STAT1基因突變致結核分枝桿菌感染合并噬血細胞綜合征患兒的護理

費 玲，章 毅，楊 挺，高雨琦

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003

信號傳導與轉錄活化因子1(signal transducers and activators of transcription，STAT1)在參與細胞生長、凋亡以及對抗分枝桿菌感染等免疫應答中發揮重要作用。STAT1基因的功能缺失和功能獲得均可致原發性免疫缺陷疾病(primary immunodeficiency disease，PID)的發生[1]。PID是由先天因素(多為遺傳因素)引起的免疫活性細胞、免疫器官和免疫活性分子等發生缺陷，致使免疫反應降低或缺如，導致機體抗感染免疫功能低下所致的一組臨床綜合征，發病率為l/10 000至2/10 000[2]。噬血細胞綜合征(hemo phagocytic syndrome，HPS)是一組因獲得性或遺傳性免疫功能異常導致的以過度炎性反應為基本特征的臨床綜合征，主要臨床表現為感染、發熱、脾大、神經系統癥狀、貧血和出血等[3]。嚴重抗體和細胞免疫缺陷患兒，禁用減毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、風疹和卡介苗等，以防發生疫苗誘導的感染[4]。目前國內PID患兒中結核病的發病率尚無確切報道， STAT1基因突變致結核分枝桿菌感染合并噬血細胞綜合征更為罕見。浙江大學醫學院附屬兒童醫院風濕免疫過敏科于2020年1月收治1例STAT1基因突變致結核分枝桿菌感染合并噬血細胞綜合征患兒，經積極治療和護理，患兒病情得到良好控制，好轉出院。現將護理報道如下。

1 病例簡介

患兒，男，5個月28 d，體質量7.0 kg，其母孕1產1，足月順產，患兒既往體健，否認家族遺傳史，出生后1個月接種卡介苗。2019年11月30日因“發熱6 d，大便性狀改變5 d”入院治療，住院期間反復高熱，血液檢查示白細胞計數3.45×109/L，血紅蛋白60 g/L，血小板計數80×109/L，超敏C反應蛋白51.52 mg/L，纖維蛋白原(Fib)0.81 g/L，鐵蛋白740.0 μg/L；腹部B超提示脾大(肋下2.6 cm)，包膜不完整伴多發低回聲結節，肝門部淋巴結腫大(其中一枚約1.0 cm×0.6 cm)，脾門淋巴結腫大(其中一枚約1.0 cm×0.6 cm) ；骨髓穿刺結果提示淋系明顯增生，診斷為“1.膿毒癥；2.噬血細胞綜合征；3.肝脾腫大:感染？腫瘤? 4.免疫缺陷病?5.低蛋白血癥”，遵醫囑予甲潑尼龍、丙種球蛋白靜脈滴注，靜脈輸注紅細胞和纖維蛋白原，利奈唑胺注射液抗感染及伏立康唑抗真菌治療，22 d后好轉出院。2020年1月19日因“發熱3 d”再次住院治療，本次住院期間2次血病原學DNA測序提示結核分枝桿菌；肺泡灌洗液宏基因檢測提示結核分枝桿菌；Trios全外顯子基因檢測V4，提示STAT1有兩個雜合突變，經家系分析，c.1550A>G(p.D517G)受檢人之父該位點無變異，受檢人之母該位點無變異,c.1127+4C>T(splicing)受檢人之父該位點無變異，受檢人之母該位點雜合變異。診斷為“1.膿毒癥；2.結核分枝桿菌感染；3.免疫缺陷病；4.噬血細胞綜合征；5肝大伴脾大”。入院后遵醫囑予哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺注射液、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，甲潑尼龍片口服抗感染；1月23日起予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯合口服抗結核治療，丙種球蛋白靜脈滴注，部分腸外營養治療。2月6日患兒體溫維持在36.3～37.4℃(耳溫)，2月17日患兒病情穩定，胃納好轉，體質量8.0 kg，予出院，囑出院繼續服用三聯抗結核藥物和利奈唑胺片口服。1個月后門診隨訪，患兒體溫正常，胃納好轉，體質量增長1.0 kg。

2 護理

2.1 早期篩查識別PID

卡介苗是一種牛型結核桿菌活疫苗，提前經人工減毒，故接種時對人體不具毒性，被廣泛用于預防兒童結核病，接種卡介苗預防結核病的機制主要是利用人工方法，使之前從未感染的人體發生一次感染，但這種感染一般無臨床發病的風險，只是一次輕微的感染，使人體產生特異性免疫力，可較大幅度降低結核病的發病率[5]。本例患兒出生后1個月注射卡介苗，注射后3個月開始出現反復發熱，并發嗜血細胞綜合征，2次血病原學DNA測序提示結核分枝桿菌，肺泡灌洗液宏基因檢測提示結核分枝桿菌，明確為結核分枝桿菌感染，經積極的強效抗感染及對癥治療后好轉。患者一旦因接種卡介苗出現較嚴重的并發癥，就高度提示有潛在的PID。目前國內的新生兒篩查主要應用于遺傳性疾病，尚未開展有關PID的新生兒篩查，所以護士在為嬰兒接種前，需常規詢問父母有無家族免疫缺陷病遺傳史，是否為近親結婚，孩子近期有無服用免疫抑制劑等，以便早期識別PID；同時盡早的基因檢測有助于疾病的診斷和治療。本例患兒于發病第42天行Trios全外顯子基因檢測V4，早期診斷和識別，對于該患兒的后期治療和評估疾病的轉歸起到重要作用。

2.2 保護性隔離

據文獻報道，反復感染的患兒中有10%存在免疫缺陷[6]，為避免PID患兒反復感染，給予保護性隔離尤為重要。本例患兒住院期間均與感染患兒分開安置，除患兒父母外，謝絕任何人探視，避免與上呼吸道感染的人員接觸。保持病室內的空氣清新，溫度控制在20～22℃，濕度50%～60%。床邊備好免洗手消毒液，醫護人員、家長接觸患兒前后必須進行手衛生消毒。聽診器、耳溫帽等用物固定放置，專人使用。病室內每天用紫外線消毒燈進行空氣消毒，30 min/次，1次/d。住院期間，患兒母親出現一次上呼吸道感染癥狀，予隔離治療，更換陪護人員，患兒未發生呼吸道及消化道等交叉感染。

2.3 營養管理

PID合并結核感染患兒抵抗力差，同時存在長期反復的高熱，加上抗結核藥物的使用，胃納差，消耗多，患兒患病1個半月以來體質量一直未增長，生長發育落后，在規范使用抗結核藥物治療的同時，科學的營養管理對改善患兒臨床結局尤為重要。營養管理包括營養風險篩查、營養評估、營養治療和動態營養監測等。本例患兒入院后每日進食奶量不足300 ml，體質量不增，責任護士即采用STRONGkids營養風險篩查工具[7]，對患兒進行評估，結果患兒處于高風險，即邀請營養科醫生會診，對患兒進行全面診斷，醫囑予增加配方奶喂養，同時予采用靜脈高營養液輸注，每周稱體質量2次，對患兒營養狀態進行動態監測。遵醫囑于患兒左側腋靜脈置入PICC，每日輸注25 kcal/kg的靜脈高營養，總量為215 ml，使用輸液泵勻速輸注，輸注速度為12.5 ml/h，并根據臨床實驗室檢查及患兒狀況調整營養液的配比。在給予腸外營養的同時，指導家長繼續母乳喂養，少量多餐，耐心喂養，逐步添加輔食，勿強迫進食，補充足夠的水分(至少200 ml/d)，并予補充維生素D 400 IU/d，鈣劑300 mg/d。對患兒實施聯合營養管理2周后，體質量增長0.5 kg。

2.4 藥物護理

邀請結核病專科醫院相關專家會診后，予異煙肼、利福平和吡嗪酰胺三聯抗結核治療。責任護士手繪提示卡片，詳細說明服藥劑量、方法和時間，將卡片放置于床頭柜上，每日協助家長喂藥，保證藥物按時、準確地攝入。此3種抗結核藥物，均有較強的肝臟毒性和胃腸道反應，遵醫囑定時監測血常規、肝腎功能、血氣電解質等，觀察患兒有無納差、黃疸、惡心、腹脹、嘔吐、皮疹等表現。本例患兒住院期間予復方甘草酸苷注射液靜脈滴注護肝治療，未發生明顯的肝功能損害，服用利福平后，出現數次大小便呈橘紅色，尿常規、大便常規檢測無異常，告知家長此為藥物不良反應，緩解家長焦慮情緒，提高服藥依從性。

2.5 舒適護理

發熱、盜汗為該患兒主要臨床表現，皮膚易處于潮濕狀態，為患兒提供優質的舒適護理，對減輕患兒不適感和減少哭鬧次數有一定作用。指導家長使用吸汗巾墊在患兒背部，潮濕時及時更換，減輕更換衣物時的不適感以及降低著涼風險，每日更換床單，保持病室環境溫濕度適宜；使用耳溫儀監測患兒體溫，記錄熱型，及時遵醫囑使用非甾體藥物退熱；鼓勵家長多懷抱患兒，按需喂養，少量多餐，及時補充水分；進食前后及睡前、晨起用等滲鹽水棉簽擦洗口腔，每天檢查患兒口腔黏膜，避免霉菌、真菌感染。經積極的護理干預，本例患兒體溫逐漸下降并控制在正常范圍內，未發生口腔黏膜及皮膚感染。

3 小結

STAT1基因突變致結核分枝桿菌感染合并噬血細胞綜合征的患兒病情危重，常表現為反復、嚴重、持續性或條件致病菌感染；PID為重大罕見病，對臨床治療、護理是極大的挑戰。原發病及各種藥物治療的不良反應給患兒造成極大的痛苦，甚至危及生命，早期診斷、早期治療是改善預后的關鍵，在為本例患兒提供保護性隔離及營養支持的基礎上，落實舒適護理、藥物護理等綜合護理措施，對患兒疾病的預后和轉歸起著至關重要的作用。