基于敘事的醫(yī)學(xué)

文/ 王 仲

敘事醫(yī)學(xué)是一個(gè)新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，也是一個(gè)讓我困惑的領(lǐng)域。

如果檢索“敘事醫(yī)學(xué)”，我們可以查到兩個(gè)英文名稱：“Narrative Medicine”和“Narrative Based Medicine”。前者我們比較熟悉，而后者雖然使用的不多，但出現(xiàn)得更早，目前仍然有研究者使用。之所以提到這個(gè)名稱，是因?yàn)樵谒伎肌皵⑹箩t(yī)學(xué)”的臨床應(yīng)用時(shí)，我們必須注意到的另外一個(gè)與其密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：“Evidence Based Medicine（循證醫(yī)學(xué)）”。回顧醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程，從最早的神靈醫(yī)學(xué)起，在很長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)段中，人們從事的并不是“科學(xué)醫(yī)學(xué)”，直到開展人體解剖，顯微鏡問(wèn)世，各種儀器設(shè)備相繼出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)才走向科學(xué)。在科學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程中，技術(shù)化和專科化成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流。這種改變的結(jié)果，使醫(yī)學(xué)從“巫術(shù)”狀態(tài)，走向科學(xué)狀態(tài)；從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，走向“循證醫(yī)學(xué)”。但這種發(fā)展，也導(dǎo)致我們從“看人”轉(zhuǎn)向了“看病”，失去了對(duì)人和人性應(yīng)有的關(guān)注。這正是“敘事醫(yī)學(xué)”產(chǎn)生的前提。

敘事醫(yī)學(xué)在歐洲、美洲相繼出現(xiàn)。回顧敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有兩本有代表性的著作，一本是英國(guó)全科醫(yī)生Greenhalgh著的Narrative Based Medicine，一本是美國(guó)腫瘤科醫(yī)生Rita Charon著的Narrative Medicine。兩本書都提出了“傾聽疾病的故事”，要求醫(yī)生患者要溝通，醫(yī)生要學(xué)會(huì)共情，并可以采取特定的“敘事工具”實(shí)現(xiàn)臨床的敘事。但細(xì)究起來(lái)，兩個(gè)體系的“敘事”要求和教育內(nèi)容稍有不同，特別是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中二者的方式、方法似乎并不完全一致。正因如此，作為臨床工作者，我們需要在“應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)”或“臨床敘事醫(yī)學(xué)”上更加深入地探討。

“敘事醫(yī)學(xué)”是醫(yī)學(xué)的一個(gè)領(lǐng)域，就應(yīng)該能夠落實(shí)在“醫(yī)”的行為中，用于診斷、治療和預(yù)防工作。從醫(yī)生的角度來(lái)講，“醫(yī)學(xué)”是“消除疾病”的科學(xué)；站在患者角度，醫(yī)學(xué)應(yīng)該幫助他們解除痛苦，包括身體的痛苦、心理的痛苦，亦或“靈魂”的痛苦。在敘事醫(yī)學(xué)論壇上，幾位演講選手用自己親歷的故事詮釋了敘事醫(yī)學(xué)在診斷、治療及安寧療護(hù)等臨床工作中的應(yīng)用。在這些故事中，我們可以聽到“敘事”在常規(guī)臨床工作中的作用：一是信息收集在診斷中的作用，如李乃適醫(yī)生的故事，通過(guò)溝通得到新的信息，然后才有了新的、正確的診斷；二是醫(yī)者指導(dǎo)在治療中的作用，像許巍醫(yī)生通過(guò)敘事的方式給患者提供了治療的手段，讓患者得以康復(fù)，回歸陽(yáng)光男孩；三是安慰在患者感受中的作用，嚴(yán)楠醫(yī)生通過(guò)傾聽患者內(nèi)心故事，用敘事手法精心開導(dǎo)安慰，讓患者能夠體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，而不是冷漠的醫(yī)療，最終平靜離世。此外，其他醫(yī)護(hù)人員講到的ICU故事、職業(yè)病治療故事等，都體現(xiàn)了“敘事”就是我們行醫(yī)過(guò)程當(dāng)中的一個(gè)元素，是與“循證”同等重要的元素，應(yīng)該是“醫(yī)療”中的一個(gè)方法。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院張孔來(lái)教授說(shuō)，“最早的神靈醫(yī)學(xué)，完全是人和天，沒(méi)有任何的技術(shù)，后來(lái)才逐漸發(fā)展到了一個(gè)最頂尖的技術(shù)生物醫(yī)學(xué)的模式。”當(dāng)我們開始對(duì)器官、疾病、技術(shù)、方法越來(lái)越關(guān)注的時(shí)候，也就導(dǎo)致了我們對(duì)患者“病痛”和“疾病”的割裂。這種割裂從20世紀(jì)20年代起越來(lái)越突顯，導(dǎo)致的不良反應(yīng)在20世紀(jì)80年代開始受到關(guān)注。所以，從文獻(xiàn)上看，醫(yī)學(xué)人文、敘事醫(yī)學(xué)等都在20世紀(jì)80年代左右開始提出的。

大家熟知的“敘事醫(yī)學(xué)”是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)腫瘤科醫(yī)生麗塔·卡倫在2001年提出，并已被廣泛認(rèn)同。但在此之前就有“敘事”在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用的報(bào)道，也有“基于敘事的醫(yī)學(xué)（Narrative Based Medicine）”這樣的表述。這可能與“Evidence Based Medicine”相對(duì)應(yīng)而產(chǎn)生的。這說(shuō)明，在日益追求證據(jù)化醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，人性化醫(yī)學(xué)也正在回歸。這和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出也是相輔相成的，是把人、自然和技術(shù)，有機(jī)地融為了一體的表現(xiàn)。通過(guò)這樣的融合，把患者關(guān)心的病痛和醫(yī)生關(guān)心的疾病結(jié)合起來(lái)；把患者希望的“能夠讓我的生活自由”，和醫(yī)生希望的“體現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)價(jià)值”結(jié)合起來(lái)。

在Narrative Based Medicine書中，作者明確寫道：“敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Based Medicine）是一個(gè)橋梁，這個(gè)橋梁把Teller和Listener連在一起，實(shí)現(xiàn)雙向的溝通，而不是單向的傳遞。”“有的時(shí)候我們醫(yī)生是Teller，有的時(shí)候患者或家屬是Teller，有的時(shí)候我們需要傾聽，有的時(shí)候我們需要患者和家屬傾聽，但所有的一切是在我們整個(gè)的醫(yī)療行為當(dāng)中，它能夠讓患者和醫(yī)生相互關(guān)注。”

醫(yī)生需要關(guān)注患者的疾病，同時(shí)又要關(guān)注患者的感受。這種感受可能是疾病本身帶來(lái)的自身感受，也可能是由疾病帶來(lái)的對(duì)家庭、社會(huì)、心理、靈魂的感受。另一方面，我們也需要讓患者能夠通過(guò)敘事的方式，感受醫(yī)療服務(wù)，理解我們能做什么，要做什么，或者說(shuō)我們期望做什么。

正因是這樣一個(gè)“橋梁”，“敘事醫(yī)學(xué)”在國(guó)際、國(guó)內(nèi)都受到了學(xué)界的重視，特別是麗塔·卡倫敘事醫(yī)學(xué)，已經(jīng)深入人心。之所以有眾多同道愿意傾聽“敘事醫(yī)學(xué)”講演，這么多領(lǐng)導(dǎo)和專家愿意支持?jǐn)⑹箩t(yī)學(xué)發(fā)展，也正是因?yàn)榇蠹乙庾R(shí)到敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)當(dāng)中可能成為一個(gè)不可或缺的組成部分。

“敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)共同搭建起臨床醫(yī)學(xué)的架構(gòu)”，是我對(duì)敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)關(guān)系的理解。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)比較成熟，但敘事醫(yī)學(xué)還有很多的問(wèn)題值得我們探討，包括：敘事醫(yī)學(xué)如何在臨床落地？敘事醫(yī)學(xué)在臨床的應(yīng)用方法？在醫(yī)學(xué)工作中，哪些歸屬于敘事醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，哪些歸屬于循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域？如何厘清敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文的關(guān)系等等。這些都還需要我們進(jìn)一步地探討。

敘事醫(yī)學(xué)的研究越來(lái)越多，但是基于臨床的研究還有待加強(qiáng)。

“臨床敘事醫(yī)學(xué)”是需要臨床醫(yī)生、護(hù)士研討的話題。人民衛(wèi)生出版社杜賢老師也曾說(shuō)，希望“能找到一個(gè)既不打破目前醫(yī)生常規(guī)工作的架構(gòu)，又能體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的一種工作方式”。這是未來(lái)的重要工作之一，目前大家在臨床工作中體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的方法是平行病歷，但是平行病歷在臨床什么時(shí)候用，用于哪些患者，應(yīng)該怎么用，平行病歷應(yīng)該保存在哪，都還沒(méi)有明確定論。

“Evidence Based medicine”的本義是“基于徇證的醫(yī)學(xué)”，“Narrative Based Medicine”也應(yīng)該是“基于敘事的醫(yī)學(xué)”。在Narrative Based Medicine中，把診斷、治療、教育以及研究都納入了Narrative Based Medicine這樣的一個(gè)架構(gòu)里（見圖1），也許這些可以給我們?cè)谂R床工作中應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)提供參考。

圖1 為什么要研究敘事

在敘事醫(yī)學(xué)論壇上，醫(yī)護(hù)人員講述的“疾病的故事”，就有診斷的故事，有醫(yī)療服務(wù)的故事，嚴(yán)楠醫(yī)生講到死亡的故事，潘秀斌醫(yī)生講的精神方面的故事，許巍醫(yī)生講的哮喘患者的故事，這樣的一些故事，事實(shí)上都可以在Narrative Based Medicine的一些文獻(xiàn)，或者書中能找到影子。

作為一個(gè)新的領(lǐng)域，敘事醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)和研究是非常重要的。除了基礎(chǔ)研究的學(xué)者、醫(yī)學(xué)人文的學(xué)者，敘事醫(yī)學(xué)教育和研究也需要廣大的臨床醫(yī)生、護(hù)士參加，探討在臨床工作中哪些應(yīng)該屬于敘事的范疇以及如何實(shí)現(xiàn)臨床工作中的敘事。醫(yī)學(xué)人文是近年被關(guān)注的一個(gè)話題，它希望改變醫(yī)生對(duì)患者的看法，也希望引導(dǎo)患者對(duì)醫(yī)生的理解。但筆者認(rèn)為“敘事醫(yī)學(xué)”并非等同于醫(yī)學(xué)人文，它就是我們臨床工作的一個(gè)工具，所以這樣的教育應(yīng)該作為一個(gè)通識(shí)知識(shí)在醫(yī)生、護(hù)理人員中廣泛開展。

意大利醫(yī)學(xué)界曾發(fā)表一個(gè)關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的臨床指南，指南里有眾多的關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的臨床操作方法，包括平行病例、半結(jié)構(gòu)化的訪談、短視頻、描述的故事的應(yīng)用等。今天醫(yī)護(hù)人員描述的這些故事，也都有可能總結(jié)出臨床敘事的方法并推廣應(yīng)用。通過(guò)學(xué)習(xí)和總結(jié)，我們將能夠總結(jié)出在常規(guī)臨床工作中可以實(shí)踐的敘事方法。循證醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)，這兩個(gè)醫(yī)學(xué)在臨床都不可或缺。強(qiáng)化醫(yī)學(xué)中的循證，是很有必要的。但是只有這種技術(shù)化的標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋“全人”的概念，比如說(shuō)“疼痛”完全是個(gè)人感受，在瀕死時(shí)的感覺(jué)也無(wú)法量化，患病后對(duì)自己生命的期待、對(duì)家人的想法、對(duì)自己財(cái)產(chǎn)的處置，這些都無(wú)法歸結(jié)在循證醫(yī)學(xué)范疇，但都會(huì)影響對(duì)各種診斷治療的選擇。

在臨床工作中，敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該結(jié)合在一起。如果說(shuō)循證醫(yī)學(xué)是“醫(yī)學(xué)的科學(xué)”范疇，那么敘事醫(yī)學(xué)就是“醫(yī)學(xué)的藝術(shù)”范疇，它體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的文學(xué)性、藝術(shù)性、哲學(xué)性，它通過(guò)患者的感受和我們對(duì)患者的感受來(lái)實(shí)現(xiàn)。

特魯多的墓志銘是“常常安慰，總是幫助，偶爾治愈”，這是對(duì)醫(yī)生工作的精辟總結(jié)——真正治愈的患者是很少的，而更多的是通過(guò)我們的語(yǔ)言和行為在安慰、幫助。醫(yī)生在治好患者后是有成就感的，但是面對(duì)患者死亡，也會(huì)產(chǎn)生職業(yè)倦怠。全面感知患者，能讓醫(yī)生更加深刻地感悟醫(yī)學(xué)，更加理性客觀地認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)，既不會(huì)因?yàn)橹斡颊叨a(chǎn)生過(guò)度的“成就感”，也不會(huì)因?yàn)榛颊叩娜ナ蓝氲　＿@也是敘事醫(yī)學(xué)在臨床教育中希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

在這樣一個(gè)情況下，我們把敘事醫(yī)學(xué)引入臨床教育和研究工作中，它可以讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)病痛、疾病，對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)我們能夠幫助患者的手段重新梳理，把醫(yī)學(xué)打造成“幫助患者解除痛苦”的職業(yè)。所以說(shuō)敘事醫(yī)學(xué)是臨床工作中的一個(gè)方面、一項(xiàng)技能、一種方法，它能夠幫助我們實(shí)現(xiàn)臨床診斷、治療，甚至預(yù)防的功能，而不單單是一個(gè)概念。