云南某醫院老年醫學科住院患者抑郁狀態的危險因素分析及風險預測模型的構建

戴靖榕 ，李 婕 ，何 旭 ，李 楊 ，李 燕

（1）昆明理工大學醫學院，云南 昆明 650500；2）云南省第一人民醫院老年醫學科，云南 昆明 650032）

抑郁狀態是指一種以持續悲觀、興趣喪失、軀體功能下降等為特點的精神障礙，是最常見的心理或精神問題之一[1]，長期的抑郁常常會導致抑郁癥的發生，從而嚴重影響老年人的生活質量。老年綜合征是指衰老、疾病、心理以及社會環境等多種因素累加，導致老年人出現一系列嚴重損害生活能力、影響生活質量和顯著縮短預期壽命的非特異性癥狀和體征，如：軀體活動障礙、認知功能障礙、焦慮抑郁、營養不良、尿便障礙、跌倒等[2]。據國外多項研究顯示，老年抑郁狀態與老年綜合征密切相關，但尚未得到進一步證實。因此，本文旨在從老年綜合征探索老年抑郁狀態的相關危險因素，并基于該危險因素建立風險預測模型，以期為今后老年抑郁狀態的預防及干預提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年09 月至2020 年07 月云南省第一人民醫院老年醫學科住院患者525 例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥65 歲的無新發疾病的入院復查患者；（2）意識清楚，能夠進行語言交流并能正確回答問題的患者。排除標準：（1）存在危及生命的急癥或疾病終末期的患者；（2）存在嚴重聽力、視力、語言功能障礙或不能正確回答問題的患者；（3）既往有重大精神疾病或近3 月服用過精神活性藥物；（4）不愿配合的患者。此次研究已通過云南省第一人民醫院醫學倫理委員會審批后實施。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集收集住院患者的姓名、性別、年齡、BMI、住院號、慢性疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、慢性阻塞性肺疾病等）等。

1.2.2 老年綜合評估入院第一天對符合標準的患者采用云南省第一人民醫院老年醫學科自主研發的“老年綜合評估軟件”進行老年綜合評估，該系統由多個世界通用量表構成，具有一定的智能化，可根據每項問題的選項自動計算得分并給出評估結果。評估人員可通過微信小程序或計算機收集患者資料（可采用問答式或自我評估方式），后期可自動生成Excel 表格數據匯總。評估內容主要包括抑郁狀態評估：采用SDS 量表[3],即臨界值為T 分50，<50 為無抑郁狀態，≥50 分為抑郁狀態，分值越大，抑郁傾向越明顯。失能狀況評估：采用BADL 量表[4]，91～100 分為日常生活功能良好，61～90 分為輕度功能障礙，41～60 分為中度功能障礙，21～40 分為重度功能障礙，0～20 分為完全殘疾。焦慮狀態評估：采用HAMA 量表[5]，即0～6 分無焦慮癥狀，7～13 分可能有焦慮，14～20 分肯定有焦慮，21～28 分為明顯焦慮，≥29 分嚴重焦慮。失眠評估：采用ALS 量表[6]，即0～3 分為無失眠障礙，4～6 分為可疑失眠，7～24 分為失眠。營養狀態評估：采用MNA-SF 量表[7]，即≥24 分為營養良好，17～23.5 為潛在營養不良，0～17 分為營養不良。認知功能評估：采用MMSE 量表，即0～9 分為重度癡呆，10～20 分為中度癡呆，21～26 分為輕度癡呆，27～30 分為正常。平衡及步態評估：采用Tinetti 平衡步態量表[8]，即 <15 分表示有跌倒危險性，≥15 分且 <24 分表示平衡功能障礙，>24 分表示軀體功能良好。社會支持評定：采用SSRS 量表[9]，即0～19 分為社會支持較少，20～30 分為一般社會支持，>30 分為社會支持滿意。疼痛評估：采用視覺模擬法[10]，即0 分無疼痛，1～3 分為輕度，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度。

1.2.3 數據質量控制（1）評估醫師必須通過“老年綜合評估系統軟件”的培訓考核；（2）研究對象需清楚本次調查內容及流程，并自愿簽署知情同意書；（3）對數據不完整或數據前后矛盾的患者視為無效數據，予以排除。

1.3 統計學處理

采用SPSS23.0 進行統計分析,用相對數表示計數資料，比較用χ2檢驗；將統計學具有意義的變量納入二元Logistic 回歸分析老年抑郁的獨立影響因素，并建立風險預測模型，以靈敏度為縱坐標、（1-特異度）為橫坐標繪制ROC 曲線下面積（AUC）及Hosmer-Lemeshow 檢驗評估模型預測效果。檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 一般資料及老年綜合征的比較

本次研究納入525 例年齡為≥65 歲的老年患者，無抑郁組418 人（79.6%），有抑郁組107 人（20.38%）；2 組間的年齡、性別、失能情況、焦慮情況、失眠情況、認知功能、慢病數量、跌倒風險、便秘情況的比較，差異有統計學意義（P<0.05）；2 組間的BMI、有無疼痛的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 抑郁相關因素的Logistic 回歸分析

將有無抑郁為因變量，將上述具有統計學意義的變量（慢病數量、失能情況、焦慮情況、認知功能、營養狀況、失眠情況、跌倒風險、社會支持情況、譫妄、便秘情況）為自變量納入二元Logistic 回歸分析（變量賦值見表2）。結果顯示：慢病數量（OR=1.473，95%CI：1.050～2.067，P=0.025）、失能(OR=1.450，95%CI：1.073～1.958，P=0.015)、焦 慮（OR=2.442，95%CI：1.829～3.259，P<0.001）、認知功能障礙（OR=1.488，95%，CI：1.072～2.066，P=0.018）、失眠(OR=1.620，95%CI：1.147～2.288，P=0.006)、社會支持障礙（OR=2.544，95%，CI：1.165～5.555，P=0.019）是老年住院患者抑郁狀態的獨立危險因素，見表3。

表2 Logistic 回歸分析各變量的賦值Tab.2 Logistic regression analysis of the assignment of variables

表3 抑郁相關因素的Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of depression-related factors

2.3 預測模型的建立及預測效能評價

對回歸方程進行霍斯默-萊梅肖檢驗擬合優度效能檢驗，χ2=8.135，P=0.420，模型擬合度較好。將模型預測概率作為新變量，繪制ROC 曲線（圖1），AUC 為0.859（CI:0.822～0.897，P<0.001），臨界值為0.595，預測模型的靈敏度為0.818，特異度為0.782。

圖1 預測抑郁的ROC 曲線Fig.1 ROC curve for predicting depression

3 討論

本研究對525 例老年患者進行調查，結果顯示有20.38%的老年患者存在抑郁癥狀。據國內調查發現，我國老年抑郁癥患病率為13%～23%；另外據國內一項Meta 分析結果顯示老年人抑郁患病率為22.6%[11]，均與本次研究結果一致，但稍低于李苗等[12]和李成志等[13]研究的老年人抑郁情緒發生率分別為30.5%、28.8%的結果。造成這種差異的原因可能是其研究采用 GDS-15 等量表的評估方式，GDS 量表采用“是、否”的回答形式，籠統性較大，患者易夸大情況而造成假陽性。而SDS 采用程度分級的方式作為答案，從“很少有-有時有-大部分時間有-絕大部分時間有”的程度方式，患者做出選擇時減少“非是即否”的籠統性，從而提高評估的準確性。另外，造成這種差異的原因可能是與東西部地區的文化教育水平、經濟水平、生活方式等有關。

老年患者所患疾病常常無法徹底治愈，長期需要大量藥物控制癥狀或延緩疾病進展，易造成巨大經濟困難和精神負擔，導致患者產生消極的情緒。據常韻琪等[14]研究發現，患有3 種及以上慢病老人出現抑郁狀態的幾率是僅患1 種慢病老人的1.925 倍，所患慢性疾病越多，病情則越嚴重。另外，據一項薈萃分析結果顯示，患有焦慮、抑郁狀態人群發生腸易激綜合征、消化性潰瘍的風險分別是無焦慮、抑郁人群的2 倍、2.6～4.4倍[15?17]。同時，有研究認為，抑郁對心血管疾病的發生、發展及預后產生不利影響，并將抑郁列為急性冠脈綜合征的危險因素[18]。

本研究顯示失能是老年抑郁的危險因素，該結果與既往的橫斷面及隊列研究結果一致[19]。失能的老年人常常由于高齡或身患多種慢性疾病，喪失了部分或全部生活自理能力，所需照顧需要耗費大量時間及物質條件，且大部分失能患者為不可逆現狀，這常常會使失能老人感到無望、無用而出現抑郁癥狀。因此，失能的老人一方面要承受外界帶來的心理壓力，另一方面還需承受著軀體疾病的痛苦。

本研究對525 例老年患者進行調查分析，存在不同程度焦慮患者有302 人（57.5%）。本次研究結果與既往許多研究結果有較大差異，其原因可能是此次研究采用HAMA 焦慮量表相對于其他研究采取的SAS 陽性率更高。既往有研究認為焦慮和抑郁可互為因果，在生物學基礎和致病因素上具有相似性,可對患者人格產生病理性塑形，這種病理塑形雖然可逆，但對機體生理功能的損害是不可逆的。

既往有研究對我國8113 例老年人進行抑郁和認知功能的流行病學調查，顯示我國老年抑郁患病率為15.9%，其中36.4%的患者存在輕度認知功能障礙[20]。老年認知功能障礙和抑郁雖然分屬于不同的疾病范疇，臨床表現在早期均不典型，但兩者有諸多共同的特征，如記憶力、注意力、執行力減退等。同時，在機制上，認知功能減退和抑郁存在相似的特異性神經病理[21]。總之，當前對于認知損害與抑郁的關系一直存在較大的爭議，主要是抑郁導致認知損害還在認知損害導致抑郁，但不管二者關系孰因孰果，臨床醫師都應對其早期癥狀密切關注。

據Gehrman 等[22]研究發現睡眠不足是抑郁的危險因素，睡眠不足可影響睡眠-覺醒神經回路功能或直接影響大腦特定區域導致老年人情緒異常而出現抑郁癥狀。另外，據張賢等[23]亞組分析，隨著年齡及研究年份的增加，老年人睡眠質量與焦慮抑郁的相關系數逐漸升高。由此可見，失眠與抑郁可能互為因果、互相促進，導致失眠與抑郁癥狀遷延不愈、加重或復發，及早干預對高齡患者顯得尤為重要。

社會支持是指社會中弱勢群體得到外界的無償幫助，如精神、物質援助及服務等。社會支持可影響個體的認知功能和行為，對老年人心理健康產生更大的影響[24]。社會支持對抑郁和焦慮都具有顯著影響[25]，社會支持越多，心理狀況越好[26]。另外有調查發現[27]，享受高水平的社會支持幾乎沒有抑郁癥狀。老年人的社會支持多源于家庭，關注老年人的情感體驗，如尊重、理解、支持等[28]，從而減少抑郁的發生。

老年抑郁狀態與多種危險因素（即多種老年綜合征）密切相關，因此，醫護人員在實施干預時不能僅僅停留在老年抑郁癥狀表面，更應通過干預老年綜合征的方式以干預老年抑郁狀態；其次，本次構建的風險預測模型亦具有較好的效能，通過該危險因素的早期篩查，有助于醫護人員及時指導患者預防老年抑郁狀態的發生。

本次研究創新點：（1）采用移動軟件“老年綜合征評估”平臺對患者進行老年綜合評估，替代傳統紙質版評估方式，極大減少了數據收集及統計上的誤差，增加數據真實可靠性；（2）發現老年抑郁狀態與多個危險因素密切相關，并基于該危險因素建立風險預測模型，有助于醫護人員及時預防老年抑郁狀態的發生。局限性：（1）本次研究為單中心橫斷面研究，不能直接探討老年綜合征相關癥狀與抑郁狀態的因果關系；（2）所納入的樣本均為≥65 歲的老年住院患者，不能代表整個老年群體。