后鞏膜加固術臨床應用的研究進展

黨寬榮，吳 桐，杜紅俊

0引言

后鞏膜加固術(posterior sclera reinforcement，PSR)又稱后鞏膜加強術或后鞏膜兜帶術，是由前蘇聯學者Shevelev在1930年首次提出，即通過加固鞏膜控制眼球延長，從而控制近視進展的設想，并采用闊筋膜在尸體上進行嘗試[1]。1954年，Malbran[2]將該手術應用于臨床，研究者將牛的闊筋膜固定于后極部鞏膜，試圖阻止眼軸的延長而治療高度近視。為了避免種屬差異帶來的免疫排斥反應，1958年Borley等[3]將人的異體鞏膜作為手術材料用于病理性近視(pathologic myopia，PM)的治療，術后大多數患者屈光度減低，視力不同程度的提高，研究者認為該手術對于防止黃斑部Fuchs斑的出現和視網膜脫離具有一定的作用。1960年，Curtin[4]采用異體人的闊筋膜作為加固材料治療高度近視，研究者認為該手術不但可以阻止高度近視的進展，還可以改善脈絡膜血液循環。但鑒于當時手術設計的不完善，術后并發癥較多，因此該手術并未在臨床進行推廣。在以往報道的基礎上，Snyder等[5]和Thompson[6]分別在1972年和1978年改良了新的術式，即經典的Snyder-Thompson單條帶PSR術式。經過長期隨訪表明，該手術方式效果可靠，并發癥較少。從此PSR在臨床上才得以推廣并快速發展。在歷史發展過程中，應用PSR治療PM還存在典型的地域分布特征。根據包芳軍等[7]對相關文章檢索的統計結果顯示，PSR早期主要是在俄羅斯和東歐國家開展，近30a來則在中國等亞洲國家開展較多。1990年代中期，國內黃小巖等[8]嘗試將PSR應用于視網膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)患者的治療，結果顯示術后患者視力和視野均有不同程度改善。近年來，劉明等[9]將PSR與顳淺動脈結扎術聯合應用于RP的治療，進一步提高了治療的效果。

1手術方式

經過近半個世紀的發展。PSR手術方式在不斷改良。目前常用的術式包括條帶法、片式法和注射法等。

1.1條帶法條帶法是最早使用的手術方式，根據其所用手術材料的外形可以分為“X”型或“Y”型法。早期的條帶法由于操作復雜，需切斷外直肌和下斜肌等，因此手術創傷較大，并發癥較多。目前應用最為廣泛的是Snyder-Thompson單條帶PSR術[10]，該手術采用單條狀加固材料置于下斜肌與視神經之間以達到加固后極部鞏膜的效果。以此為基礎又衍生出了黃斑加壓型PSR[11]、加寬型PSR、PSR加玻璃體切除術[12]和扣帶型PSR[13]等。這些衍生手術方式各有側重點，分別為不同臨床狀況的患者提供選擇。

1.2片式法片式法指的是采用材料補片加強鞏膜的手術方式，其中最常用的是四直肌間加強術[14]。該術式只適用于近視小于-6.00D的成人或兒童近視患者，且患者眼后極部尚無明顯病變。Miao等[15]在傳統片式法基礎上進行改進，通過采用圓形異體鞏膜片沿徑向扣在內外直肌后側對鞏膜后部進行加固，手術取得了良好的效果。

1.3注射法注射法是將聚乙烯吡咯烷酮凝膠和彈性泡沫凝膠等制劑注射到眼球后，通過注射材料的凝固作用來增加后鞏膜強度，從而阻止眼軸進行性延長的一種手術方法。采用注射法治療PM的實驗最早是在俄羅斯開展。該方法的最大優點是創傷極小且簡單易行，因而被認為具有較好的臨床前景。目前該方法還處于動物實驗階段[16]，因此還需要進行相關臨床研究來確定注射材料的有效性和安全性。

2材料選擇

除了手術方式的改變，PSR采用的材料也在逐漸的改進。特別是最近幾年，隨著研究的深入和材料學的進步，PSR的材料也發生了很大的改變。目前，PSR所用材料主要包括生物和非生物材料兩大類，而生物材料又分為同種和異種生物材料。

2.1同種生物材料同種異體鞏膜、硬腦膜[17]、自體闊筋膜[18]、去細胞異體真皮[19]和胎兒臍帶等是主要的同種生物材料。而在這些材料中，同種異體鞏膜使用最多。同種異體鞏膜作為一種歷史悠久的手術材料，兼具組織相容性好和排異反應輕微等優點。但其在臨床使用過程中也暴露出了強度不夠和材料來源獲取不易等缺點。針對強度不夠這一問題，部分學者嘗試采用京尼平(Genipin)處理以增加異體鞏膜的強度。京尼平是一種生物交聯劑，經其處理后的異體鞏膜強度和抗牽拉能力大大增強。Xue等[20]采用這種交聯后的鞏膜作為手術材料對PM患者行PSR，研究顯示手術效果顯著性提高。而針對材料來源不足這一問題，張小牛等[21]和范麗英等[22]采用來源豐富，制備相對簡單，且組織相容性較好的胎兒臍帶作為替代物進行PM的治療，也證實了該種材料的可行性和安全性。

2.2異種生物材料牛心包補片是常用的異種生物材料。與同種材料相比，異種生物材料具有來源充足、費用低和保存簡便等特點，具有廣闊的應用前景。但異種材料也存在免疫排斥難以消除等問題，因此需要進一步的研究和處理才能在臨床中得到推廣和應用。

2.3非生物材料人工心包補片、血漿繁育硅膠[23]、明膠海綿[24]、聚四氟乙烯樹脂[25]等是目前常用的非生物材料。其中人工心包補片被周小平等[26]證明在臨床使用中安全可行。但非生物材料由于無法與表層鞏膜融合，新生血管不易長入，因此其對局部血液循環狀況改善不理想，應用效果還存在一定的爭議。

3臨床應用

3.1 PSR治療PM及其相關并發癥PM又稱變性近視，是指眼軸超過26mm或度數超過-6.00D的近視。其特點為眼軸進行性延長，近視度數逐年加深，球后段擴張，伴視網膜脈絡膜退行性變，最終引起嚴重視功能損害。后鞏膜葡萄腫、視網膜劈裂、黃斑牽拉綜合征和黃斑裂孔導致的視網膜脫離等是PM常見的并發癥。在目前臨床尚無理想治療手段的情況下，針對部分眼軸增長較快[27](近視度數增長超過1.00D/a)的PM及其相關并發癥的患者，PSR被認為是可供選擇的有效治療措施之一。

關于PSR治療PM的機制，目前認為主要包括以下三方面：(1)前向直接機械加固抗延伸，通過植入材料加固不斷延伸的后極部鞏膜，PSR起到了延緩鞏膜持續性延伸的作用。程鵬等對26例38眼接受PSR和未接受該手術治療的18例30眼成年PM患者進行了3a隨訪，結果顯示手術組患者眼軸延伸程度(0.23mm)明顯小于未手術的對照組(1.07mm)[28]。證明PSR對PM患者的鞏膜確有機械加固抗延伸作用。(2)前向直接機械加固抗牽拉，有報道顯示，在PSR基礎上增加手術材料對鞏膜后極部作用力改良而成的后鞏膜收縮術(posterior scleral contraction，PSC)，不但可以阻止眼軸延長，還可使已經延長的眼軸縮短，從而緩解玻璃體對視網膜的黏連牽拉作用。Pan等[29]對接受PSC的32例PM患者進行隨訪顯示，術后眼軸均較術前有不同程度的縮短，證明PSC的確能緩解玻璃體對視網膜和脈絡膜的牽拉力。(3)改善局部血液供應和促進局部纖維增生，PSR術中所用材料會使局部鞏膜產生免疫炎癥反應，促使局部膠原纖維組織增生和新生血管形成。PSR將加固材料植入后鞏膜表面，術后早期植入材料及其周圍淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，產生堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)等。局部高濃度的bFGF通過MAPK通路調控c-Jun、c-fos和p53等細胞周期調控因子的表達，加快成纖維細胞增殖和遷移并向植入材料內生長，促進纖維結締組織增生[30]。李濤等[31]在兔眼評估PSR術后鞏膜膠原纖維的變化狀況，結果顯示手術9mo后移植物膠原與受體膠原融合，增生的膠原纖維排列規整且纖維總量增加。馬代金等[32]在兔眼觀察PSR術后血管狀況，結果顯示術后2wk已有新生血管長入植片與鞏膜之間；12wk時新生血管生長達到高峰，并長入植片內，至晚期仍有部分新生血管存留。袁淑玉等[33]對PSR術后患者行眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA)檢查，結果顯示其臂-視網膜循環時間改善，早期動脈和靜脈期的時間間距趨于正常。證實了PSR可通過促進新生血管的形成，使眼球后極部的血液供應狀況得到改善，從而有效保護視功能。

通過觀察手術前后視力、眼軸長度和后鞏膜葡萄腫的形態改變，以及采用OCT、OCTA和FFA等測量視網膜厚度和眼底血管狀況等指標，國內外學者的研究都證實了PSR對PM及其相關并發癥的預防和治療具有一定的療效。Zhu等[34]對19例19眼黃斑裂孔導致的視網膜脫離患者以京尼平處理的異體鞏膜為材料行PSR，1a的隨訪結果顯示73.7%的黃斑裂孔得以閉合，同時黃斑中心凹復位率達到了100%；Zhu等[35]對24例24眼高度近視引起的黃斑劈裂患者行PSR，結果顯示83.3%的視網膜劈裂在術后完全消退；Qiao等[36]對13例22眼PM患者行PSR治療，結果顯示下半部分黃斑旁中心凹的視網膜厚度降低，提示玻璃體視網膜牽拉得到緩解。但由于現有研究普遍存在觀察病例數少、隨訪時間有限等問題，PSR治療PM及其相關并發癥的有效性、穩定性和最佳適應證還需要多中心、大樣本和長時間隨訪的臨床研究進行驗證。

3.2 PSR聯合顳淺動脈結扎術改善RP視功能除了治療PM及其相關并發癥，部分學者還觀察了PSR輔助治療RP的效果。RP是一種以視網膜色素上皮變性為首發病變，進而導致視桿細胞和視錐細胞營養不良為特征的遺傳性疾病。目前，臨床上針對RP尚缺乏有效的治療手段。RP患者特征性的改變之一是視網膜血管變細，因此缺血被認為可能是導致視網膜細胞死亡和視功能損害的因素之一。

鑒于PSR可以改善眼球后極部血液循環的作用，有學者進行了PSR治療RP的臨床觀察。結果發現PSR可以部分改變RP患者的視功能，尤其是聯合顳淺動脈結扎術[36]。顳淺動脈起自頸外動脈，有額、頂兩個分支，額支與眼動脈交通，結扎頂支動脈可通過增加額支的血流而增加眼動脈的血供。在PSR的基礎上聯合顳淺動脈的結扎，進一步改善了視神經視網膜供血不足的狀況，從而使RP患者視功能得以恢復和鞏固。劉明等[9]對58例115眼RP患者采用PSR聯合顳淺動脈結扎術進行治療，結果顯示術后1a視力提高眼數占總數的93.04%，術后3a為88.69%，術后5a為82.35%，超聲多普勒的檢查也證實了眼動脈血流量的增大。目前，PSR聯合顳淺動脈結扎術治療RP的報道非常有限，因此還需要進一步的臨床研究對其有效性和安全性進行探討。

4 PSR主要并發癥

隨著手術方式和材料的改進，目前PSR已經是臨床上一種安全和有效的手術方式，但PSR的并發癥仍然不能忽視。術中并發癥主要包括眼動脈損傷導致的出血、視神經壓迫造成的一過性黑矇甚至永久視功能受損等；術后早期并發癥有球結膜充血水腫、黃斑水腫、高眼壓以及復視等；術后晚期并發癥包括玻璃體出血、視網膜脫離、局部組織溶解造成的后鞏膜葡萄腫以及加固片移位脫出等[37]。這些并發癥對視力的損害不同，處理方式和恢復程度也存在差異。大多數術后早期并發癥能在術后幾天到6mo內恢復，但較嚴重的術中和術后晚期并發癥如視神經損傷、加固片移位脫出、視網膜脫離和局部組織溶解所致的后鞏膜葡萄腫等，會對眼球造成不可逆性損傷。但好在這些嚴重并發癥的發生率較低且有一定的可控性。因此，手術由有經驗的醫生進行，術前詳細的評估和手術設計，術中小心謹慎的操作和術后嚴密及時的隨訪等對于提高手術成功率，減少并發癥至關重要。

5 PSR的發展前景

盡管PSR臨床應用已經取得了一定的成果，但該手術仍存在很多問題亟需解決：(1)從手術方式上，通過改進操作方式增加頂壓的準確性、減少組織損傷，預防術后并發癥是努力的方向；(2)尋找硬度適合、操作容易、組織相容性好且獲取和保存方便的材料是下一步重點研究的領域。鑒于注射法的微小損傷特點，運用精確的后鞏膜注射點定位技術和開發理想的可注射材料有望成為未來的一個出路。另外，探討并統一制定PSR不同臨床適應證合理規范化的手術方式，培養更多掌握PSR手術技術的眼科醫生，通過多中心大樣本的臨床研究，明確PSR對近視性黃斑劈裂、黃斑牽拉綜合征、黃斑裂孔導致的視網膜脫離以及RP患者的治療效果，擴大PSR的適應證也是未來需要進行的工作。總之，通過在手術方式、材料和適應證方面的研究，相信PSR會在臨床上得到更廣泛的推廣和應用，從而為PM和RP等患者帶來更大的福音。