當歸補血湯聯合耳穴貼壓預防老年股骨粗隆間骨折術后靜脈血栓形成及肢體腫脹的療效觀察※

蒿俊行 王拴虎 張惠平

(河北省邯鄲市中醫院骨傷科，河北 邯鄲 056001)

股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折，以老年人發病率較高，在臨床中多采用閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定手術治療，但老年患者常并發多系統多器官疾病，加之骨折及手術應激、長期臥床等，易引誘發各種并發癥，如墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染及靜脈血栓形成等，其中深靜脈血栓形成是常見并發癥及主要致死原因。有研究表明，如不予以抗凝治療，股骨粗隆間骨折圍手術期深靜脈血栓形成的發生率高達30%～50%[1-2]，若治療不及時，輕者可導致肢體腫脹、疼痛及功能障礙，重者可發生血栓脫落導致肺栓塞，嚴重威脅患者生命安全[3]。低分子量肝素鈣皮下注射是預防靜脈血栓形成的主要措施[4]。此外，肢體腫脹也是影響患者術后康復的重要因素。本研究在那屈肝素鈣注射液皮下注射等常規干預基礎上加當歸補血湯聯合耳穴貼壓對30例老年股骨粗隆間骨折圍手術期患者進行干預，并與安慰劑干預30例對照，觀察對術后靜脈血栓形成發生率及患肢腫脹程度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月—2020年7月河北省邯鄲市中醫院骨傷科住院治療的老年股骨粗隆間骨折患者60例，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡69～93歲，平均(81.5±7.6)歲；發病至手術時間28～70 h，平均(50.9±12.8)h；患肢：左側12例，右側18例；體質量指數(BMI)17.2～30.8，平均24.88±4.04；骨折AO分型[5]：A1.2型6例，A1.3型8例，A2.2型7例，A2.3型9例。對照組30例，男15例，女15例；年齡67～92歲，平均(82.5±7.3)歲；發病至手術時間24～73 h，平均(47.1±12.5)h；患肢：左側14例，右側16例；體質量指數(BMI)16.4～31.5，平均25.16±3.57；骨折AO分型：A1.2型7例，A1.3型6例，A2.2型8例，A2.3型9例。2組一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 均符合股骨粗隆間骨折診斷標準，且經X線或CT檢查證實[6]；單側、新鮮股骨粗隆間骨折；符合閉合復位PFNA內固定治療指征[6]；年齡≥65歲；無凝血功能障礙、骨質疏松、病理性骨折、嚴重器官功能障礙；無外耳濕疹、潰瘍、凍瘡、潰破；患者對本研究內容知情同意并自愿參加，簽署知情同意書；本研究通過醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2.2 排除標準 術前合并靜脈血栓形成者；非單側股骨粗隆間骨折者；非首次股骨粗隆間骨折者；病理性骨折者；合并嚴重內科疾病不宜行手術治療者，如合并血液系統疾病不能耐受手術者，正在服用對血液流變學指標有影響的藥物者，或基礎病對研究結果有影響者，既往發生肺栓塞者；合并心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者。

1.3 干預方法 2組患者入院后均進行全面系統檢查，根據基礎病不同，請相關科室及麻醉醫師會診，排除手術禁忌證及干擾試驗結果的因素。傷后12 h常規予那屈肝素鈣注射液[葛蘭素史克(天津)有限公司，進口藥品注冊證號H20140347]38 U/kg皮下注射預防深靜脈血栓形成，術前12 h停用。術前30 min常規予注射用頭孢呋辛酯鈉(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20020710)1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。均行閉合復位PFNA內固定術治療，內固定器械由大博醫療科技股份有限公司提供。患者均手術順利，術后安返病房。術后12 h按照藥物說明書依據患者體質量予那屈肝素鈣注射液皮下注射，至術后第4天依據患者體質量調整劑量，使用至術后第14天。如術后發現患者下肢深靜脈血栓形成，則予利伐沙班片(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20193225。前3周15 mg每日2次口服，后改為20 mg每日1次口服)抗凝治療3～6個月。

1.3.1 治療組 予當歸補血湯聯合耳穴貼壓干預。①當歸補血湯。藥物組成：生黃芪30 g，當歸6 g。日1劑，水煎取汁600 mL分裝2袋，早、晚各1袋飯后30 min溫服，于入院當日開始服用至術后第14天(手術當日不服用)。②耳穴貼壓。入院當日開始由2名經過統一培訓的醫師對患者行耳穴貼壓干預。取穴：耳穴脾、胃、肝、腎。方法：用探棒在耳廓相應區域尋找敏感點，75%酒精棉球消毒后，將預制的王不留行耳穴貼貼壓于穴位，用手按壓 5～10 min，按壓時拇指指腹用力，以患者局部感覺有痛、脹、痠麻為得氣，先貼患側耳穴，4 d后更換另一側耳，4 d為1個療程，共3個療程。

1.3.2 對照組 予安慰劑口服干預。制備：生黃芪30 g，當歸6 g，水煎取汁600 mL后稀釋10倍，取汁600 mL分裝2袋，早、晚各1袋飯后30 min溫服。于入院當日開始服用至術后第14天(手術當日不服用)。

1.4 觀察指標 ①靜脈血栓形成。2組患者分別于術前1天及術后第7、14天行彩色多普勒超聲檢查雙側下肢靜脈，明確是否有靜脈血栓形成。診斷標準[7]：二維超聲圖像示，靜脈局部可見血栓回聲，阻塞部位靜脈管腔消失，管徑大小不隨呼吸運動改變而改變，阻塞部位遠端靜脈擴張。脈沖多普勒超聲示，阻塞部位遠端血流信號減少或無血流信號，深呼吸或擠壓肢體血流信號無明顯變化。②患肢腫脹程度。比較2組術前1天及術后第7、14天患肢腫脹程度。評定標準：Ⅰ度，患者皮膚較正常皮膚緊張且皮紋存在；Ⅱ度，患肢皮膚較正常皮膚緊張，且皮紋消失，皮溫稍高，但無張力性水皰出現；Ⅲ度，患者皮紋緊張發亮，皮紋消失，皮溫明顯增高，且出現張力性水皰[8]。③D-二聚體D-D水平。分別于術前1天及術后第3、7、14、35天檢測2組患者血D-D水平。

2 結果

2.1 2組靜脈血栓形成發生率比較 術前1天，2組均無靜脈血栓形成。術后第7天，治療組并發靜脈血栓形成3例(肌間靜脈2例，腘靜脈1例)，其中深靜脈血栓形成1例(腘靜脈)；對照組并發靜脈血栓形成6例(肌間靜脈1例，大隱靜脈2例，股靜脈1例，腘靜脈2例)，其中深靜脈血栓形成3例(股靜脈1例，腘靜脈2例)。2組靜脈血栓形成及深靜脈血栓形成發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第14天，治療組并發靜脈血栓形成3例(肌間靜脈2例，腘靜脈1例)，其中深靜脈血栓形成1例(腘靜脈)；對照組并發靜脈血栓形成10例(肌間靜脈4例，大隱靜脈2例，股靜脈1例，腘靜脈3例)，其中深靜脈血栓形成4例(股靜脈1例，腘靜脈3例)，治療組靜脈血栓形成發生率低于對照組(P<0.05)，2組深靜脈血栓形成發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組靜脈血栓形成發生率比較 例(%)

2.2 2組患肢腫脹程度比較 見表2。

表2 2組患肢腫脹程度比較 例

由表2可見，2組術前1天和術后第7、14天均無Ⅲ度腫脹出現；術前1天，2組患肢腫脹程度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7 、14天，治療組患肢腫脹程度均輕于對照組(P<0.05)。

2.3 2組D-D水平比較 見表3。

表3 2組D-D水平比較

由表3可見，術前1天及術后第35天，治療組D-D水平與對照組同期比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后第3、7、14天，治療組D-D水平均低于對照組同期(P<0.05)。

3 討論

靜脈血栓形成是由體內凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶之間失衡導致的，血液高凝狀態、血管內皮損傷、靜脈血流緩慢是其發生的相關因素。多元 Logistic回歸分析顯示，年齡>60歲、合并高血壓、手術時間>4 h、術后 24 h D-D水平升高是骨科圍手術期患者下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素[9]。老年股骨粗隆間骨折患者對創傷的應激反應能力下降，同時常合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病變，圍手術期出血量大，易激活機體凝血機制，加之血管內膜較粗糙，術后長期臥床，活動量較少，下肢血液回流速度緩慢，極易引發下肢深靜脈血栓形成、肢體腫脹等，影響術后康復。

靜脈血栓形成和肢體腫脹屬于中醫學“脈痹”“血瘀證”“股腫”等范疇。中醫學理論認為，高齡患者素體肝腎不足，氣血虧虛，加之股骨粗隆間骨折導致筋骨脈絡受損，血不循經，溢于脈外，惡血瘀滯脈絡，以致脈絡阻塞不通，手術又耗傷氣血，致氣虛血行緩慢，營血回流受阻，水津外溢，流注下肢，而成靜脈血栓形成和肢體腫脹。根據中醫理論“有形之血不能速生,無形之氣需當速固”，以補氣攝血為防治原則。當歸補血湯為補氣攝血的代表方劑，方中重用黃芪大補脾肺之氣，以生有形之血；佐以少量當歸養血和營，達到陽生陰長而氣旺血生、氣行血行的效果。馮志偉等[10]報道顯示，當歸補血湯聯合血栓通可有效降低骨科手術術后深靜脈血栓形成發生率，降低全血黏度(低切)、血漿黏度、纖維蛋白原(FIB)水平。范欣怡[11]臨床觀察表明，當歸補血湯聯合低分子量肝素可明顯緩解高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術期肢體的腫脹程度。靜脈血栓形成與血小板聚集時釋放的活性物質血栓烷素 B2(TXB2)呈正相關，與6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)的水平呈負相關，此外，在血供減少、血氧水平降低、血栓素等因素刺激下，血漿血管內皮素(ET-1)水平升高[12]。而一氧化氮(NO)是一種由血管內皮細胞合成并釋放的血管活性物質，能抑制ET-1分泌，調節血管舒張，進而拮抗血栓形成。動物實驗表明，當歸補血湯可以有效減少氣虛血瘀證模型大鼠血漿中TXB2、ET-1含量，增加 6-Keto-PGF1α及NO含量，降低靜脈血栓形成發生的幾率[12-13]。蘇春等[14]研究顯示，當歸補血湯煎液的有效成分阿魏酸鈉可以降低急性腸系膜靜脈血栓大鼠血清中TXB2、血漿D-D及腸道組織勻漿液中丙二醛(MDA)含量，提高超氧化物歧化酶(SOD)水平，并且可以抑制花生四烯酸過度分解代謝，從而降低腸系膜靜脈血栓發生率，保護腸道。此外，阿魏酸還可以通過抑制血小板聚集及5-羥色胺(5-HT)釋放途徑，從而阻止靜脈血栓形成[15]。血管內皮細胞功能障礙是靜脈血栓形成及肢體腫脹發生的關鍵因素。郭靜等[16]研究表明，當歸補血湯能保護氧化應激狀態下血管內皮祖細胞的生物學功能，減輕血管內皮損傷程度，并可通過誘導血管內皮祖細胞遷移、增殖，促進血管形成及血管內壁修復。當歸補血湯還可通過抑制血管內皮炎性反應，促進內皮祖細胞遷移、分化起到修復和保護血管內皮的作用[17-18]。此外，當歸補血湯還可以促進血管內皮細胞生長因子受體(VEGFR)和內皮型一氧化氮合酶(eNOS) mRNA及蛋白質的表達[19]。其中，VEGFR在血清血管內皮生長因子(VEGF)的作用下，可促進病變組織血管修復與形成；NO可以舒張血管平滑肌，起到保護血管內皮的作用。研究表明，高表達的促炎因子會改變血管壁通透性，加劇肢體腫脹[18]，當歸補血湯可降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、白細胞介素1(IL-1)、IL-6等相關炎癥因子的表達[20]，減輕炎性反應而起到消腫的作用。

耳穴貼壓是在耳針基礎上發展起來的一種療法。《靈樞》論“耳為宗脈之所聚”，《厘正按摩要述》載“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”，說明耳與經絡、臟腑息息相關。老年股骨粗隆間骨折術后的康復與元氣盛衰有關，而“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣(《脾胃論》)”。本研究同時選取耳穴脾、胃、肝、腎進行刺激，以調節相應臟腑功能，達到健脾化濕、補氣攝血、扶正培元、調氣理氣的作用。既往研究結果表明，耳穴貼壓在骨折患者治療過程中有鎮靜、鎮痛，改善圍手術期焦慮狀態及認知功能的作用[21-22]，并能抑制炎癥因子的產生[23]。推測耳穴貼壓可通過減少血清炎癥因子釋放而減輕患肢腫脹，有待進一步證實。

本研究結果顯示， 2組患者術后第7、14天下肢深靜脈血栓形成發生率比較差異無統計學(P>0.05)，術后第14天治療組靜脈血栓形成發生率低于對照組(P<0.05)，并且術后第3、7、14天治療組D-D水平持續低于對照組(P<0.05)，術后第7、14天治療組患肢腫脹程度輕于對照組(P<0.05)。證明當歸補血湯聯合耳穴貼壓防治老年股骨粗隆間骨折術后靜脈血栓形成及肢體腫脹療效確切，值得臨床推廣。2組下肢深靜脈血栓形成發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關，有待進步一研究證實。