延誤診治糖尿病患者的病例分析1例

周業紅，謝文婭，鄧德芬，蔣霓妮，韓丹丹，馮汝蕓

（遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563000）

0 引言

農村60%以上的糖尿病患者存在診治延誤[1]。診治延誤包括就診延誤和治療延誤。就診延誤是指患者發現發病至首次去醫療機構就診的時間超過3個月[2]；治療延誤是指患者從疾病確診到接受正規治療的間隔時間超過2周[3]。2019年《中國居民慢性病狀況報告》顯示，居民對糖尿病相關知識知曉率僅為36.1%，而治療率僅34.7%[4]。多項調查顯示糖尿病患者的健康行為不容樂觀，大多數患者并未達到健康飲食的要求，存在能量攝入不合理、相關知識掌握不足[5-6]、自我管理水平較低、治療依從性較差等問題[7-8]。同樣，2012年國外研究者Angerud等[9]發現，貧困地區多數糖尿病患者未及時就醫，與其失業、居住環境擁擠、家庭負擔重、經濟條件差、醫療資源受限有關。而糖尿病患者的未及時就醫，會增高糖尿病并發癥的發生率[10]。楊莉麗等[11]研究數據提出，農村老年糖尿病患者慢性并發癥發生率高達90%以上。而糖尿病并發癥的發生直接降低患者生存質量，給基層醫療管理帶來許多難題，增加國家醫療負擔。現將1例因延誤診治的2型糖尿病患者病例報道如下。

1 病例資料

患者，女，70歲，因“雙眼視力逐漸下降1年”入眼科治療。患者于1+年前無明顯誘因出現雙眼視力逐漸下降，無視物遮擋感，無眼脹不適，無眼前黑影飄動，無頭昏頭痛、無惡心、嘔吐，無眼紅、眼痛及畏光流淚等不適，未予以重視，現患者感雙眼視力下降明顯，影響日常生活，今患者為進一步診治，就診我院，門診以“雙眼老年性白內障”收住院。既往史：2天前于我院確診為“高血壓”，最高血壓206/102mmHg，合并高齡、高血壓，危險分層很高危組。否認“糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病”等病史。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史。否認眼部外傷史；預防接種史不詳。否認藥物、食物過敏史。查體：T36.6℃、R16次/分、P89次/分、血壓145/95mmHg；眼科情況：Vod0.05(矯無助），眼瞼無痙攣紅腫，球結膜稍充血，角膜光滑透明，前房深度正常，房水清，瞳孔正圓等大，約3.0mm，光反射靈敏，晶體混濁(C4N2)，核硬度：Ⅲ級，眼底模糊窺不清。左眼：Vos0.02(矯無助），眼瞼無內翻，鼻側球結膜翼狀增生，侵及角膜緣約2mm，結膜無充血腫，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔正圓，約3.0mm，光反射靈敏，晶體混濁（C4N2)，核硬度：Ⅲ級，眼底模糊窺不清。眼壓：右12mmg，左10mmLH。入院后擬診斷：1、雙眼老年性白內障；2、左眼翼狀胬肉；3、高血壓3級很高危組。入院第二日眼部B超：雙眼玻璃體混濁。角膜內皮細胞計數：右眼2529個/mm2，左眼2421個/mm2。0CT：雙眼屈光間質混濁，隱約見右眼黃斑區視網膜結構大致正常，余結構及左眼眼底結構窺不清。A超眼軸：右眼；23.51mm 左眼：23.11mm。本擬排除手術禁忌后于2021-03-12行左眼白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術，但患者2021-03-12血糖(靜脈采血）：葡萄糖13.1mmol/L。2021-03-12復查血糖(靜脈葡萄糖24.9mmo1/L，2021-03-12血糖(餐后2小時血糖)：餐后2小時葡萄糖25.1mmo1/L。2021-03-13糖化血紅蛋白測定檢驗科：糖化血紅蛋白12.3%。鑒于患者血糖偏高，請示主任后指示：暫停手術，監測監測五點血糖。請內分泌科會診后，支持2型糖尿病診斷。查體患者訴偶有皮膚瘙癢，無夜尿增多、無泡沫尿，無腹瀉、無便秘，無畏寒、無發熱，無惡心嘔吐、無雙下肢麻木等不適。精神、飲食尚可，睡眠欠佳，二便如常。查體：生命體征平穩。后轉入內分泌科規范治療。

2 討論

2.1 白內障發生與糖尿病的關系

糖尿病與白內障發生間的相互關系，就目前的研究而言尚未得到充分闡明。得到公認的是，人類和動物的血中葡萄糖和半乳糖升高均可產生白內障。且如老化、局部營養障礙、免疫與代謝異常、中毒、外傷等多種因素都能引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加及喪失屏障作用，或導致晶狀體代謝紊亂，可使晶狀體蛋白發生變性形成混濁，即為白內障，其實質是晶狀體結構被破壞失去透明性而變為混濁狀態，是最常見的致盲性眼病。雖然晶狀體與身體其他部分隔離，而且沒有血管，完全被晶狀體囊所包圍，但是在某些全身病(糖尿病)時，晶狀體常受累。糖尿病性白內障與老年性白內障在表現上無甚差別，而糖尿病性白內障發生年齡較早，且病程發展較快。青少年糖尿病性白內障起始時，在前囊下出現水泡、水裂，皮質淺層有灰白色致密點狀或雪花狀混濁，很快發展至成熟。組織學上空泡病變在緊靠囊下部位最明顯，而在許多情況下晶狀體核長期保持不變[12-13]。糖尿病性白內障的發生發展很大程度上受糖尿病的影響。

2.2 延誤診治增加糖尿病性白內障發生率

多項動物實驗及體外觀察指出：產生糖代謝性白內障的一種關鍵酶是存在于晶狀體內的醛糖還原酶[14]。而醛糖還原酶在被傳統認為的糖尿病性白內障的多元醇途徑中起著非常重要的作用[15]：葡萄糖在房水中的含量升高至飽和后，激活醛糖還原酶，可將葡萄糖轉化為果糖和山梨醇；其中山梨醇不易從囊膜滲出，積聚后使晶狀體內滲透壓升高，促使過多水分滲入晶狀體，引起皮質和核的混濁。同時，糖尿病性白內障中非酶性糖基化也被認為起重要作用[16]：糖基化終末產物的形成而導致晶體蛋白的糖化變性及ATP酶泵的改變引起滲透性應激反應，從而導致晶體蛋白的變性。因此，糖尿病的延誤診治無疑會增加糖尿病性白內障的發生率。本文報道的患者入院前糖尿病癥狀并不明顯，住院前也未接受過任何系統的檢查及治療，本次住院的原因也是因眼部病變而入院治療，入院后經檢查發現患糖尿病及高血壓，且高血壓已屬很高危組，而具體發生糖尿病及高血壓的時間尚不明確。經了解分析，本例因延誤診治糖尿病病例原因大致如下：患者文化低，健康意識差，發病前未參加過系統體檢；居住在偏遠的農村地區，經濟條件差，醫療條件落后，未接受過體格檢查；本身疾病癥狀不明顯，忽視對疾病的發現。

3 小結

臨床上糖尿病延誤診治的病例不在少數，多見于地處偏遠農村患者，一旦發生，多數患者已出現并發癥，不僅增加患者經濟負擔，降低患者生存質量，且增加治療難度。本文旨在提醒醫療衛生人員注意，強調日常定期體檢的重要性，糖尿病早期識別，避免延誤診治的發生，對預防糖尿病并發癥具有非常重要的意義。