育異常有關，在進行內眼手術時需注意睫狀體位置特點，避免造成醫源性損傷。

6 總結

綜上所述，睫狀體生物測量參數眾多，在不同類型青光眼中睫狀體參數的改變具有其特征性，根據研究目的不同可以進行有針對性的選擇。睫狀體的結構特點可能與青光眼的發病機制有關，其中睫狀突前旋及睫狀體變薄可能是與原發性房角關閉的危險因素。在惡性青光眼中睫狀位置前移更顯著，睫狀突前位可能誘發惡性青光眼。而原發性開角型青光眼睫狀體的改變可能更多與睫狀體的調節機制有關。先天性青光眼睫狀體位置更靠后，提示了睫狀體發育的異常并與眼球壁擴張有關。然而上述研究結論大部分來自于臨床觀察，其中也存在一些矛盾的地方，對于睫狀體改變的機制仍需進一步研究