急性白血病患者化療后口腔黏膜炎的預防及研究進展

袁淑蓮，陳其仙，任天廣*，趙松葉，賈闖，楊曉慶，熊麗華

（1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院 護理部，云南 大理 671000）

0 引言

急性白血病(Acute Leukemia, AL)是造血干細胞的克隆性惡性增生性疾病, 其主要的臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和白血病細胞浸潤，預后較差，現(xiàn)在化療為其主要治療手段[1]。口腔黏膜炎(Oral mucositis，OM)是AL患者化療過程中發(fā)生的一種疼痛性和炎癥性潰瘍性病變，可導致嚴重的全身異常，如營養(yǎng)不良、機會性感染和化療過程的延遲[2]。因此，采取有效預防和控制口腔炎的護理措施尤為重要，現(xiàn)就其危險因素、預防和護理干預幾個方面進行綜述。

1 AL化療后口腔炎的危險因素

1.1 與化療相關的因素

化療藥物發(fā)揮藥效殺傷腫瘤細胞的同時會損傷口腔黏膜, 進而誘發(fā)OM；長期大量使用抗生素加劇機體免疫力失衡,提升感染風險而出現(xiàn)口腔炎[3]。

1.2 口腔急慢性疾病

口腔特殊解剖結構和生理功能成為細菌生長、繁殖和侵入機體的門戶而引起OM；口腔急慢性疾病的存在使口腔處于感染的微環(huán)境，成為化療患者的感染病灶[4]。

1.3 精神因素

癌癥相關疲勞(Cancer-related Fatigue, CRF)是AL及其相關治療最常見的并發(fā)癥之一, 它影響患者的生理和心理方面[5]。AL預后較差, 痛苦的化療過程進一步加重患者的不良心理狀態(tài)，影響機體免疫和內分泌功能，進而誘發(fā)口腔炎的形成[3]。

1.4 其他因素

引起口腔炎發(fā)生因素還有化療患者自身的情況：年齡、營養(yǎng)狀況、患病情況（血源性腫瘤）及口腔黏膜的耐受力[7]。患者的一些參數(shù)包括自由基、修飾蛋白和促炎細胞因子的釋放，包括白細胞介素-1B、前列腺素和TNF由上皮、內皮和結締組織細胞釋放；這些介質通過增加血管通透性，增強口腔黏膜中的細胞毒性藥物，直接或間接地造成進一步的損傷[6]。

2 AL化療后口腔炎的主要預防措施

AL患者化療后進行有效的護理預防措施，主要包括健康宣教、正確漱口、營養(yǎng)支持及心理護理的干預措施，有效減輕患者口腔感染程度, 縮短了創(chuàng)面愈合時間[8]。

2.1 健康教育

化療導致的OM的發(fā)生率比較高, OM對患者的身心、治療及經(jīng)濟負擔產(chǎn)生一定的影響。護士應熟練掌握一些評估的方法, 對患者及家屬做好宣教工作，教會患者如何自我觀察,認真做好評估, 早發(fā)現(xiàn)、早干預以降低OM的發(fā)生率。保持口腔清潔、衛(wèi)生；檢查口腔黏膜，觀察早期是否有變化，如發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜異常應積極采取干預[9]。對于有口腔急慢性患者，在做化療之前牙醫(yī)進行評估、治療再給予化療，以便對口腔健康進行預防性干預[10]。

2.2 正確漱口

研究表明，用生理鹽水漱口可對口腔起到?jīng)_洗作用, 并保持清潔、濕潤[11]緩解不適；指導患者掌握正確的漱口方法，在晨起、用餐前后、睡前漱口，使得口腔內的漱口液與口腔充分接觸來預防OM的發(fā)生。

2.3 飲食指導

評估患者的身體情況與口腔黏膜的情況, 告知患者及家屬應用化療藥品前后, 皮膚黏膜的維護與各類護理等[12,13]。指導患者進食營養(yǎng)豐富易消化軟食, 少量多餐；有惡心、嘔吐癥狀者, 指導其掌握正確漱口方法, 若惡心、嘔吐過重則遵醫(yī)囑給予服用止嘔藥物；鼓勵患者多飲溫水以確保每日尿量＞3000mL, 注意觀察尿液的顏色、性質、量, 詳細記錄24h出入量, 以防出現(xiàn)腎功能衰竭[14]。

2.4 病房環(huán)境

AL醫(yī)院感染的影響因素很多, 因此要保持醫(yī)院病房環(huán)境清潔，并予以消毒。化療期間患者安置于無菌層流病房, 常規(guī)紫外消毒病房；嚴格無菌操作, 佩戴口罩, 手部嚴格消毒后再接觸患者；控制陪護和探訪人數(shù), 設置探訪時間, 每次探訪時間應 ＜30min[15]。

3 AL化療后口腔炎的護理干預措施

AL化療后口腔炎常可成為感染的病灶而引起全身感染,因此應實施積極有效的護理干預, 降低OM的發(fā)生率和嚴重程度, 提高OM的愈合率[16]。

3.1 口腔護理

保持良好的口腔衛(wèi)生水平是管理OM的基礎。建議患者每餐后徹底沖洗口腔，使食物顆粒不留在口腔中；患者的常規(guī)口腔護理包括摘除假牙，清除壞死組織，定期用生理鹽水進行口腔沖洗；抗生素漂洗，如氯己定也可以使用[6]。不同患者的口腔pH值選取不同的漱口液，以矯正口腔pH值, 有效抑制細菌生長，降低OM的發(fā)生率[17]。

3.2 用藥護理

每天口服谷氨酰胺，可預防口腔黏膜炎，縮短治療時間，降低患者的護理成本[18]。多抗生素-抗真菌混合物局部治療OM，能有效改善AL患者的整體周圍血狀況，改善口腔黏膜炎的狀況[19]。也有研究顯示，滅菌注射用水與亞葉酸鈣漱口液可有效預防OM的發(fā)生, 減輕痛苦[20]。抗氧化劑可能有助于預防黏膜損傷和改善生活質量[6]。六神丸配伍復合維生素B對AL化療后口腔炎的療效較好[21]。

3.3 心理護理

結合化療前、中、后積極開展心理護理, 改善心理應激反應, 提高治療信心, 讓其保持最佳心理狀態(tài)接受治, 提高患者治療療效與預后效果[22]。評估患者的心理狀況，特別是抑郁障礙，因為使用抗抑郁藥的治療不僅有助于解除抑郁，而且有助于減少疼痛軀體化[6]。

3.4 疼痛護理

每天用0.12%氯己定漱口和刷牙的口腔護理方案可顯著降低潰瘍性病變的發(fā)生率、口腔黏膜炎的嚴重程度和相關的疼痛強度[23]。短波紫外線治療能促進組織內致痛物質排除體外, 具有一定的止痛作用[24]。

3.5 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)狀況對化療患者預后的影響和感染發(fā)病率也很重要，營養(yǎng)不良患者更容易發(fā)生影響?zhàn)つぱ装l(fā)生的毒性，口腔黏膜炎還會影響能量需求、語言困難、唾液減少或增加、潰瘍，導致全身感染和化療延遲[25]。對AL患者進行營養(yǎng)篩查和評估,早期判斷患者存在的營養(yǎng)不良風險, 實施針對性的飲食干預措施，改善營養(yǎng)狀況, 以減少化療后OM的發(fā)生、改善預后[26]。

4 小結

AL化療后OM引起患者極度不適，影響進食引起營養(yǎng)不良而降低免疫力、機會性感染和化療過程的延遲而降低治療的有效性，臨床護理工作中要十分重視。采取積極有效的預防及護理干預措施能降低OM發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高其治療效果及生活質量，延長患者生存期。