腕踝針聯(lián)合阿片類藥物治療肝癌癌痛的療效觀察

王玲玲,林雪冬,全碧泉,雷葉靜,翁丹茜

(溫州市中醫(yī)院,溫州 325000)

原發(fā)性肝癌(primary hepitia cancer, PHC)是我國常見的惡性腫瘤之一,每年發(fā)病人數(shù)約40余萬,5年生存率僅在 14%左右,具有發(fā)病隱匿,病情發(fā)展快、死亡率高等特點(diǎn)[1]。多數(shù) PHC患者確診時病情已發(fā)展至中晚期,失去了最佳治療時機(jī)。疼痛作為中晚期 PHC最常見癥狀之一,給患者造成較大的痛苦,嚴(yán)重影響疾病的治療和患者生活質(zhì)量。因此,及時給予有效的止痛支持治療成為臨床治療進(jìn)展期肝癌患者的重要方法。長期以來,阿片類藥物作為治療癌痛的常用藥物,但該類藥物存在多種不良反應(yīng)和疼痛緩解率不足等問題,單純使用效果欠佳。許多研究[2-3]證實(shí),腕踝針對臨床急慢性疼痛效果可靠,前期臨床觀察提示腕踝針對阿片類藥物療效不佳的腫瘤患者有一定的療效。鑒于此,本研究進(jìn)一步觀察腕踝針聯(lián)合阿片類藥物對肝癌癌痛的臨床療效,旨在為臨床有效緩解肝癌疼痛提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入原發(fā)性肝癌患者共80例,均為溫州市中醫(yī)院肝病科及腫瘤科住院部2019年4月—2020年9月所收治的病例。按簡單隨機(jī)化法分為聯(lián)合組與藥物組,每組40例。兩組性別、年齡、腫瘤分期及疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中“原發(fā)性肝癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、肝穿刺細(xì)胞學(xué)病理以及實(shí)驗室指標(biāo)結(jié)果確診。疼痛程度參考《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[5]對中重度疼痛者的評分標(biāo)準(zhǔn),NRS＞3分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中“肝積”的診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證,主癥為右脅肋下痞塊,脹悶痛,攻痛,刺痛,痛處定而不移,拒按,夜間痛甚,面色晦暗,易怒,情志抑郁;次癥為神疲乏力,脘悶喛氣,時有嘔吐、腹瀉,形體消瘦,肌膚甲錯;舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②男女不限,年齡＜70歲;③患者意識清晰,對自身疼痛有判斷能力,且能合作評價疼痛;④針刺組患者在試驗前 48 h未用過其他鎮(zhèn)痛藥;⑤心、腎功能正常;⑥無藥物濫用史和過敏史,無暈針史;⑦以持續(xù)性疼痛為主,即疼痛主要由腫瘤本身引起且需要阿片類藥物止痛;⑧預(yù)計生存期≥3個月;⑨對本研究內(nèi)容知情,自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)性劇烈腹部疼痛考慮肝癌結(jié)節(jié)破裂者;②對阿片類物質(zhì)過敏或呼吸功能衰竭患者;③有出血傾向者;④合并嚴(yán)重感染者;⑤患者在治療期間進(jìn)行其他中醫(yī)外治法治療者;⑥妊娠期及哺乳期患者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及被誤入的病例;②在試驗過程中不合作或不能有效完成本試驗者;③未按規(guī)定完成治療或資料不全等影響療效或安全性判定者;④自行退出者及研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察者。

2 治療方法

2.1 藥物組

按照“三階梯”止痛法給予阿片類藥物治療,中度疼痛患者采用第二階梯用藥方案,即給予鹽酸布桂嗪(天津力生制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H12020159,規(guī)格為30 mg)口服,初始劑量為每次30 mg,每8 h服用1次,若患者疼痛無緩解,可按30%～50%增加藥物劑量,但每日劑量不可超過 180 mg;給予布洛芬(內(nèi)蒙古億利制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H15020941,規(guī)格為0.1 g)口服,初始劑量每次0.2 g,每8 h 1次,疼痛未緩解者劑量加至0.4～0.6 g,每3～6 h 1次。重度疼痛患者采用第三階梯用藥方案,即給予嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H200113351,規(guī)格為1 mL:10 mg)皮下注射,每次10 mg,每3～6 h 1次,疼痛未明顯緩解者可將藥物劑量加至每次15 mg,每日總劑量不可＞90 mg;同時給予布洛芬口服,藥物服用方法和劑量與上述相同。

2.2 聯(lián)合組

給予腕踝針聯(lián)合阿片類藥物治療,腕踝針療法參照《實(shí)用腕踝針療法》[7]操作,根據(jù)患者原發(fā)灶部位及疼痛部位腕踝針選區(qū)原則進(jìn)行定位,兩側(cè)腕部局部皮膚采用 75%乙醇消毒后,穴點(diǎn)上部以左手固定,用三指持針柄,將0.25 mm×25 mm毫針以30°快速斜刺入皮下淺層組織,隨后輕捻針柄,使針體與腕部邊緣平行,毫針刺入深度為整針長度的 2/3,無需進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)和出現(xiàn)酸麻脹痛感,針柄使用膠面敷貼固定,以無菌敷貼固定外露部分。針刺結(jié)束后以膠布固定4 h,每日1次,連續(xù)治療10 d。同時阿片類藥物治療,藥物使用方法、劑量與藥物組相同。

兩組均以10 d為1個療程,治療1個療程后評估臨床效果。兩組在治療期間均進(jìn)行保肝、支持等對癥治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛強(qiáng)度

采用數(shù)字疼痛分級法(numerical rating scale,NRS)和主訴疼痛分級法(verbal rating scale, VRS)協(xié)同評定疼痛強(qiáng)度。VRS法,由醫(yī)生根據(jù)患者的主訴等情況按WHO的4級疼痛分級法。NRS法,以0～10數(shù)字疼痛分級法指導(dǎo)患者自行判斷,0表示無痛,1～3表示輕度疼痛,4～6表示中度疼痛,7～10表示重度疼痛。于治療前后進(jìn)行評估,評估當(dāng)日早、中、晚評分3次,取均值。

3.1.2 血清SP物質(zhì)含量

取患者治療前后空腹肘靜脈血 4 mL,置于含肝素鈉 30 μL及抑酞酶 40 μL的試管中混勻,4 ℃靜置30 min,3000 r/min低溫(4 ℃)離心10 min,取上清置于-80 ℃的冰箱中保存待測;治療1個療程后也采用上述方法收集血樣。用試劑盒通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中SP濃度。

3.1.3 安全性評價

記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、惡心、便秘及尿潴留等不良反應(yīng)情況。治療前后對患者行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢測等實(shí)驗室檢查及血壓、心率、體質(zhì)量等一般軀體檢查,以評估治療安全性。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評分情況、組間疼痛評分下降幅度進(jìn)行比較以確定疼痛緩解療效。

完全緩解(CR):治療后完全無痛。

部分緩解(PR):疼痛較治療前明顯緩解,睡眠基本不受干擾,能正常生活。

輕度緩解(MR):疼痛較治療前減輕,但仍感疼痛明顯,睡眠受干擾。

無緩解(NR):與治療前比較無減輕。

疼痛緩解率＝[(CR＋PR)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]描述,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評分比較

兩組治療前疼痛強(qiáng)度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后疼痛強(qiáng)度評分明顯降低(P＜0.05),聯(lián)合組明顯低于藥物組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 40 7.32±1.26 1.45±0.391)藥物組 40 7.21±1.15 2.98±0.411)t - 0.408 17.101 P - 0.734 ＜0.001

3.4.2 兩組治療前后血清SP含量比較

兩組治療前血清SP含量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 SP含量明顯降低(P＜0.05),聯(lián)合組低于藥物組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清SP含量比較 (±s, ng/L)

表3 兩組血清SP含量比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 40 83.60±10.25 42.28±7.161)藥物組 40 81.92±9.86 67.46±8.221)t - 0.747 14.609 P - 0.385 ＜0.001

3.4.3 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組治療后疼痛緩解率顯著優(yōu)于藥物組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.053,P＝0.044)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組發(fā)生嗜睡、嘔吐、惡心、便秘及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低于藥物組(χ2＝4.013,P＝0.045)。詳見表5。兩組治療前后經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血壓、心率、體質(zhì)量等檢查,無明顯異常情況。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

4 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,癌性疼痛在中晚期癌癥患者中發(fā)生率約占60%～80%,其中重度疼痛者占1/3,嚴(yán)重影響患者后續(xù)治療和生活質(zhì)量[8]。因此,止痛療法在中晚期肝癌臨床治療中至關(guān)重要。目前,1986年 WHO提出了以“三階梯止痛法”控制癌癥疼痛,可有效緩解患者疼痛癥狀。“三階梯止痛法”是阿片類藥物為主要藥物,其中針對中度疼痛患者以弱阿片藥物為主,如鹽酸布桂嗪等,重度疼痛患者以強(qiáng)阿片類藥物為主,如嗎啡等[9]。同時配合將阿片類藥物與非甾體類抗炎藥物配合治療可提升止痛效果[10]。但長期應(yīng)用易發(fā)生藥物不良反應(yīng),且因肝癌患者肝功能代償功能有限,而影響到藥物的藥效。筆者近年來臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療PHC癌痛效果顯著。

中醫(yī)學(xué)中,PHC屬“肝積”“積聚”等范疇,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,本病因病機(jī)為外邪入侵,正虛邪戀,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢致氣滯血瘀而發(fā)病。肝主疏泄,疏泄功能失調(diào)而致氣機(jī)郁滯;肝主藏血,藏血功能障礙而致血運(yùn)行不暢,血液淤積成瘀血;氣行則血行,氣滯血瘀則經(jīng)脈臟腑瘀塞不通,不通則痛;加之腫瘤日久,正氣受損,氣血虛弱,臟腑經(jīng)絡(luò)不榮,不榮則痛。故中醫(yī)治療PHC及癌痛癥狀應(yīng)以行氣活血為主要原則[10]。腕踝針是一種重要的止痛針刺療法,通過針刺腕部和踝部穴位緩解疼痛,針刺區(qū)為十二皮部所在,腕踝針通過刺激皮部及疏通經(jīng)絡(luò),可促進(jìn)氣血運(yùn)行暢通,達(dá)到止痛效果,對各類疼痛具有良好的控制效果[11]。欒燕芬等[12]研究表明,將腕踝針聯(lián)合阿片類藥物治療肝癌癌痛能有效提升止痛效果。鑒于此,本院近年來針對PHC癌痛患者在阿片類藥物的基礎(chǔ)上采用腕踝針治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組疼痛強(qiáng)度評分明顯低于藥物組,且疼痛緩解有效率優(yōu)于藥物組。結(jié)果提示,與單純使用阿片類藥物比較,給予腕踝針聯(lián)合藥物更有利于緩解疼痛,提高臨床效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血清 P物質(zhì)(SP)是傷害性初級傳入末梢釋放的一種興奮性遞質(zhì),在痛覺調(diào)制過程中,SP主要起著傳遞痛覺信息的作用,可作為疼痛的特異性指標(biāo)[13]。有研究[14]表明,腕踝針的鎮(zhèn)痛效果可促進(jìn)血漿中β-內(nèi)啡肽的釋放并抑制 SP的產(chǎn)生。本研究觀察發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組治療后血清SP含量顯著低于藥物組。結(jié)果提示給予腕踝針治療能有效降低SP含量。分析原因在于,給予腕踝針治療可啟動內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng),增加腦組織內(nèi) 5-羥色胺含量,提高痛閾,可抑制體內(nèi)血漿β-內(nèi)啡肽(β-EP)的釋放與 P物質(zhì)(SP)產(chǎn)生,從而有效降低了SP含量,進(jìn)一步提高了腕踝針的鎮(zhèn)痛效果。

此外,腕踝針以皮下淺刺法,不會產(chǎn)生毒副作用,且操作簡單、易行[15-16],留針期間不影響日常生活,且可以在一定程度上可減少因使用止痛藥造成的不良反應(yīng)[17-18]。本研究觀察發(fā)現(xiàn),兩組治療期間,聯(lián)合組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低于藥物組,而治療前后經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血壓、心率、體質(zhì)量等檢查,無明顯異常情況。結(jié)果提示,腕踝針與阿片類藥物治療肝癌癌痛均不會引起嚴(yán)重不良反應(yīng),僅因服用阿片類藥物出現(xiàn)并發(fā)癥高于藥物組,可見腕踝針能減少止痛藥物造成的不良反應(yīng)。

綜上所述,采用腕踝針聯(lián)合阿片類藥物治療肝癌癌痛臨床效果顯著,可有效緩解患者疼痛,降低 SP含量,減少因藥物引起不良反應(yīng),安全性高,值得臨床應(yīng)用。