9 例新生兒氣胸的護理報告

凌密 葉娟

新生兒氣胸是指任何原因引起的肺泡過度通氣,肺泡腔壓增高或肺泡腔與間質產生壓力差及鄰近組織壓迫,導致肺泡壁破裂而產生，足月兒發病率1%～2%，早產兒發病率7%～12%[1]。近年來，隨著新生兒重癥監護病房的建立，加壓呼吸和呼吸機的廣泛應用，我國新生兒氣胸發病率不斷升高，機械通氣治療的患兒發病率高達30%[2]。新生兒氣胸的臨床表現為患兒病情好轉后突然再次出現呼吸困難或原有情況加重，患兒煩躁，呼吸頻率>60 次/min，皮膚發紺，血氧飽和度下降，用氧需求增加，兩側胸廓不對稱，血氣分析提示低氧血癥和高碳酸血癥，X 線片檢查確診。新生兒氣胸是新生兒急危重癥之一，起病急、進展迅速，嚴重者并發持續性肺動脈高壓，迅速出現呼吸和循環衰竭，若不及時處理可危及生命，病死率高。

1 案例介紹

選取2018年10月—2019年10月醫院新生兒室收治的9 例新生兒氣胸患兒為研究對象，胎齡35～41+1周，平均胎齡36.4±1.84 周；體質量2050～3350 g，平均2736±610.7 g；生產方式：剖宮產6 例，自然分娩3 例；足月兒3 例，早產兒6 例；疾病情況：新生兒窒息2 例，新生兒呼吸窘迫綜合征3 例，新生兒胎糞吸入綜合征3 例，新生兒先天性胸腔積液1 例。9 例患兒臨床癥狀突然急劇惡化，氧濃度或呼吸機參數需求增加后，血氧飽和度均未得到改善，患兒呼吸急促，煩躁，面色蒼白或發紺，可見胸廓隆起，兩側不對稱，其中1例患兒腹部飽滿，心率增快，迅速置患兒于輻射床，備好搶救藥品和胸腔穿刺氣管插管等物品，行急診床邊胸片檢查。胸片提示單側氣胸8 例，以右側為主，雙側氣胸1例，肺組織壓縮均＞30%。1 例自主呼吸患兒胸腔穿刺術后，呼吸衰竭癥狀改善不明顯，立即應用氣管插管呼吸機，首選高頻振蕩通氣模式，8 例機械通氣患兒由常頻通氣模式改為高頻振蕩通氣模式，9例患兒均采取持續低負壓吸引胸腔閉式引流治療，告病危，予特級護理、持續血氧飽和度和心電監護，加強營養支持，預防感染，根據血氣分析和胸片結果及時調整呼吸機參數。胸腔閉式引流2～7 d，高頻振蕩通氣3～6 d。9 例患兒均治愈，療效顯著。

2 護理方法

2.1 胸腔閉式引流的護理

2.1.1 配合醫生行胸腔穿刺減壓術 新生兒氣胸病情進展快，嚴重時危及生命，一旦確診需立即配合醫生行胸腔穿刺減壓術。穿刺前1 名護士擺好患兒體位，患兒去枕平臥，同時制動患兒上半身，待醫生穿刺成功后，另1 名護士嚴格執行手衛生制度和無菌操作原則，先用20 ml 無菌注射器連接引流管，緩慢回抽注射器將胸腔內的積氣抽出，從而使壓縮的肺組織得以放松，記錄回抽的氣體量，再連接一次性胸腔閉式引流瓶，觀察水柱波動情況，待患兒呼吸和血氧飽和度情況好轉，抬高患兒床頭15°～30°，以利于胸腔內的積氣和積液引流。

2.1.2 持續低負壓吸引的護理 胸腔閉式引流在新生兒科通常用于肺組織被壓縮30%的氣胸患兒，是一種治療新生兒氣胸的有效方法[3]。胸腔閉式引聯合持續低負壓吸引治療新生兒氣胸可縮短住院時間，減少醫療費用，優于單純胸腔閉式引流[4]。檢查墻式負壓吸引器的工作性能是否完好，壓力表指針是否完好靈敏。調節負壓至氣體持續而緩慢地逸出，開始應設置在0.5～1 kPa 水平，避免負壓過大，損傷肺組織，吸引器最大負壓值＜5 kPa。引流管妥善固定，防止翻身、叩背或搬運時牽拉滑脫，同時保持引流通暢，防止管道扭曲、折疊、受壓。定時擠壓胸腔引流管，以免血凝塊堵塞管口，觀察引流液的量、顏色、性狀，短時間內引流出鮮血＞5 ml，患兒出現心動過速、煩躁、末梢皮膚發紺等情況提示有活動性出血可能，需立即通知醫生處理。引流瓶每天更換，切口有分泌物滲濕立即更換。1例患兒突然煩躁引流瓶無氣體溢出，擠壓無效后，在無菌操作下協助醫生用溫生理鹽水沖洗使導管通暢。9 例患兒2～7 d 拔除胸腔引流管，效果滿意。

2.2 拔管的護理

引流管內無氣體逸出，無水柱波動，患兒情況好轉，夾管24 h，復查胸片，氣胸已吸收，肺復張良好，拔除引流管[5]。本組中有6 例患兒先停止應用呼吸機高頻振蕩通氣，后拔出胸腔引流管，9 例患兒無1 例發生膿胸、血胸和皮下氣腫等并發癥。

2.3 高頻振蕩通氣的護理

高頻振蕩通氣是一種新型通氣模式[6],可以以較小的潮氣量維持肺開放，減少氣壓傷的發生，起到保護肺的作用。饒德佳[7]通過高頻振蕩機械通氣治療新生兒氣胸的臨床療效分析認為，高頻振蕩機械通氣治療新生兒氣胸療效確切，是一中安全有效的治療方式。每小時觀察并記錄呼吸機參數，再根據血氣分析、經皮血氧飽和度及胸片結果及時調整呼吸機參數，觀察患兒胸廓振動波是否明顯，注意振動幅度下不超過患兒腹股溝，上不到達頸部。在高頻振蕩通氣的同時，結合氧氣吸入，可以創造氮梯度有利于氮氣的排出，從而促進氣體的吸收[8]，足月兒開始高頻振蕩通氣時以100%的氧濃度來提高患兒的血氧飽和度[9]。雖然高濃度吸氧可以加快氣胸吸收也可以提高患兒的血氧飽和度值，但容易引起氧中毒，尤其對早產兒應慎用高濃度吸氧。高頻振蕩通氣可在較低的吸入氧濃度條件下進行有效的氣體交換，避免了高濃度吸氧所致的后遺癥,特別適合早產兒的臨床治療[10]，當患兒血氧飽和度穩定在88%～95%時盡快下調吸入氧濃度至40%以下，以免造成氧中毒。氣管插管外露盡量剪短，減少無效死腔量。濕化罐水位保持在最高上限水平之下，溫度控制在36.5～37.5 ℃，呼吸機管道見霧滴為宜。高頻振蕩通氣具有一定的振動壓，可加速呼吸道分泌物排出，此時不宜定時吸痰，應實施按需吸痰[11]，因為開放性吸痰時，患兒氣道的壓力降至零，肺泡突然萎陷會造成肺功能受損，只有當患兒氣管導管溢出分泌物，同時伴有脈搏血氧飽和度下降，皮膚顏色發生改變時才進行氣道吸引。吸痰時動作要輕柔，每次吸痰時間不應超過10 s，一次吸痰后需待血氧飽和度大于 90%后再做第2 次吸痰，吸痰時吸引器負壓70～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。9例應用呼吸機患兒氣胸確診后，呼吸機模式選擇高頻振蕩通氣模式，咪達唑侖靜脈維持保證患兒絕對鎮靜。高頻振蕩通氣30 min 后復查胸部X 線片，及時調整平均氣道壓和振蕩幅度，9 例患兒肺擴張良好，無1 例發生氣胸漏口增大。

2.4 預防肺動脈高壓

新生兒氣胸病情進展迅速，嚴重時致呼吸和循環衰竭，處理不及時會造成嚴重的低氧血癥，進一步可導致持續肺動脈高壓的發生[12]。肺動脈高壓一旦形成將加大治療難度。密切觀察患兒生命體征，尤其是血壓的變化及動脈導管前和動脈導管后脈搏血氧飽和度的差異情況，避免較高的平均氣道壓增加胸腔內的壓力，減少回心血量，降低心輸出量導致低血壓，維持體循環壓力可以減少肺動脈高壓時右向左分流，推薦體循環收縮壓50～70 mmHg，平均壓45～55 mmHg，動脈導管前血氧飽和度90%～98%[13]。若患兒出現毛細血管充盈時間延長、皮膚花斑、四肢厥冷、平均動脈壓＜40 mmHg，遵醫囑應用生理鹽水、白蛋白、血漿等擴容，必要時應用多巴胺維持血壓，使平均動脈壓＞45 mmHg[9]。本組有1 例患兒出現低血壓，予生理鹽水10 ml/kg 擴容，血壓維持正常。

2.5 疼痛護理

新生兒氣胸患兒病重時，通常不能全奶量喂養，需要靜脈高營養支持治療，一般需行中心靜脈穿刺置管術，氣胸病情兇險時需要胸腔穿刺抽氣和或胸腔閉式引流術治療，伴有呼吸衰竭時，需行氣管插管術及機械通氣支持治療，同時須密切關注動脈血氣分析結果，因此新生兒氣胸患兒在整個治療過程中接受的有創操作較多，給患兒帶來痛苦和不舒適的感受。早在1995 年全美保健機構評審聯合委員會（JCAHO）就正式將疼痛確定為第5 生命體征，疼痛對新生兒的生理和心理都造成不良影響，甚至造成一系列近期和遠期的危害，臨床護士應加強對新生兒疼痛的管理[14]。操作時需應用新生兒疼痛評估量表（NIPS）從面部表情、哭鬧、呼吸型態、手臂和腿放松屈曲的狀態及覺醒狀態6 個方面評估新生兒疼痛狀況，當新生兒疼痛評分≥4 分時，應采取相應的處理，如口服蔗糖或葡萄糖，給予襁褓、摟抱、“鳥巢”樣體位及新生兒撫觸甚至是藥物性干預等措施減輕痛苦。9例患兒行胸腔穿刺時予2.5%利多卡因注射液局部麻醉鎮痛，中心靜脈置管前予利多卡因軟膏表面涂抹，動脈抽血后予摟抱或新生兒撫觸等措施減輕患兒疼痛感受，從而提高患兒生活質量。

3 小結

新生兒氣胸在明確診斷后，應及時行胸腔閉式引流術，聯合持續低負壓吸引，采用高頻振蕩通氣模式支持治療，及時正確調整呼吸機參數，密切關注病情變化，預防感染，有利于氣胸的愈合。重視新生兒疼痛的護理，有助于提高患兒的生活質量。