丹萸飲內服聯合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷治療盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結型臨床觀察※

柳婷婷 劉彤鷗 何斯怡 邱詩琦

(湖北中醫藥大學中醫臨床學院2019級碩士研究生，湖北 武漢 430000)

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)是盆腔炎性疾病失治誤治而引起的女性盆腔內生殖器官及周圍結締組織、盆腔腹膜發生的慢性炎癥改變。臨床表現為下腹墜痛、腰骶部痠痛、月經不調、帶下增多，甚至不孕或異位妊娠，常在勞累、性交及月經前后加重，具有遷延難愈、復發率高等特點[1]。臨床多采用廣譜抗生素對癥治療，雖能迅速緩解臨床癥狀，但長時間使用易產生耐藥性及菌群失調，復發率高，且盆腔廣泛粘連、纖維結締組織增生，藥物難以滲入局部發揮作用[2]。中醫多種途徑給藥，標本兼治，內外合治，具有獨特優勢。本研究采用丹萸飲內服聯合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷治療SPID濕熱瘀結型36例，并與西醫常規治療36例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2020年9月湖北省中醫院婦科門診72例SPID濕熱瘀結型患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組36例，年齡18～51歲，平均 (36.17±5.86)歲；病程4～36個月，平均(11.75±5.28)個月。對照組36例，年齡18～48歲，平均(34.08±7.49)歲；病程3～34個月，平均(12.25±4.98)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《婦產科學》[3]。中醫辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]和《中醫婦科學》[5]中SPID濕熱瘀結型的標準。

1.2.2 納入標準 已婚或有性生活史；宮體或一側附件區壓痛，無其他盆腔感染性疾病；妊娠試驗為陰性；依從性良好，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 對本研究所用藥物過敏者；妊娠期和哺乳期患者；患有子宮腺肌癥等其他引起盆腔痛的疾?。缓喜盒阅[瘤或心腦血管、肝、腎、造血系統、胃腸道系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病者；精神病患者；合并肛周疾病，不適合灌腸治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。注射用頭孢替唑鈉(哈藥集團制藥總廠，國藥準字H20020591)2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，每日2次。左奧硝唑氯化鈉注射液(南京圣和藥業股份有限公司，國藥準字H20020029)0.5 g靜脈滴注，每日2次。連續7 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.3.2 治療組 予丹萸飲內服聯合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷治療。①丹萸飲內服。藥物組成：丹參30 g，炙甘草6 g，赤芍10 g，白芍10 g，牛膝15 g，香附10 g，大血藤20 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，鱉甲10 g，白術15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，連續服用14 d為1個療程，共服用2個療程，經期不停藥。②紅藤湯保留灌腸。藥物組成：大血藤20 g，敗醬草12 g，三棱10 g，紫花地丁12 g，蒲公英12 g，延胡索12 g，土茯苓12 g，皂角刺10 g，路路通12 g，荔枝核10 g，橘核10 g。每日1劑，由湖北省中醫院藥劑科煎煮后包裝成每瓶100 mL。灌腸前將藥液加熱至38 ℃左右，將一次性導尿管連接一次性輸液器并接灌腸藥液，排盡管內空氣。囑患者排空大小便后，取側臥位，臀部墊高5～10 cm，潤滑劑潤滑導尿管后輕輕插入肛門14～15 cm，打開輸液調節器以60～70滴/min的速度滴入。結束后，囑患者繼續保持側臥位20～30 min，盡量保留藥液。每日1次，連續14 d為1個療程，待月經干凈3 d后再進行第2個療程，共治療2個療程。③消癥散熱敷。將續斷、赤芍、當歸尾、五加皮、桑寄生各120 g，艾葉500 g，透骨草250 g，千年健、花椒、羌活、獨活、追地風、血竭、乳香、沒藥各60 g研末裝袋，持續蒸30 min后取出熱敷臍與恥骨聯合之間，每次30 min，每劑重復使用5 d，連續熱敷23 d為1個療程，經期停用，共治療2個療程。

1.4 觀察指標 ①免疫功能。采用Attune?NxT聲波聚焦流式細胞儀檢查2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，試劑盒由上海一基實業有限公司提供。②炎癥指標。采用酶聯免疫吸附法(試劑盒為上海康朗生物科技有限公司，貨號：kl-H2268c)檢測2組治療前后血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)以及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)水平。③中醫證候評分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]對2組患者治療前后小腹疼痛、腰骶痠脹、帶下量多和月經不調，按照癥狀嚴重程度無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，并進行比較。④婦科檢查評分。參照《婦產科學》[3]根據宮頸觸痛、子宮活動受限、宮體壓痛、附件壓痛情況(無、輕度、中度、重度)及宮腔積液、附件增粗情況分別記0、1、2、3分，比較2組治療前后評分變化情況。⑤治療結束后對2組治療有效(痊愈+顯效+無效)的患者隨訪6個月，觀察復發率。

1.5 療效標準 痊愈：治療后小腹疼痛等癥狀消失，療效指數≥90%，附件、B超檢查提示正常，隨訪1個月未復發；顯效：治療后小腹疼痛等癥狀明顯減輕，婦科檢查、B超檢查提示明顯改善，70%≤療效指數<90%；有效：治療后小腹疼痛等癥狀減輕，婦科檢查、B超檢查提示有所改善，30%≤療效指數<70%；無效：治療后小腹疼痛等癥狀無改善，婦科檢查、B超檢查提示無改善甚至加重，療效指數<30%[4]。療效指數=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 見表1。

表1 2組治療前后CD3+ 、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

由表1可見，治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均升高，CD8+均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后炎癥指標水平比較 見表2。

表2 2組治療前后炎癥指標水平比較

由表2可見，治療后2組TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1水平均降低，與本組治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1水平均低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表3可見，治療后2組小腹疼痛、腰骶痠脹、帶下量多、月經不調評分及總積分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后小腹疼痛、腰骶痠脹、帶下量多、月經不調評分及總積分均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后婦科檢查評分比較 見表4。

表4 2組治療前后婦科檢查評分比較 分，

由表4可見，治療后2組婦科檢查宮頸觸痛、宮體及附件壓痛、子宮活動受限、附件增粗、宮腔積液評分及總積分均降低，與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后宮頸觸痛、宮體及附件壓痛、子宮活動受限、附件增粗、宮腔積液評分及總積分均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.5 2組臨床療效比較 見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

由表5可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.5 2組6個月復發率比較 治療組有效34例，6個月后復發4例，復發率11.76%；對照組有效30例，6個月后復發13例，復發率43.33%。治療組復發率低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

SPID以盆腔組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成為主要病理改變，認為其發生與病原體感染和機體免疫力下降相關。目前，SPID尚無有效的治療方法，多采用抗生素抑制病原菌生長，控制感染及炎癥，緩解患者癥狀。但療程長，患者往往無法堅持，且反復使用后患者易產生耐藥性。

SPID屬中醫“熱入血室”“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”等范疇[6]，臨床以濕熱瘀結型最常見，病機關鍵為“濕熱”“瘀滯”和“正虛”，濕熱為主要致病因素，瘀血阻滯為主要病機，正虛邪戀為根本病機。系久病正氣不足，濕熱余邪內蘊日久，致瘀血內阻，濕熱與瘀血交結，阻滯沖任、胞宮、胞脈所致。治宜清熱利濕，化瘀止痛。丹萸飲方中丹參活血散瘀；大血藤、敗醬草、蒲公英清熱解毒活血；赤芍清熱涼血；川牛膝活血化瘀，引熱下行；香附、白芍、炙甘草益氣柔肝，緩急止痛；白術健脾益氣燥濕；鱉甲退熱除蒸，軟堅散結；甘草補脾益氣，緩和藥性。諸藥合用，清熱利濕，活血化瘀，補氣扶正。配合紅藤湯保留灌腸，紅藤湯方中大血藤通經活絡，散瘀止痛；敗醬草、蒲公英、紫花地丁、土茯苓清熱解毒，破血行瘀；延胡索、荔枝核、橘核活血散結止痛；三棱破血消癥；皂角刺消腫排膿；路路通通經活絡。采用保留灌腸給藥，藥物經腸黏膜吸收，大大提高了盆腔局部藥物吸收濃度，促進炎性滲出物吸收、粘連松解、腫塊消散[7-8]。消癥散方中千年健、追地風祛風除濕，宣通經絡；花椒、艾葉溫中散寒止痛；羌活、獨活燥濕透竅；赤芍、當歸尾、血竭活血祛瘀，消腫止痛；乳香、沒藥溫通散寒，活血祛瘀；續斷、桑寄生、五加皮益肝腎，祛風寒，止痹痛；透骨草活血化瘀。全方共奏祛風除濕、活血化瘀、行氣止痛之功。方中藥物多為芳香走竄之品，局部可使藥力直達病痛部位[9]。本研究結果顯示，治療后治療組臨床療效優于對照組，且治療組中醫證候各項評分及總積分、婦科檢查各項評分及總積分、復發率均低于對照組(P<0.05)。表明丹萸飲內服聯合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷綜合治療可明顯減輕SPID濕熱瘀結型患者臨床癥狀及體征，提高臨床療效，降低復發率。

現代醫學研究發現，SPID病情反復與免疫功能紊亂相關[10]。T淋巴細胞亞群主要由CD3+、CD4+、CD8+細胞構成，執行細胞免疫功能和免疫調節功能。CD3+是總成熟T淋巴細胞，反映機體的免疫狀態[11]；CD4+屬于輔助性T淋巴細胞，能協助B細胞分泌抗體，并調節T淋巴細胞和其他免疫細胞的免疫應答。CD8+為抑制/細胞毒T淋巴細胞，能特異性殺死異常靶細胞，能體現T淋巴細胞抑制細胞免疫和體液免疫的功能。正常情況下，CD4+與CD8+處于動態平衡狀態，以維持正常的免疫功能，若CD4+/CD8+比例失衡，則可導致細胞免疫功能紊亂。多項研究證實，SP1D 患者細胞免疫功能減弱，表現在CD8+細胞升高，CD4+細胞和CD4+/CD8+下降，加重了炎癥反應[12]。治療前，SPID患者血清TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1水平均為高表達，提示慢性炎癥狀態[13-16]。血清TNF-α、GM-CSF、MCP-1是重要的炎癥因子，其中TNF-α是一種強有力的促炎細胞因子；MCP-1為前炎癥因子，是炎癥介導內皮損傷的重要標志物，促進炎癥進程；GM-CSF可趨化巨噬細胞、中性粒細胞，引起炎癥級聯反應，并介導T淋巴細胞的級聯反應。CRP是一種非特異炎癥標志物，當機體或組織損傷時其水平可異常增高。本研究顯示，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)；TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1均低于對照組(P<0.05)。證明丹萸飲內服聯合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷綜合治療能提高SPID濕熱瘀結型患者細胞免疫功能，減輕炎性損傷。

綜上所述，丹萸飲內服聯合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷治療SPID濕熱瘀結型可有效增強患者免疫功能，抑制炎性反應，改善臨床癥狀和體征，提高臨床療效，且復發率低，臨床使用安全。但本研究由于時間限制，未觀察遠期療效，在之后的研究中需加大樣本量、增加觀察指標，以提供更加可靠的證據。