護理缺失與干預現(xiàn)狀的研究進展

張 瀟，徐 蓉，黃海珊，楊 巧，王 玲

2018年4月19日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于進一步加強病人安全管理工作的通知》指出病人安全是醫(yī)療管理的核心，而護理行為直接影響著護理服務質(zhì)量和病人安全[1-3]。護理缺失屬于臨床中易被忽視的非主觀故意的遺漏性的護理行為，自21世紀初以來在護理領域越來越受關注，是一個世界性的公共衛(wèi)生難題，極大地影響著全系統(tǒng)的管理政策和病人的健康安全[4-6]。護理缺失普遍存在且與負性后果直接相關，眾多研究表明：護理缺失與死亡率[7]、壓力性潰瘍[8]、跌倒[9]、感染率[10]及護患滿意度[11-12]相關。就目前而言，國內(nèi)外對護理缺失的研究大多聚焦于現(xiàn)況及影響因素方面，而干預對策的研究卻較少，因此如何管理護理缺失，改善及優(yōu)化護理缺失的結(jié)局和保障病人的安全，是當前護理管理者急需解決的問題。本研究從護理缺失的概念、測量工具、影響因素及對策等方面進行了綜述，旨在為臨床探索有效的干預措施和對風險進行有效管理提供參考。

1 護理缺失的概念

2006年美國護理學家Kalisch等[13-14]運用扎根理論的方法及半結(jié)構(gòu)化訪談的質(zhì)性研究首次提出護理缺失現(xiàn)象，于2009年使用Walker和Avant的概念分析流程，將護理缺失(missed nursing care)定義為：病人所需護理的任何方面(部分或全部)被遺漏或延遲執(zhí)行，是護理過程中遺漏性的錯誤，其內(nèi)容涵蓋了護理程序的各個方面，如遺漏或延遲對病人進行功能鍛煉、營養(yǎng)與皮膚護理、健康教育指導、病情監(jiān)測與記錄等。盡管不同的學者提出了一些與護理缺失相近的概念，如2004年Sochalski[15]在醫(yī)院護理質(zhì)量的研究中發(fā)現(xiàn)護理有時“未完成”；2007年Schubert等[16]將由于缺乏護理資源而未能執(zhí)行必要的護理措施定義為隱性配給護理；2009年Lucero等[17]將護士所認為對病人必要的護理活動由于缺乏時間在上一班中沒有完成定義為未完成的護理。以上研究在概念上均有一個共同點即都包含由于各種時間、資源等的限制導致護理過程的未完成，因此2015年有研究認為護理缺失有時也可被稱為“隱性配給護理”“不完全護理”或“未完成的護理”[18]，但目前國內(nèi)外學者大多引用Kalisch博士提出的概念。2016年我國學者采用Rodgers演化概念分析法將護理缺失定義為：病人所需要護理措施的任何方面由于各種原因部分或全部未落實或延遲執(zhí)行，是護理行為過程中的遺漏性失誤，包括未做、未全做和延遲做3種情況，原因包括主觀和客觀[19]。

2 護理缺失的測評工具

2.1 護士版護理缺失信息反饋量表 護士版護理缺失信息反饋量表(MISSCARE Survey)是由護理學家Kalisch博士和Williams于2009年共同研制的[20]。此量表是由臨床護士自評用于調(diào)查醫(yī)院內(nèi)護理缺失的現(xiàn)狀和發(fā)生的原因。問卷包含社會人口學問題、護理缺失要素(A部分)和導致護理缺失發(fā)生的原因(B部分)。A部分用于評價醫(yī)院內(nèi)護理缺失活動的狀況，包含19項護理要素并采用Likert 5分制計分法，從1分(總是遺漏)至5分(沒有遺漏)，得分越低表示臨床中遺漏的護理活動越多；B部分用于調(diào)查護理缺失的原因，包括17個條目并采用Likert 4分制計分法，得分越低表示該條目越是主要原因。A部分和B部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89和0.90，重測信度分別為0.87和0.86。此量表目前應用最為廣泛，許多國家均進行了本土化翻譯與心理計量學測試得到較高的信效度[21-25]。我國學者司菲等[26]于2017年對護理缺失量表進行漢化及信效度的檢測，研究結(jié)果顯示中文版護理缺失量表(包括A部分和B部分兩個分量表)總的重測信度為0.914和0.897，量表內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.98和0.93，條目內(nèi)容效度(I-CVI)的取值范圍均為0.83～1.00，表明其具有較好的信效度，可以作為一個可靠的測量工具來評估我國醫(yī)院的護理缺失情況。但是，此量表的研制對象是美國急癥醫(yī)院護士，國外研究者發(fā)現(xiàn)在腫瘤專科病房、兒童病房、新生兒重癥監(jiān)護病房以及養(yǎng)老院等特殊病房及醫(yī)院，此量表缺乏專科特色[18,27]，有部分研究已經(jīng)研制出腫瘤科和兒科版護理缺失信息反饋量表[28-30]，可見MISSCARE Survey具有一定的局限性，有待進一步研究。

2.2 病人版護理缺失信息反饋量表 病人版護理缺失信息反饋量表(MISSCARE Survey-Patient)是由Kalisch等[31]從管理者的層面聚焦病人，剖析護理缺失現(xiàn)象，于2012年基于定性研究在MISSCARE Survey基礎上所研制的量表。病人參與在保證醫(yī)療質(zhì)量和病人安全方面一直以來受到國內(nèi)外的高度重視[32-33]。此量表可以評估標準護理完成的程度，測量住院病人或其家屬報告的護理缺失程度和類型，不僅體現(xiàn)了病人參與安全，而且也是為了深入了解病人所經(jīng)歷的護理缺失的程度和類型及評估標準護理完成的程度，彌補了護士單方面自我評估出現(xiàn)的偏差，包含人口統(tǒng)計特征、護理要素、是否發(fā)生不良事件3個部分，其中第二部分護理要素包括3個維度(即溝通、反應時間和基礎護理)共13個條目，采用Likert 5分制計分法，得分越高表明病人報告的護理缺失越多。在不良事件部分，參與者被問到這樣一個問題：“您在住院期間是否遇到以下任何問題？”問題包括跌倒、皮膚破裂/潰瘍、用藥錯誤、感染、靜脈外滲，還包括一個“其他問題”的一般類別，該問卷總重測信度為0.818，Cronbach′s α系數(shù)為0.838，具有良好的信效度。Kalisch等[34]使用此量表研究顯示病人在基礎護理領域比在溝通或及時回應時報告的護理缺失更多，不良事件與病人報告的護理缺失相關。Dabney博士[27]使用此量表探討了病人報告的護理缺失與護理人員水平之間的關系。我國之前均沒有此類研究，直到2019年司菲等[35]對病人版護理缺失量表進行漢化，其具有良好的信效度，為我國以后的研究提供了可靠的中文版測量工具。

3 護理缺失的影響因素

3.1 人力資源短缺 國內(nèi)外研究均證明，足夠的護理人力資源能確保為病人提供所需護理，人力資源不足是導致護理缺失的最常見原因[20,36]。人力資源緊張是一個全球共性問題，它的缺乏直接會影響護患的供給矛盾、護理的質(zhì)量和病人的安全。Lake等[37]研究使用美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫中的樣本(n=5 861)通過橫斷面相關研究得出，當護士工作量及所管病人的敏銳度(即護理需求量)均增加，而護理人員沒有增加時，會導致護理缺失的概率和頻率明顯增加，護患供給矛盾使得病人敏銳度也成為一個新的對護理缺失的解釋變量。護患供給矛盾也體現(xiàn)在病人每日所得護理的總小時數(shù)(HPPD)這一方面，護理缺失與HPPD呈負相關,較高的人員配置水平與護理缺失的及時性相關[27]。Burmeister等[12]在澳大利亞、冰島、意大利、韓國、黎巴嫩采用MISSCARE問卷進行大規(guī)模橫斷面調(diào)查顯示，人員配備充足率每增加25%，護士曠工和離職的可能性就會降低，而較低的人員配置水平導致更多的護理缺失。我國翁慧雯等[38]研究顯示，人力資源不足和臨床中床位分配不合理導致護理缺失甚至發(fā)生不良事件，因此人員配置水平越高，護理缺失越少，越能避免病人和護士出現(xiàn)負面結(jié)果，從而保證護理的質(zhì)量和病人安全。

3.2 溝通/團隊合作不暢 研究顯示團隊合作水平影響護理缺失的性質(zhì)及程度，高效的團隊合作能明顯減少護理缺失[39-40]。Bragadóttir等[41]采用橫斷面定性研究方式，樣本包括冰島所有住院外科和重癥監(jiān)護室的護理人員，研究顯示ICU的整體團隊合作水平明顯高于醫(yī)療外科單位，在現(xiàn)有單位擁有2年以上經(jīng)驗的護理人員整體團隊合作水平明顯提高，ICU長年面對的是急危重癥病人，面臨的搶救任務居多，其在溝通、配合等團隊合作方面明顯優(yōu)于普通病房，普通病房護士隨著年齡及經(jīng)驗的不斷積累，其團隊協(xié)作能力及意識也不斷提高，高水平團隊合作能降低護理缺失，保證病人安全。在磁性醫(yī)院和非磁性醫(yī)院的研究中，Kalisch等[42-43]的研究均表明團隊合作是護理缺失的重要預測因素，磁性醫(yī)院護士與其他非磁性醫(yī)院的護士相比在溝通和團隊合作等方面的水平明顯偏高；但是在護理缺失數(shù)量方面兩位學者的研究結(jié)果不一致，有待進一步研究。

3.3 環(huán)境和文化 護理缺失是受護理工作環(huán)境因素和病人安全文化影響的結(jié)果。根據(jù)Donabedian的質(zhì)量評估框架，質(zhì)量的結(jié)果來自于結(jié)構(gòu)和過程，理論上影響護理缺失的主要結(jié)構(gòu)是醫(yī)院的工作環(huán)境，良好的工作環(huán)境是保障臨床各項工作順利開展的重要條件[44-45]。Park等[46]使用2015年美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫對急癥醫(yī)院注冊護士(n=31 650)調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析，采用多因素Logistic回歸模型，使用實踐環(huán)境工具(即PES-NWI)檢查實踐環(huán)境的不同維度，研究顯示良好環(huán)境的單位護理缺失的可能性比環(huán)境差的單位低63.3%，與較差環(huán)境單位相比，中等環(huán)境單位護理缺失的可能性低36.7%。Hessels等[47]采用橫斷面研究首次將病人安全文化與護理缺失和病人結(jié)局聯(lián)系起來，結(jié)果表明使用強有力的安全文化維度解釋了30%的護理缺失差異，26%的護理質(zhì)量問題，15%與血管相關的導管事件。以上研究說明管理者可以通過采用不同的行動來改善工作環(huán)境及醫(yī)院的安全文化，從而減少護理缺失對護理結(jié)局的影響。

3.4 其他 另外部分研究顯示工作的時長[48]、突發(fā)情況[49-51]、個人身心狀態(tài)及專業(yè)價值觀[52]和報告障礙[53]等與護理缺失密切相關。如Cho等[48]采用基于區(qū)域和床位數(shù)的分層隨機抽樣方法從韓國所有急癥醫(yī)院(n=295)中選取65家醫(yī)院，結(jié)果顯示工作超時會導致護理缺失事件的發(fā)生增加86%。Kim等[49]的研究顯示在發(fā)生護理缺失的護士中，有74.5%的護士認為突發(fā)事件的發(fā)生是護理缺失的主要原因，Griffifiths等[50-51]的研究與之相一致，均認為意外的緊急情況和隨后的日常工作延誤是導致護理缺失的主要原因。我國陳惠冰等[52]采用多因素Logistic回歸分析對中山市內(nèi)4所三級甲等醫(yī)院護理缺失的影響因素進行分析，顯示護士不良的身體狀態(tài)和較差的專業(yè)思想更易出現(xiàn)護理缺失。盡管現(xiàn)在世界范圍內(nèi)都推行無懲罰上報制度，但由于出于對個人名譽及負性事件懲罰的恐懼，仍然存在瞞報、漏報行為，伊朗的一份定量研究顯示護理缺失報告的障礙是影響護理缺失的原因[53]。我國目前沒有關于護理缺失上報相關研究，但湯新輝等[54]關于不良事件報告障礙的研究顯示報告認知、報告意向?qū)蟾嬲系K有直接影響(P<0.05)。由于護理缺失我國研究起步晚、對其研究也較少，甚至很多護理領導者和工作者并沒有認識到此類問題，因此為創(chuàng)建良好的醫(yī)院安全文化，建議創(chuàng)建負性事件上報機制及系統(tǒng)，分別收集未遂事件、隱患事件和已經(jīng)發(fā)生不良后果的事件，制定護理缺失的干預策略。

4 護理缺失的干預措施

4.1 人力資源優(yōu)化配置 科學配置人力資源是可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的關鍵[7]，也是降低護理缺失保證病人安全和優(yōu)質(zhì)護理的重要條件。Cho等[51]通過增加護理人員的數(shù)量以及人員配備的比率減少護理缺失，Griffiths等[9]研究認為將病人需求與人員配備水平、技能組合方式相匹配能降低護理缺失保證病人安全。但由于全球護理人力資源短缺[56-57]，短期內(nèi)無法通過增加人員的方式解決此類問題，如何在降低醫(yī)院成本的前提下既保證資源配置的科學性又提高醫(yī)療服務質(zhì)量，有待進一步的研究。

4.2 風險管理 護理缺失是隱性事件，Ball等[7]的研究顯示監(jiān)測護理過程中被遺漏的事件可以為醫(yī)院提供一個更敏感的預警系統(tǒng)，對發(fā)生頻率較高的護理缺失事件將其阻止，可以明顯降低其發(fā)生率甚至阻斷不良事件的發(fā)生，對病人安全有著重大的意義。對領導者而言，加強護理缺失及負性事件等相關知識的培訓，加強對護理服務過程中的日常工作的監(jiān)督管理及對高發(fā)頻率事件的監(jiān)督把控，培養(yǎng)護士科學的全方位的前瞻性預見性風險防范意識，將可能發(fā)生導致不良后果的護理缺失相關事件“扼殺”在萌芽階段。對護士而言，樹立終身學習的觀念，積極參加新知識的培訓，不斷提高自身風險預警能力和專業(yè)知識能力。風險控制在其他行業(yè)司空見慣，尤其在航空業(yè)中的清單管理明顯改善了航空安全[58]，因此將安全清單用于護士的日常工作管理中，以此來降低護理缺失也是未來研究的一個方向。

4.3 創(chuàng)造良好的環(huán)境和推廣護理安全文化 構(gòu)建良好的環(huán)境和安全文化體系能有效地干預護理缺失。楊姣等[59]研究認為由于磁性醫(yī)院擁有良好的環(huán)境、充足的人力及物資資源、良好的溝通及團隊，在推廣磁性文化的同時也設有專人負責監(jiān)督測評和全員參與的護理質(zhì)量管理，能有效地降低護理缺失的發(fā)生；但另一項研究表明磁性醫(yī)院與護理缺失發(fā)生的數(shù)量沒有明顯關系[43]，因此需要進一步證明磁性醫(yī)院與護理缺失的關系。Kim等[49]研究認為護理工作環(huán)境中優(yōu)秀護士長的管理及領導能力以及護士的充分支持能減少護理缺失發(fā)生的頻率，單位內(nèi)的護理安全文化對護理缺失產(chǎn)生非常明顯的影響，各個護理單元根據(jù)自身科室的特異性來推廣自身個性的安全文化能減少護理缺失保證病人安全。因此，建議在醫(yī)院構(gòu)建安全文化體系來推廣安全文化，創(chuàng)建一種開放的、學習的氛圍，通過護理人員之間積極主動和開放的溝通，從而建立各個護理單位內(nèi)的病人安全文化。2018年我國張拓紅[60]在中國醫(yī)院質(zhì)量大會上也指出要充分利用WHO建立的全球病人安全網(wǎng)絡(global patient safety network,GPSN)來收集證據(jù)，分享病人安全文化最佳實踐案例，推廣安全文化的發(fā)展，為護士提供教育和工作環(huán)境，讓他們充分發(fā)揮潛能，這也是滿足日益增長的專業(yè)護理需求的關鍵因素。但推廣安全文化及對護理人員進行教育培訓均是一個漫長的過程，因此需要國家政策和管理者的指導。

4.4 優(yōu)化工作流程 對制度流程進行優(yōu)化精簡，同時采用信息技術(shù)來干預護理過程能有效減少護理缺失的發(fā)生。如Piscotty等[61]研究證明使用醫(yī)療信息技術(shù)(如電子化護理提醒)能降低護理缺失率；朱志琴[62]研究顯示采用移動設備廣泛用于分級護理巡視，可以減少巡視遺漏，同時在藥物使用、健康教育、活動情況方面較傳統(tǒng)方式護理質(zhì)量明顯提高。也有利用品管圈和改進流程來降低護理缺失率的研究，如我國張冰冰等[63]采用品管圈模式與SBAR模式相結(jié)合將ICU床邊護理交接班遺漏率由22.14%降至7.68%。目前信息技術(shù)干預護理過程的發(fā)展還不是很成熟，如何通過信息設備、環(huán)節(jié)簡化來優(yōu)化護理程序是未來發(fā)展的方向。

4.5 加強團隊合作 角色扮演、模擬演練等團隊合作培訓方式是有效減少護理缺失的重要方法。2013年Kalisch等[64]通過教學演示、角色扮演、場景模擬、報告和討論的形式開展團隊合作的培訓減少了護理缺失的現(xiàn)象。2015年Kalisch等[65]采用準實驗設計，通過使用虛擬環(huán)境中仿真訓練方法(虛擬環(huán)境到實際臨床環(huán)境的技能開發(fā)和知識轉(zhuǎn)化，即基于網(wǎng)絡的虛擬世界，構(gòu)建虛擬環(huán)境，在不同的虛擬情景中完成虛擬情景任務)對護士進行培訓，護士有機會練習與團隊合作有關的技能，并處理困難的情況，研究結(jié)果顯示整體的團隊合作干預后評分明顯高于測試前，差異有統(tǒng)計學意義。一個團體和諧和有創(chuàng)新才能保持活力，有協(xié)作才能保持效力，隨著國家大力推行優(yōu)質(zhì)護理及責任制整體護理，對護士的協(xié)作協(xié)調(diào)能力要求更高，通過明確的分工、有效的合作、合理的監(jiān)督、統(tǒng)一的目標才能充分發(fā)揮團體的優(yōu)勢，從而降低護理缺失率。

5 小結(jié)

綜上所述，護理缺失與醫(yī)療服務質(zhì)量和病人安全緊密相關。近年來，國內(nèi)外學者開展了在急癥科、外科、腫瘤科、兒科等護理缺失的實證研究，讓越來越多的管理者認識并重視了護理缺失，讓護士能更好地參與護理缺失干預，優(yōu)化護理照顧結(jié)局。但是由于護理人力資源短期內(nèi)無法改變現(xiàn)狀、護士個人因素和行為特征難以掌控、良好環(huán)境的建立和安全文化的推廣是一個漫長的過程，另外病人的護理需求不斷增加，護士工作量及超負荷等各方面因素，護理缺失仍需進一步研究。了解護理缺失，探索及掌握其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，如何實現(xiàn)護理缺失的早期預警和信息化智能應對是下一步研究的內(nèi)容。