低溫等離子刀在上頜竇自然孔擴大術中的應用

馬力學，趙波，婁麗娜，石立坤，邵巖

導致慢性鼻竇炎手術復發的重要因素之一是術后上頜竇開窗孔狹窄。如何保證術后開窗孔不狹窄以降低復發率一直是醫患雙方的共同追求。本研究中作者采用低溫等離子刀對上頜竇自然孔進行消融擴大，以期達到防止術后開窗孔狹窄發生。2015年1月至 2018年12月筆者選取葫蘆島海軍試驗訓練基地醫院耳鼻咽喉科慢性鼻竇炎住院手術患者135 例，隨機分為2 組，觀察組(65例)和對照組(70例)，分別采用低溫等離子刀消融技術和常規鼻內鏡手術器械完成鼻內鏡下上頜竇自然孔擴大術，前者取得了滿意效果，術后半年復查無一例開窗孔狹窄發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組65例采用低溫等離子消融技術完成鼻內鏡下上頜竇自然孔擴大術，患者男性58例，女性7例；年齡(31.52±8.13)歲，范圍21～61歲；其中慢性鼻竇炎Ⅰ型45例，Ⅱ型20例；局部麻醉下完成手術12例，全麻手術53例。對照組70 例采用常規鼻內鏡手術器械進行上頜竇自然孔擴大術，患者中男性61例，女性9例；年齡(33.17±7.23)歲，范圍23～65歲；其中慢性鼻竇炎Ⅰ型50例，Ⅱ型10例；局麻下完成手術15例，全麻手術45例。2組資料在性別、年齡和疾病類型分布方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 麻醉完成后于鼻內鏡下進行手術，常規切除鉤突、開放篩泡和前組篩竇，用彎頭吸引管探明上頜竇自然孔中心位置后，觀察組采用低溫等離子刀對自然孔膜性軟組織消融擴大，消融手術之前先將低溫等離子刀前端2～6 cm處用手將其彎成圓弧形以利于其向各個不同方向消融操作。消融切割能量控制在6～8檔，消融開窗擴大自然孔手術耗時10 s～5 min，平均耗時3 min，持續消融自然孔周邊黏膜，使其均勻平滑擴大，消融后檢查殘留的鉤突骨質予以去除，直徑達到1.5～2.0 cm，至此，上頜竇自然孔擴大手術完成。再依次進行其它步驟的鼻內鏡鼻竇手術。對照組采用常規鼻內鏡手術器械進行操作，鉤突刀切除鉤突骨質，或用帶有吸引功能的剝離子撬出鉤突，再用黏膜鉗去除自然孔周邊軟組織，反張咬鉗咬出自然孔前方部分骨和軟組織，因術中出血較多，操作耗時5～13 min，擴大后孔徑在1.0～1.5 cm之間。將上頜竇開窗孔狹窄標準設定為直徑5 mm。

1.3 統計學處理 應用SPSS 21.0 軟件進行數據分析，計數資料結果用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，比較開窗孔狹窄情況，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療后觀察組患者未見上頜竇孔徑狹窄發生(0/65)，對照組患者發生上頜竇孔徑狹窄率為7.14%(5/70)，觀察組上頜竇孔徑狹窄率明顯低于對照組(P<0.01)。

3 討論

隨著對低溫等離子射頻消融技術的深入研究，其在醫學各領域的應用逐漸普及，其消融優勢已被業界認可，其作用特點包括熱效應低、損傷小、操作簡單、出血少等優點，其在扁桃體腺樣體消融切除、會厭囊腫處理、懸雍垂腭咽成形術改進、早期保喉的喉惡性腫瘤消融切除方面更有突出優勢[1-4]。低溫等離子刀在鼻竇手術中應用不多，本研究證實低溫等離子刀在上頜竇口消融擴大方面取得明顯療效。上頜竇的自然開口位于篩漏斗的底部，緊鄰鼻淚管后方，被鉤突由垂直部向水平部過度的部位掩蓋。上頜竇口在矢狀位上稍偏斜，竇口朝向后方，直徑3～10 mm，平均5 mm，然而形狀和確切位置變異較大[5]。常規器械進行上頜竇自然孔擴大術需要銳利器械切割，由于鼻竇疾病本身多存在感染，加之局部血液循環豐富，手術出血較多導致手術時間延長，對照組擴大上頜竇自然孔平均手術時間在10 min左右，研究組采用低溫等離子刀進行局部消融，最少只需數10 s，平均耗時3 min即可完成手術，手術時間較對照組明顯縮短，因此在進行上頜竇自然孔開窗擴大過程中，在手術時間上，應用低溫等離子刀存在明顯的用時短，操作方便的優勢。這有利于全麻患者縮短手術時間、降低麻醉并發癥的發生率。低溫等離子刀消融過程平穩順暢，擴大后的窗口邊緣平滑、不出血，行低溫等離子刀消融后的黏膜創面發白變性，從而限制了黏膜的短期內生長愈合，因此有效地防止了開窗孔術后狹窄的發生。術后半年的鼻內鏡隨訪檢查其開窗孔直徑約在1 cm，足以保證引流需要。這與先天性外耳道閉鎖手術中需要有意擴大骨性外耳道達到患者拇指粗細原理類似，留出充分的縮小空間，保證即使術后外耳道發生狹窄，也能保證足夠的孔徑大小。反觀常規手術器械擴大上頜竇自然孔過程，出血較多影響了手術視野、術后新鮮的創面容易愈合發生粘連，因此術后狹窄發生率達到7.14%，與低溫等離子消融擴大法相比較存在極顯著性差異。觀察組未發生術后開窗孔狹窄現象可能也與低溫等離子刀消融后局部黏膜變性，從而抑制了短時間內黏膜生長有關。

鼻內鏡鼻竇手術術后發生上頜竇開窗孔狹窄是導致術后疾病復發的重要因素。有研究表明，常規鼻內鏡手術后上頜竇開窗孔狹窄率 16.7%[6]。術后發生上頜竇口狹窄的主要原因是：手術中未切除全部鉤突導致鉤突尾部殘留，以此為支架術后發生狹窄；由于解剖原因半月裂裂隙過小，加之局部篩泡及前組篩竇黏膜增生導致術后開窗狹窄；術后未能按時換藥，局部增生的肉芽組織及囊泡阻塞開窗孔導致狹窄；患者本身的特異性瘢痕體質也與開窗孔狹窄相關。因此，手術中一定要防止鉤突尾端的殘留；其次，即使前組篩竇無明顯炎癥，也要適當開放篩泡和前組篩竇，保證開窗局部有足夠空間，從而有利于防止發生術后狹窄；術后堅持定期換藥對預防術后上頜竇口狹窄有很好的預防作用。一般要堅持半年時間，及時清理局部囊泡、肉芽組織及由于黏膜水腫產生的小息肉。研究發現按時隨訪術后上頜竇口開放良好率84.8%，未按時隨訪術后上頜竇口開放良好率72.5%[7]。關于麻醉方式的選擇，如果采用低溫等離子技術進行手術，建議采用全身麻醉為好，因為即使有充分的局部麻醉，由于低溫等離子消融手術中的40～70 ℃的溫度和局部電流刺激，患者也難以接受。

采用低溫等離子刀進行上頜竇口消融開窗擴大術的患者多在術后2周內開窗孔周圍產生干痂，甚至持續2個月，發生鼻腔干痂增加的原因可能與低溫等離子刀消融后局部黏膜容量減少、黏膜的分泌量減少和黏液毯功能減退有關，如何防止過多鼻腔干痂產生還有待今后深入研究。在此期間換藥時應及時清理干痂，減少患者主觀不適，同時保持鼻腔濕潤和引流通暢對能有效防止術后鼻腔鼻竇再次感染。由于借助低溫等離子刀進行輔助手術產生了額外費用，因此術前需要征求患者同意方可使用。