一氧化氮水平與幼年特發性關節炎進展的相關性

趙峰 周望展 林永強 王超超

幼年特發性關節炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是導致兒童殘疾的常見疾病之一，以慢性特發性滑膜炎為特征，疾病進展與關節受損有關，促炎細胞因子發揮著重要作用［1］，而一氧化氮（nitric oxide，NO）是炎癥反應的重要介質［2］。研究表明，類風濕關節炎、骨關節炎成年患者的血清NO 水平及關節滑液中的NO 水平均較高，且關節滑液中的NO 水平高于血清NO，說明NO 可能在關節中產生［2-3］。臨床上，小兒風濕病可見肺部病變，因此需要早期進行無創監測。目前，呼出一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FENO）被認為是篩查氣道炎癥的重要標志物，還可作為評估非肺部疾病的活動指標［4］。本研究旨在探討JIA 活動期或緩解期患者的血清NO 水平和FENO 水平與疾病進展之間是否存在關聯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015 年9 月至2019 年9 月于本院就診的JIA 患者35 例，男19 例，女16 例，年齡5～15 歲，平均（11.66±1.83）歲。納入標準：符合國際風濕病協會診斷JIA 的標準；無呼吸道感染、惡性慢性炎性疾病或全身性疾?。恢拔词褂萌魏嗡幬?；紅細胞沉降率（ESR）及C-反應蛋白（CRP）正常。其中，多關節炎型15 例，少關節炎型20 例。根據疾病活動指數（DAS28）［5］、ESR 及CRP 水平將JIA 患者分為活動期（13 例）和緩解期（22 例）。DAS28 評分＞2、ESR ≥20 mm/h、CRP ≥8 mg/L，為活動期；DAS28 評分≤2、ESR＜20 mm/h、CRP＜8 mg/L，為緩解期。另同時選取18 例健康兒童作為對照，男8 例，女10 例，年齡7～14 歲，平均（11.00±1.65）歲。三組的年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 （1）體格檢查：包括DAS28 評分、腫脹指數、疼痛指數、關節指數、運動受限關節數和累及關節數。（2）FeNO 水平檢測：采用ELISA 法，使用便攜式Medispec ESR 200EL?SA 酶標儀，使用Griess 測量方法制備標準曲線，并在550 nm 波長下讀取。（3）血清NO 水平檢測：采集血樣，血樣離心后，分離血清并儲存于-80 ℃，使用ELISA 試劑盒進行檢測。（4）進行全面的臨床檢查和前后胸部X 線檢查，35 例JIA 患者均未檢測到肺損傷。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以百分比表示，連續變量比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，分類變量比較采用卡方檢驗，Pearson 相關性檢驗用于評估兩個變量之間的關聯程度。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清NO 水平、FENO 水平與JIA 疾病進展的關系 JIA 活動期、JIA 緩解期與對照組的FENO 水平及血清NO 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。JIA活動期的DAS28 評分、腫脹指數和疼痛指數明顯高于緩解期（P＜0.05）。見表1。

表1 血清NO水平、FENO水平與JIA疾病進展的關系（±s）

表1 血清NO水平、FENO水平與JIA疾病進展的關系（±s）

指標活動期緩解期對照組P 值FENO 水平（ppb）12.77±1.5812.37±0.7811.80±1.980.193血清NO 水平（μM）42.92±7.7841.41±11.1637.44±5.800.197 DAS28 評分（分）5.00±1.081.68±0.95＜0.001腫脹指數4.31±3.5200.001疼痛指數4.46±2.960.54±0.60＜0.001關節指數2.23±1.241.73±1.670.316累及關節數3.92±2.103.73±2.050.788運動受限關節數2.23±1.481.59±1.50-0.229

2.2 JIA 患者血清NO 水平、FENO 水平與各項指標的相關性分析 JIA 患者的血清NO 水平與DAS28 評分、腫脹指數、疼痛指數、關節指數、累及關節數和運動受限關節數等指標均無顯著相關；FENO 水平與累及關節數存在顯著相關性（r=0.437，P=0.009），但與其他指標之間無顯著相關性。見表2。

表2 JIA患者血清NO、FENO水平與各項指標的相關性分析

3 討論

NO 由L-精氨酸NO 合酶（L-arginine NO synthase，NOS）合成，是炎癥性關節疾病的重要介質。NOS 存在于軟骨細胞、白細胞、上皮細胞等不同類型的細胞中［2］，NOS 激活在炎癥性關節炎的發病機制中具有重要意義［6］。有研究在JIA 患者的關節滑液和血液中發現了TNFα 等促炎細胞因子［7］，在這些細胞因子的刺激下，軟骨細胞、滑膜成纖維細胞和成骨細胞會產生大量NO［8］。BERI 等［9］發現活動性關節受損的JIA 患者其血清亞硝酸鹽、硝酸鹽水平明顯高于部分或完全緩解的患者，而且血清亞硝酸鹽、硝酸鹽水平與疾病活化評分和炎性關節數顯著相關。本研究的活動期、緩解期JIA患者血清NO 水平與對照組之間無統計學差異，而JIA緩解期的血清NO 水平與DAS28 評分具有相關性，與既往研究的結論相一致［2，10］。有研究提出，肺功能檢查可用于監測風濕病，結果顯示風濕性疾病患兒的肺功能檢查大多正常，且肺活量參數與FENO 水平之間的相關性并未得到證實［11-13］。本研究納入患者的肺功能檢查均正常，臨床評估亦未發現有肺部病變的跡象。因此，尋找確定氣道炎癥的特異性標志物具有重要意義，比如FENO［14］。研究發現，哮喘、支氣管擴張和呼吸道感染患者的FENO 水平均見升高，認為FENO 可作為無創診斷、隨訪呼吸道炎性疾病的標記物［4，15-16］。本研究的JIA 患者均未觀察到肺部病變，活動期和緩解期的JIA 患者以及健康兒童的FENO 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兒童風濕病未出現肺損害就可能不會發生亞臨床呼吸道炎癥。而肺部亞硝酸鹽和硝酸鹽的額外產生會增加全身性炎癥性疾病中亞硝酸鹽和硝酸鹽的水平，且FENO 的水平較高［15-16］。本院對JIA 患者進行總體評估時發現，FENO 水平與累及關節數存在相關（P＜0.05）。

綜上所述，FENO 水平與JIA 患者的關節病變呈正相關，FENO 可作為追蹤JIA 患者疾病進展的一種無創標志物。