劉 超 呂欽諭 徐 健 張建標(biāo) 易正輝

童年創(chuàng)傷經(jīng)歷是指個(gè)體在童年期經(jīng)歷的對軀體和心理產(chǎn)生不良影響的經(jīng)歷，主要包括軀體虐待、軀體忽視、情感虐待、情感忽視和性虐待。精神分裂癥作為一種嚴(yán)重的精神疾病，其發(fā)病危險(xiǎn)因素涉及生物、心理、社會(huì)等多個(gè)方面，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的影響也是其中之一。

許多研究表明童年創(chuàng)傷經(jīng)歷在精神分裂癥的發(fā)病過程中起著重要的作用，是個(gè)體罹患精神分裂癥的重要危險(xiǎn)因素之一[1～4]，相當(dāng)比例的精神分裂癥患者存在童年創(chuàng)傷經(jīng)歷[5～7]。童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者的臨床癥狀之間存在明顯的相關(guān)性[2]。精神分裂癥患者的社會(huì)功能往往受損，對其回歸社會(huì)造成了嚴(yán)重影響，然而童年創(chuàng)傷經(jīng)歷作為精神分裂癥患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，可能會(huì)加重精神分裂癥患者社會(huì)功能的損害[8]。且目前隨著對精神分裂癥研究的不斷深入，關(guān)于童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制也越來越受到關(guān)注，因此本文主要介紹童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者精神癥狀和社會(huì)功能的影響以及童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究進(jìn)展，為精神分裂癥的病因?qū)W研究及臨床心理干預(yù)進(jìn)一步提供理論思路。

1 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的評估

童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的評估，往往是個(gè)體回憶性的自我報(bào)告，其準(zhǔn)確性常受到質(zhì)疑，近幾十年來，國內(nèi)外學(xué)者對于童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷的評估工具做了大量的研究，目前多采用童年創(chuàng)傷經(jīng)歷問卷進(jìn)行評估。該問卷由Bernstein DP等[9]開發(fā)，最初的版本共70個(gè)條目，主要包含軀體和情感虐待、情感忽視、軀體忽視、性虐待幾個(gè)方面。該問卷制定后，在藥物依賴和酒精依賴患者、青少年精神障礙患者、健康人群中進(jìn)行了信度和效度的檢驗(yàn)，取得了較好的結(jié)果。然而，由于該問卷過于復(fù)雜，且在嚴(yán)格意義上講，并沒有表現(xiàn)出測量的不變性，因此在2003年，Bernstein DP團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步對該問卷進(jìn)行調(diào)整，將問卷縮減為25個(gè)條目，并附加了3個(gè)有效條目，最終形成了一個(gè)含有28個(gè)條目的問卷，并在4個(gè)樣本中(住院物質(zhì)濫用患者，青少年精神科住院患者，社區(qū)中物質(zhì)濫用患者，健康人群)通過驗(yàn)證性因素分析、多樣本分析、相關(guān)分析的方法對該問卷的信度和效度再次進(jìn)行了檢驗(yàn)，取得了良好的一致性和可行性[10]。該量表在2005年由趙幸福教授等[11]引入中國，并在中學(xué)生、大學(xué)生和人格障礙患者中進(jìn)行了信度和效度的分析，均取得了良好的信度和效度，但趙幸福教授和Bernstein DP等均未對該問卷進(jìn)行重測信度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的研究，因此并不能排除精神癥狀對該問卷產(chǎn)生的影響。在2013年，Kim D等[12]在100例精神分裂癥患者中再次對該問卷進(jìn)行了信效度的檢驗(yàn)，并在4周后進(jìn)行了重測信度檢驗(yàn)，均取得了較好的信效度。2018年，王雪云等[13]在179例精神障礙患者中(精神分裂癥患者112例，情感障礙患者50例，器質(zhì)性精神障礙8例，其他精神障礙9例)及137名大學(xué)生樣本中再次對該問卷進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)及驗(yàn)證性因子分析，取得了很好的一致性、穩(wěn)定性和可靠性。

2 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者精神癥狀的關(guān)聯(lián)

2.1 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陽性癥狀和陰性癥狀 有研究表明[14]，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者的陽性癥狀和陰性癥狀均有關(guān)。Bailey T等[15]在2018年的一篇Meta分析中表明，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對患者的陽性癥狀和陰性癥狀均存在影響，其中童年創(chuàng)傷總分、性虐待、兒童忽視(包括軀體忽視和情感忽視)與幻覺表現(xiàn)呈正相關(guān)，妄想癥狀、陽性與陰性癥狀量表(PANSS)陽性癥狀總分主要與童年創(chuàng)傷總分、性虐待有關(guān)，而陰性癥狀主要與兒童忽視有關(guān)。Muenzenmaier KH等[16]發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與幻覺和妄想癥狀之間存在著劑量效應(yīng)，當(dāng)增加一種創(chuàng)傷經(jīng)歷時(shí)，其出現(xiàn)幻覺的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍，出現(xiàn)妄想的風(fēng)險(xiǎn)增加1.19倍，在控制了相關(guān)混雜因素后，仍發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與幻覺和妄想存在相關(guān)性。Chae S等[17]對98例精神分裂癥患者進(jìn)行童年創(chuàng)傷經(jīng)歷和精神癥狀的評估，在控制了年齡和性別等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神癥狀呈正相關(guān)，進(jìn)一步控制抑郁和分離癥狀等其他混雜因素后，發(fā)現(xiàn)性虐待能夠預(yù)測患者的陽性癥狀，且二者之間存在著劑量-反應(yīng)關(guān)系。Bendall S等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的精神分裂癥患者，其幻覺和妄想癥狀更為嚴(yán)重。在另一項(xiàng)針對199例精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的研究中[19]，通過多元回歸分析的方法發(fā)現(xiàn)，軀體虐待對PANSS總分和陽性癥狀、一般病理表現(xiàn)均存在影響，但未發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陰性癥狀之間存在關(guān)聯(lián)。Amine L等[20]也發(fā)現(xiàn)，情感虐待、性虐待、情感忽視與陽性癥狀有關(guān)，而童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陰性癥狀無關(guān)。Gallagher BJ 3rd等[21]將童年創(chuàng)傷經(jīng)歷分為童年期忽視和童年期虐待兩個(gè)類別研究童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陰性和陽性癥狀之間的關(guān)系，結(jié)果表明童年期忽視與陰性癥狀相關(guān)，而童年期虐待與陽性癥狀相關(guān)。Isvoranu AM等[7]通過網(wǎng)絡(luò)分析的方法進(jìn)一步探討童年創(chuàng)傷與患者精神癥狀之間的關(guān)系，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與患者的陽性和陰性癥狀之間不存在直接聯(lián)系，需要通過一般病理表現(xiàn)的中介作用，才能夠激活陰性和陽性癥狀。Pu W[22]在128例首發(fā)精神分裂癥患者中也發(fā)現(xiàn)幻覺行為與童年創(chuàng)傷問卷總分呈正相關(guān)，但在進(jìn)行多因素的回歸分析后并未發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷能夠?qū)穹至寻Y患者的癥狀進(jìn)行預(yù)測。

精神分裂癥陽性癥狀主要與多巴胺功能亢進(jìn)有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素水平的增高會(huì)導(dǎo)致多巴胺功能的過度興奮。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷及應(yīng)激事件的個(gè)體，其糖皮質(zhì)激素的釋放明顯增高，進(jìn)而導(dǎo)致多巴胺的分泌增加，考慮這種糖皮質(zhì)激素釋放增多導(dǎo)致多巴胺功能亢進(jìn)可能與精神分裂癥陽性癥狀的產(chǎn)生有關(guān)。Walker EF等[24]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素水平與多巴胺功能呈正相關(guān)，童年期創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素釋放增多，多巴胺過度分泌，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)陽性癥狀。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Rentesi G等[25]將母鼠與幼鼠進(jìn)行長期分離，發(fā)現(xiàn)分離幼鼠大腦的前額葉皮質(zhì)、杏仁核、紋狀體多巴胺活動(dòng)性明顯增強(qiáng)，且分離幼鼠較正常小鼠對新奇事物的反應(yīng)更敏感。

多巴胺功能的亢進(jìn)不僅會(huì)對陽性癥狀產(chǎn)生影響，其對陰性癥狀的發(fā)展也起到了一定的作用，在一組具有精神分裂癥發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)的人群中[26]，具有陰性癥狀的個(gè)體在面對壓力時(shí)，表現(xiàn)出更多的紋狀體多巴胺的分泌，考慮這可能與額葉功能障礙有關(guān)，因此，該研究提示應(yīng)激性多巴胺增多可能與陰性癥狀有關(guān)，但多巴胺分泌的增多通常與陽性癥狀有關(guān)，所以研究者認(rèn)為這可能與基因的遺傳易感性有關(guān)。也有研究認(rèn)為，陰性癥狀的產(chǎn)生可能與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能的失調(diào)導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平增高有關(guān)，在面對壓力時(shí)，HPA軸往往會(huì)出現(xiàn)過度活躍的表現(xiàn)，這種高度活躍會(huì)促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌，導(dǎo)致HPA軸的負(fù)反饋減少，皮質(zhì)醇水平的增高和HPA軸負(fù)反饋的受損可能與陰性癥狀有關(guān)[24]。

2.2 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與認(rèn)知功能損害 目前認(rèn)知功能損害被認(rèn)為是除陰性癥狀和陽性癥狀以外的精神分裂癥的第三大核心癥狀。Bücker J等[27]通過對30名年齡在5～12周歲且具有創(chuàng)傷史的兒童以及30名無創(chuàng)傷史的兒童的研究發(fā)現(xiàn)，具有創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童其注意力、即刻回憶、工作記憶方面較無創(chuàng)傷史的兒童更差，且具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體具有更多的精神疾病的亞綜合征，但是這種亞綜合征并不能完全解釋認(rèn)知功能的損害。Shannon C等[28]通過童年創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度將85例精神分裂癥患者分為無/低童年創(chuàng)傷組和中/重度童年創(chuàng)傷組，在控制了智商和抑郁情緒等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)中/重度童年創(chuàng)傷組的工作記憶和情節(jié)敘述記憶明顯比無/低童年創(chuàng)傷組差。李仁軍等[29]在對37例首發(fā)精神分裂癥患者及23名健康對照的研究中也發(fā)現(xiàn)，個(gè)體童年創(chuàng)傷越嚴(yán)重，其認(rèn)知損害程度越嚴(yán)重。Aas M等[30]對406例精神分裂癥譜系障礙及雙相情感障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于雙相情感障礙患者認(rèn)知功能的影響要大于精神分裂癥患者，在精神分裂癥患者當(dāng)中，僅發(fā)現(xiàn)軀體虐待和軀體忽視對患者的知覺與視覺空間能力、執(zhí)行功能產(chǎn)生影響。其他研究也得到了類似的結(jié)果，即具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的認(rèn)知損害存在顯著影響，主要集中在記憶、執(zhí)行功能、注意力等方面[31,32]。

認(rèn)知功能的損害主要與海馬結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，“糖皮質(zhì)激素級聯(lián)假說”表明，糖皮質(zhì)激素的增加會(huì)導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的死亡和衰老，進(jìn)而影響海馬的學(xué)習(xí)和記憶功能，進(jìn)一步加速大腦的衰老[33]。Ruby E等[23]認(rèn)為，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會(huì)導(dǎo)致個(gè)體糖皮質(zhì)激素水平的長期升高，進(jìn)而導(dǎo)致多巴胺水平的增高，最終作用于HPA軸，使HPA軸過度活躍，在面對壓力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素及HPA軸進(jìn)一步出現(xiàn)過度反應(yīng)，從而造成海馬結(jié)構(gòu)的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)[25，34]，將幼鼠與母鼠進(jìn)行長期分離，幼鼠的糖皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高，導(dǎo)致海馬到HPA軸的負(fù)反饋減少，從而使HPA軸出現(xiàn)過度反應(yīng)，HPA軸的過度反應(yīng)使個(gè)體在面對應(yīng)激事件時(shí)會(huì)出現(xiàn)過度的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步增加糖皮質(zhì)水平的釋放，導(dǎo)致海馬結(jié)構(gòu)損傷更嚴(yán)重，使個(gè)體的的學(xué)習(xí)和記憶缺陷損害更明顯，甚至出現(xiàn)一些行為改變。在人類研究中，同樣得到了相似的結(jié)果，即童年創(chuàng)傷經(jīng)歷可能導(dǎo)致海馬結(jié)構(gòu)的縮小及HPA軸功能的失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶的損害[35]。

2.3 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與其他癥狀 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷除了與精神分裂癥患者的陰性癥狀、陽性癥狀、認(rèn)知功能損害三大核心癥狀有關(guān)，其與患者的分離癥狀亦存在相關(guān)性。lvarez MJ等[36]的研究發(fā)現(xiàn)無論健康人群，還是精神分裂癥患者，其分離癥狀均與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)，但精神分裂癥患者較健康人群具有更多的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，且分離癥狀更嚴(yán)重。在精神分裂癥患者當(dāng)中，分離癥狀與軀體忽視、軀體虐待、性虐待、情感虐待有關(guān)，而與情感忽視無關(guān)，具有多種童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者其分離癥狀更重。Sar V等[37]對70例精神分裂癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷總分與分離癥狀總分呈正相關(guān)，其中軀體虐待和軀體忽視能夠顯著預(yù)測分離癥狀。Braehler C等[38]對62例首發(fā)精神分裂癥患者和43例慢性精神分裂癥患者的研究也發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷與分離癥狀存在正相關(guān)，童年創(chuàng)傷越嚴(yán)重，其分離癥狀往往越重，其中情緒虐待與分離癥狀之間的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，這種表現(xiàn)在慢性精神分裂癥患者中尤為突出。

童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者的抑郁情緒亦存在顯著相關(guān)，van Nierop M等[39]通過對1 577例心境障礙患者、1 120例焦慮障礙患者以及850例精神分裂癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，無論是在情感障礙患者還是精神分裂癥患者當(dāng)中，童年創(chuàng)傷對于情感癥狀的影響存在相似性。另有研究顯示，在女性患者中，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與異常的自我體驗(yàn)和抑郁情緒存在相關(guān)，女性患者更容易出現(xiàn)抑郁情緒和異常的自我體驗(yàn)，而男性患者則沒有表現(xiàn)出這一傾向[40]。Okubo R等[41]應(yīng)用逐步多元回歸分析以及結(jié)構(gòu)方程模型的方法探討人格特征在精神分裂癥患者抑郁癥狀與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷之間的作用關(guān)系，發(fā)現(xiàn)人格特質(zhì)可以調(diào)節(jié)精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷與抑郁癥狀之間的關(guān)系，其在童年創(chuàng)傷和抑郁癥狀之間起著中介作用，但人格特質(zhì)在重度抑郁患者中也有類似的作用，因此這種中介效應(yīng)可能與精神障礙的類型無關(guān)，僅與抑郁癥狀有關(guān)。

綜上所述，大多數(shù)研究都肯定了童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的精神癥狀的影響，但結(jié)果不一，且關(guān)于每種亞型的創(chuàng)傷經(jīng)歷與特定的精神癥狀之間的關(guān)系有些研究仍不明確，尤其是對于陰性癥狀的影響。目前認(rèn)為，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的癥狀產(chǎn)生影響可能與HPA軸功能失調(diào)、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的異常以及海馬等結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，但這些目前仍停留在假說階段，仍需進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對社會(huì)功能的影響

經(jīng)過有效的藥物及心理治療，精神分裂癥患者的精神癥狀大多數(shù)能夠得到有效緩解，但隨著時(shí)間的推移，患者的社會(huì)意識會(huì)逐漸減弱，其社會(huì)功能也會(huì)受到不同的損傷。因此，除改善精神分裂癥患者的精神癥狀外，延緩其社會(huì)功能的衰退也是精神分裂癥患者在治療時(shí)的一項(xiàng)主要目標(biāo)。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的個(gè)體，其社會(huì)功能會(huì)出現(xiàn)一定的損害[42]。同樣，在精神分裂癥患者中，隨著疾病的發(fā)展和治療，患者的社會(huì)功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的損害。既然童年創(chuàng)傷經(jīng)歷和精神癥狀均會(huì)對個(gè)體的社會(huì)功能造成影響，那具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的精神分裂癥患者是否較無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者具有更明顯的社會(huì)功能損害呢？有研究表明，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會(huì)增加罹患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)，在加重患者陽性癥狀的同時(shí)，患者的社會(huì)和職業(yè)功能較無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體更差[43～46]，對治療的反應(yīng)也更差，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。Gil A等[44]通過對99例精神分裂癥患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，軀體忽視、情感虐待和情感忽視均會(huì)對患者的社會(huì)功能產(chǎn)生影響，其中與社會(huì)功能損害聯(lián)系最緊密的是軀體忽視。López-Mongay D等[46]對50例精神分裂癥患者的社會(huì)功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，具有性虐待經(jīng)歷的精神分裂癥患者較無性虐待經(jīng)歷的患者的社會(huì)功能更差，其角色、工作能力水平較低，生活質(zhì)量也更差。Lysaker PH等[47，48]的研究也發(fā)現(xiàn)，與無性虐待經(jīng)歷的個(gè)體相比，具有性虐待經(jīng)歷的患者其職業(yè)功能受損更嚴(yán)重，且更容易出現(xiàn)自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷可能會(huì)對精神分裂癥患者的社會(huì)功能產(chǎn)生一定的影響，其對社會(huì)功能的損害起到了一定的促進(jìn)作用。但精神分裂癥患者社會(huì)功能的損害更多的還是陰性癥狀、陽性癥狀、認(rèn)知癥狀等多方面共同作用的結(jié)果，結(jié)合前文所述，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會(huì)加重精神分裂癥患者的精神癥狀，因此，個(gè)體社會(huì)功能損害的加重，是否與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷導(dǎo)致患者精神癥狀的加重有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致患者社會(huì)功能損害的加重，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷在其中所起的作用究竟有多少，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

4 小結(jié)

綜上所述，目前大多數(shù)研究都證實(shí)了童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于精神分裂癥患者的影響，但仍存在部分爭議，關(guān)于哪種童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于患者的影響最明顯，究竟通過哪種機(jī)制對患者產(chǎn)生影響，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的探討。患者治療的最終目標(biāo)是回歸社會(huì)，但多種精神癥狀的存在對于患者回歸社會(huì)產(chǎn)生了嚴(yán)重的阻礙，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷是否會(huì)對患者回歸社會(huì)產(chǎn)生影響，影響程度如何，還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。期待未來有關(guān)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于精神分裂癥患者精神癥狀及社會(huì)功能影響的研究能夠更進(jìn)一步，為臨床工作及精神分裂癥患者的康復(fù)提供更有效的指導(dǎo)。