高滲鹽水對大腦半球大面積梗死患者大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)的影響

唐太峰，孫萍，龔玲，鄭麗

(貴陽市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,貴州 貴陽 550081)

大腦半球大面積梗死(large hemispheric infarction，LHI)是指大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)域≥2/3梗死，或伴有大腦前動脈(ACA)或大腦后動脈(PCA)供血區(qū)域梗死[1]。LHI患者早期病情呈進行性加重，迅速出現(xiàn)顱內(nèi)壓(intracranial pressure ，ICP)增高，39%～78%的LHI患者會因此而導(dǎo)致腦疝的發(fā)生[2-3],預(yù)后極差，早期識別ICP的增高是LHI患者治療的關(guān)鍵。LHI患者腰椎穿刺監(jiān)測ICP易誘導(dǎo)腦疝的發(fā)生，因此有創(chuàng)ICP監(jiān)測并不作為常規(guī)推薦[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)是無創(chuàng)監(jiān)測ICP的最好方式[4]，其原理是通過TCD采集顱內(nèi)大血管血流動力學(xué)參數(shù)，如MCA和大腦前動脈(ACA)的血液動力學(xué)數(shù)據(jù)來反映ICP，根據(jù)腦灌注壓(CPP)的計算公式推算腦血流量，而腦血流量與ICP和腦血管阻力成反比；當(dāng)ICP明顯升高時，腦血管受壓，CPP降低，腦動脈血流速度下降。甘露醇是臨床最常用的滲透性脫水劑，但使用時可能出現(xiàn)腎功能損害、心功能衰竭及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，高滲鹽水(hypertonic saline,HTS)作為滲透性脫水的效果不亞于甘露醇,且具有給藥方便、不良反應(yīng)更少、更持久穩(wěn)定的特點[5]。國內(nèi)在LHI顱內(nèi)壓升高時對高滲鹽水的使用率低，且系統(tǒng)性研究較少。本研究分析17例LHI的患者，通過TCD監(jiān)測MCA的血液動力學(xué)參數(shù)，觀察HTS治療對LHI患者MCA血流動力學(xué)參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年7月神經(jīng)內(nèi)科17例LHI住院患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時間24～72 h；(2)經(jīng)頭顱CT、或MRI確診；(3)符合2017年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的LHI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(4)優(yōu)勢半球側(cè)腦梗死患者格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)G≤9 分、非優(yōu)勢半球側(cè) GCS≤13 分；(5)未選擇去骨瓣減壓手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心腎功能不全及其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病；(2)選擇了去骨瓣減壓術(shù)。研究組17例LHI患者，男10例、女7例，年齡61～82歲。健康體檢人群19例作為對照組，經(jīng)頭顱CT、或MRI未發(fā)現(xiàn)明顯腦血管病、占位性病變、腦積水，無高顱壓三主征(頭痛、惡心/嘔吐、視乳頭水腫)，男11例、女8例，年齡63～79歲。TCD檢查采用德國DWL型TCD診斷儀，2 MHz脈沖探頭。

1.2 研究方法

研究組入院時及對照組體檢時，采用德國DWL型TCD診斷儀檢測MCA 4項血流動力學(xué)指標(biāo)；研究組TCD監(jiān)測后,給予3%NaCl溶液以 0.2 mL/(kg·h)輸注，給藥4 h后查血鈉，連續(xù)治療5 d；若血鈉145～155 mmoL/L，再次TCD監(jiān)測；若<145 mmol/L，再次予3%NaCl溶液以0.2 mL/(kg·h)遞增、每2 h復(fù)測血鈉，直到達到血鈉145～155 mmol/L再次TCD監(jiān)測。但注意每24 h血鈉上升幅度不超過10 mmol/L。研究組患者僅監(jiān)測健側(cè)MCA的4項血流動力學(xué)指標(biāo)，而對照組監(jiān)測雙側(cè)MCA 的4項指標(biāo)后取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

TCD監(jiān)測MCA的4項血流動力學(xué)指標(biāo)：收縮峰流速(systolic peak velocity，Vs)、舒張末期流速(diastolic velocity，Vd)、平均流速(mean velocity，Vm )和脈動指數(shù)(pulsatility index，PI)，Vm和PI數(shù)據(jù)采集取TCD診斷儀自動計算顯示的參數(shù)，Vm=(Vs+Vd×2)/3，PI=(Vs-Vd)/Vm；同時對研究組患者進行GCS評分和神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評估療效，并連續(xù)5 d復(fù)查血鈉、血氯、血鉀、腎功能，以了解并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MCA的 Vs、Vd、Vm和PI

研究組患者給藥前MCA的4項參數(shù)與對照組體檢時檢測參數(shù)Vs比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組Vd、Vm和PI比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PI差異最為明顯(P<0.001)。表明LHI患者MCA的血流參數(shù)明顯異常，可能提示LHI時ICP升高、腦血流速度減緩及腦血流量不足。見表1。

表1 研究組給藥前和對照組MCA4項血流動力學(xué)指標(biāo)的變化Tab.1 The comparison of MCA indexes between pre-administration study group and control

2.2 研究組患者給藥前后MCA的4項指標(biāo)

與給藥前比較，給藥后Vs有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而給藥后Vd、Vm和PI較治療前升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PI差異最為明顯(P<0.001)。提示高滲鹽水治療可能減輕了ICP升高的情況，使腦血流速度有所恢復(fù)。見表2。

表2 研究組使用HTS前后MCA4項血流動力學(xué)指標(biāo)的變化Tab.2 The comparison of MCA indexes before and after HTS in study

2.3 LHI患者GCS評分和NIHSS評分

1例LHI患者于治療第3天出現(xiàn)腦疝，放棄治療離院，退出后續(xù)研究；余下16例患者持續(xù)輸注HTS,連續(xù)5 d的GCS評分和NIHSS評分有波動，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 研究組使用HTS前后GCS評分和NIHSS評分Tab.3 The comparison of GCS score and NIHSS score before and after HTS in study

2.4 并發(fā)癥

連續(xù)5 d使用HTS后，2例(12.5%)LHI患者血鈉155～160 mmol/L，3例(18.8%)發(fā)生低鉀血癥，6例(38%)發(fā)生高氯血癥，無低鈉血癥和腎功能不全患者。

3 討論

LHI主要為一側(cè)MCA閉塞引起，梗死面積越大、水腫也越明顯，顱高壓、腦疝風(fēng)險也相應(yīng)增高。因此，降低ICP是維持足夠全腦血流灌注并降低腦疝風(fēng)險的關(guān)鍵措施，而早期識別ICP增高是前提。一直以來有創(chuàng)腦室監(jiān)測是持續(xù)監(jiān)測ICP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因為有感染風(fēng)險、費用昂貴、不易操作等原因，接受度低，臨床推廣不佳。ICP與腦血流動力學(xué)、平均動脈壓(MAP)和腦灌注壓(CPP)之間有著密切的關(guān)系，當(dāng)CPP降低、ICP增高或者腦血管阻力增高時，腦血流量下降，從而導(dǎo)致腦血流灌注減少。TCD檢測MCA的各項指標(biāo)可以反映腦血流動學(xué)的變化[6]，其中Vs、Vd和Vm可以反映腦血流量，PI可以反映腦血管阻力、順應(yīng)性和彈性。正常情況下，當(dāng)ICP增高導(dǎo)致CPP降低時，腦動脈可通過代償性擴張，降低腦血管阻力以保持腦血流量相對穩(wěn)定，但LHI患者，因為ICP明顯升高且一側(cè)MCA閉塞，腦血管自動調(diào)節(jié)機能明顯受損，當(dāng)超出其代償范圍時，腦血管阻力增加，血流速度變慢，腦血流量減少，表現(xiàn)為TCD的Vs、Vd、Vm均降低，而PI增高[7-8]。大腦半球前3/5主要由MCA和ACA供血，MCA及其分支血管供應(yīng)了其中絕大部分區(qū)域，因此MCA的血流動力學(xué)改變更能反映大腦半球的實際血流情況，且MCA顱內(nèi)走行恒定，易于監(jiān)測，故本研究TCD監(jiān)測以MCA作為觀察對象。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較，研究組在使用HTS前就出現(xiàn)了Vd、Vm降低，PI升高，其中以PI的改變最為顯著(P<0.001)，提示LHI患者腦血管自動調(diào)節(jié)機能受損，腦血流量和CPP下降，血管阻力增加，提示LHI患者可能都出現(xiàn)了ICP增高。研究組予3%HTS持續(xù)輸注后，Vd、Vm升高，PI降低，同樣的以PI的改變最為顯著(P<0.001)，提示3%HTS可有效改善腦血流量，降低血管阻力，與降低LHI患者的ICP有關(guān)。既往研究結(jié)果表明，PI與ICP呈正相關(guān)關(guān)系[9-12]，本組LHI患者在入院時的TCD檢查中，PI就發(fā)生顯著變化，但Vs的變化并不明顯,因此臨床中應(yīng)以Vd、Vm，尤其是PI作為反映ICP主要的參考依據(jù)。

雖然甘露醇在臨床應(yīng)用時間長，但不良反應(yīng)亦較多，致使越來越多的學(xué)者將目光聚焦在了HTS上，發(fā)現(xiàn)HTS降ICP效果顯著，無論是在降幅還是持續(xù)時間上，均優(yōu)于甘露醇[13]，甚至對顱高壓危象和甘露醇抵抗的顱高壓患者也能起到很好的效果[14-15]，認(rèn)為在ICP增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中(包括腦疝)使用HTS是合理的[16]。2011年國外一項問卷調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師在治療顱高壓時，偏愛選擇HTS或甘露醇的比例是54.9 ∶45.1[17]，但是在國內(nèi)HTS的應(yīng)用率遠(yuǎn)低于這個水平。本組病例中，有1例患者發(fā)生腦疝，亦未能進行GCS評分和NIHSS評分，這是由于LHI患者早期出現(xiàn)的意識障礙和神經(jīng)功能缺損主要與病損部位和程度有關(guān)，這是HTS無法解決的，它的主要治療靶點是梗死后的腦水腫和ICP增高，預(yù)防腦疝發(fā)生,使意識障礙和神經(jīng)功能缺損不會明顯惡化，有利于維持病情的穩(wěn)定。研究中HTS使用期間未發(fā)現(xiàn)低鈉血癥和腎功能損害，不良反應(yīng)主要為高鈉、高氯，少數(shù)低鉀。高鈉是為了維持脫水降ICP目標(biāo)的需要，觀察期間所有患者均沒有出現(xiàn)躁動、易激惹、嘔吐以及肌肉顫動等高鈉血癥的臨床表現(xiàn)。研究表明血鈉>160 mmol/L時，與病死率增高相關(guān)，因此理想的血鈉控制目標(biāo)為145～155 mmol/L[1,16,18]，本研究中未出現(xiàn)血鈉>160 mmol/L，2例>155 mmol/L者將HTS減量后均下降。

目前對于HTS使用的兩大爭議點是濃度和給藥方式。濃度范圍臨床上有1.8%、3%、5%、7.5%、10%、23.4%，甚至更高，給藥方式可以間歇推注和持續(xù)輸注，目前均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇3%的HTS，但需注意若3%HTS輸注速度>30 mL/h時，也應(yīng)從中心靜脈導(dǎo)管給藥。給藥途徑是HTS的一大限制因素，目前還沒有足夠的證據(jù)表明哪種給藥方式更好，但有研究表明在達到目標(biāo)滲透壓方面，持續(xù)輸注比間歇推注更為有效[16]。HTS使用的過程中需警惕血鈉波動過大以后引起腦橋髓鞘中央溶解，因此每日血鈉提升幅度應(yīng)8～10 mmol/L，期間1～6 h監(jiān)測1次血鈉，這也是HTS另一個限制。

TCD通過檢測腦血流動力學(xué)指標(biāo)評估ICP的變化趨勢，同時還能了解腦血流灌注情況，但由于臨床患者不盡相同(顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦血管病等)，建立定量數(shù)學(xué)模型所使用的參數(shù)和評估結(jié)果也各有不一[19-22]。因此，TCD指標(biāo)與ICP之間的定量關(guān)系，尚需更多的研究來進一步明確。