針刺聯(lián)合生物反饋治療和盆底肌訓練治療良性前列腺增生經尿道前列腺銩激光剜除術后尿失禁療效觀察※

黃新凱 賴海標 鐘 喨 黃智峰

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528400)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的因素，病理學上通常發(fā)生在35歲以后，到60歲時發(fā)病率>50%，80歲時發(fā)病率高達83%[1]。在中國，BPH患者約占泌尿外科門診患者的20%，且15%～30%有下尿路癥狀，需要進一步治療[2]。隨著中國老齡化社會的到來，BPH的發(fā)病人群在不斷擴大。據(jù)統(tǒng)計，中國BPH患者數(shù)量約12 036萬人，需要手術治療的BPH患者數(shù)量達78萬人[3]。經尿道前列腺銩激光剜除術(TmLRP)是近年治療BPH的熱門術式，因其復發(fā)率低、組織清除率高受到泌尿外科醫(yī)師的推崇，但是術后尿失禁不可忽視，尤其是初學者操作或合并基礎病多的患者，尿失禁發(fā)生率高，一旦出現(xiàn)真性尿失禁，嚴重影響患者的生活質量[4]。2017年10月—2020年10月，我們采用針刺聯(lián)合生物反饋治療和盆底肌訓練治療TmLRP術后尿失禁患者53例，并與采用盆底肌訓練療法治療49例、生物反饋治療和盆底肌訓練治療48例對照，觀察療效及對尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分、尿失禁生活質量問卷(I-QOL)評分、1 h尿墊試驗漏尿量和尿動力學檢查指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為我院泌尿外科住院的BPH TmLRP術后尿失禁患者，根據(jù)術后治療方案不同分為3組。治療組53例，年齡52～89歲，平均(68.56±3.73)歲；BPH病程1～7年，平均(5.83±0.53)年。對照1組49例，年齡52～88歲，平均(68.95±2.29)歲；BPH病程1～7年，平均(5.99±0.71)年。對照2組48例，年齡51～87歲，平均(67.55±3.21)歲；BPH病程1～7年，平均(5.78±0.64)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 ①臨床明確診斷為BPH[5]，發(fā)生于中老年男性，在組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、尿動力學上的膀胱出口梗阻和下尿路癥狀為主的臨床癥狀；②行TmLRP治療者；③術前無尿失禁癥狀，而術后出現(xiàn)大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種行為導致腹壓增加時有尿液溢出的癥狀；④不存在尿道括約肌嚴重損傷的情況。

1.2.2 納入標準 ①行TmLRP治療的BPH患者；②術后尿管拔除后出現(xiàn)尿失禁；③患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書；④本研究通過廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號：2020ZSZY-LLK-140。

1.2.3 排除標準 ①合并嚴重尿路感染、慢性膀胱炎等；②檢查發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、神經源性膀胱炎等；③患有心血管等內科疾病，病情嚴重、生命體征不平穩(wěn)或是難以耐受手術；④膀胱過度活動癥。

1.3 治療方法

1.3.1 對照1組 予盆底肌訓練。指導患者行提肛運動訓練，就像間斷終止小便、然后憋尿一樣，每次收肛約2 s，然后放松，連續(xù)做15 min，每日3次。

1.3.2 對照2組 在對照1組治療基礎上予生物反饋治療。采用Urostym型生物反饋治療儀(加拿大Laborie公司)，將治療儀電極放置于患者直腸，啟動生物反饋治療，設置頻率10～80 Hz，電擊持續(xù)時間5～10 s，間歇時間 5～20 s，每次30 min，每日1次。

1.3.3 治療組 在對照2組治療基礎上予針刺治療。取穴：會陽(雙)、氣海、陰陵泉(雙)。針具選擇0.25 mm×50 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。穴位常規(guī)消毒，會陽穴直刺20～25 mm，局部痠脹，有麻電感向會陰部放散；氣海穴直刺30 mm左右，行針使患者自覺小腹部有沉重下壓感或氣感下行至會陰處；陰陵泉針尖向下斜刺20 mm，捻轉行針使痠脹感向下傳。均留針30 min。每日3次。

1.3.4 療程 3組均治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 ICI-Q-SF[6]評分 該表用于調查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度。問卷包括漏尿的次數(shù)、漏尿的量、日常生活影響程度等，分值為0～21分，分值越高，說明尿失禁越嚴重。3組治療前后各評價1次。

1.4.2 I-QOL[7]評分 I-QOL總分為100分，包括心理、睡眠、限制性行為、社交活動共22個問題，根據(jù)嚴重程度對各項進行量化評分，每單項記1～5分，最后評分=(合計分-22)/ 88×100，分數(shù)越高，生活質量越高。3組治療前后各評價1次。

1.4.3 1 h尿墊試驗[8]漏尿量 ①囑患者試驗前排空膀胱尿液；②在患者會陰部放置已經稱質量的尿墊，試驗開始；③15 min內喝500 mL白開水；④按日常步行30 min，包括上下坡或臺階；⑤站起和坐下10次；⑥用力咳嗽10次；⑦原地踏步跑1 min；⑧彎腰撿起地上的小物體5次；⑨自來水洗手1 min；⑩1 h終末收集尿墊并稱質量。3組治療前后各檢測1次。

1.4.4 尿動力學檢查[9]采用BONITO型尿動力儀(加拿大Laborie公司)對3組患者行尿動力學檢查，指標包括最大尿流率時逼尿肌壓力(PdetQmax)、逼尿肌漏尿點壓(DLPP)及膀胱順應性(BC)。3組治療前后各檢測1次。

1.5 療效標準 臨床控制：無尿失禁出現(xiàn)，排尿可控制；顯效：偶爾可出現(xiàn)尿失禁，排尿可控制；好轉：尿失禁等癥狀較治療前略有改善；無效：病情無變化或加重[10]?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 3組治療前后ICI-Q-SF評分、I-QOL評分比較 見表1。

表1 3組治療前后ICI-Q-SF評分、I-QOL評分比較 分，

由表1可見，治療后3組ICI-Q-SF評分均較本組治療前降低(P<0.05)，I-QOL評分均升高(P<0.05)，且治療后治療組ICI-Q-SF評分均低于對照1組、對照2組(P<0.05)，I-QOL評分均高于對照1組、對照2組(P<0.05)，治療后對照2組ICI-Q-SF評分低于對照1組(P<0.05)，I-QOL評分高于對照1組(P<0.05)。

2.2 3組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較 見表2。

由表2可見，治療后3組漏尿量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照1組、對照2組(P<0.05)，治療后對照2組低于對照1組(P<0.05)。

表2 3組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較

2.3 3組治療前后PdetQmax、DLPP、BC比較 見表3。

表3 3組治療前后PdetQmax、DLPP、BC比較

由表3可見，治療后3組PdetQmax、DLPP均較本組治療前降低(P<0.05)，BC均升高(P<0.05)，且治療后治療組PdetQmax、DLPP均低于對照1組、對照2組(P<0.05)，BC高于對照1組、對照2組(P<0.05)，治療后對照2組PdetQmax、DLPP均低于對照1組(P<0.05)，BC高于對照1組(P<0.05)。

2.4 3組療效比較 見表4。

表4 3組療效比較 例

由表4可見，治療組總有效率高于對照1組、對照2組(P<0.05)，對照2組總有效率高于對照1組(P<0.05)。

3 討論

隨著BPH術式的改良，既往被指南推薦的經尿道前列腺電切術(TURP)應用已逐漸減少[11]。TmLRP是目前治療BPH的熱門術式，尤其是激光技術應用于泌尿外科領域后，此術式得到了極大推廣，其優(yōu)點包括熱損傷小；具有極佳的止血效果，可應用于長期抗栓治療的患者；術后創(chuàng)面修復快，出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等癥狀的時間明顯縮短等[12]。然而，眾多文獻提示，TmLRP術后尿失禁發(fā)生率較多，為8.04%～32.10%[13]。所以，在應用推廣新術式的同時，如何減少并發(fā)癥，達到快速康復具有重要意義。TmLRP術后尿失禁的發(fā)病機制較為復雜，受多種因素影響。其表現(xiàn)形式可能為急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、充盈性尿失禁、真性尿失禁或混合性尿失禁[14]。排尿沖動經由盆神經、腹下神經和陰部神經傳入脊髓，并經脊髓-丘腦通路向上傳導，繼而經丘腦投射于大腦。正常成人的排尿受大腦皮層的抑制，在沒有合適的時機或場所時，能夠繼續(xù)憋尿。尿失禁可能與腎上腺能神經和膽堿能神經活性增強、膀胱逼尿肌神經末梢失控有關，逼尿肌不穩(wěn)定與逼尿肌反射性亢進為其病理因素。TmLRP后排尿控制主要取決于外括約肌收縮張力和膀胱內壓之間的平衡，當膀胱內壓高于尿道阻力時，便出現(xiàn)尿失禁[15]。在臨床中TmLRP術后尿失禁常見的致病因素為局部炎性水腫；術中鏡鞘的壓迫、組織撬動；術后持續(xù)的尿管牽引；長期的尿潴留導致膀胱功能損害；前列腺組織殘留，膀胱頸纖維化或尿道狹窄，導致殘余尿增多，出現(xiàn)充溢性尿失禁；外括約肌損傷等[16]。TmLRP術后尿失禁屬于獲得性尿失禁[17]，依照尿失禁的輕重程度其治療方法有不同的選擇，常見的治療手段有：①盆底肌肉鍛煉，如提肛運動、膀胱功能鍛煉等；②盆底生物反饋治療；③電療；④藥物治療，如M受體阻滯劑、β3-腎上腺素能受體激動劑等；⑤行為治療；⑥手術治療，如尿道括約肌重建、懸吊，膀胱頸重建等；⑦中醫(yī)藥治療[18]。治療手段多樣，效果不一。

尿失禁屬中醫(yī)學“小便不禁”“遺溺”“膀胱不約”等范疇。本病癥最早見于《內經》，《靈樞·九針》云：“膀胱不約為遺溺”。但正式提出小便不禁的病名，見于隋·巢元方《諸病源候論》：“腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也。”漢·張仲景《金匱要略》云：“上虛不能制下者也?！逼洳C歸結為脾肺氣虛、腎失攝納、下元不固等。但隨著時代的不同，尿失禁的病因病機早已不再局限于既往的脾腎虛、膀胱失約等，手術創(chuàng)傷、長期使用藥物對機體的影響、麻醉對腰椎、大腦的影響等，都是術后尿失禁的致病因素，所以辨證施治亦是要與時俱進。針刺在治療尿失禁方面已取得肯定的效果，有研究表明，針刺可促進損傷細胞再生，調控支配膀胱、尿道的中樞神經和周圍神經的興奮性，增強尿道括約肌及會陰部肌肉收縮力，加強膀胱逼尿肌順應性，從而改善排尿功能[19]。會陽穴屬足太陽膀胱經，會，會合、交會也，陽，陽氣也，會陽意指足太陽膀胱經經氣由此會合督脈陽氣，具有散發(fā)水濕、補陽益氣的作用。氣海穴屬任脈，又名脖胦，《靈樞·九針十二原》曰：“肓之原，出于脖胦。”宋·王惟一《銅人腧穴針灸圖經》載：“氣海者，是男子生氣之海也。”氣海有培補元氣、益腎固精、補益回陽之功。陰陵泉穴屬足太陰脾經，具有補益脾氣之功，唐·孫思邈《千金方》云：“陰陵泉、關元，主寒熱不節(jié)，腎病不可俯仰，氣癃尿黃，陰陵泉、陽陵泉，主失禁遺尿不自知，陰陵泉、隱白，主胸中熱，暴泄。”《針灸大成》中記載，古代醫(yī)家針灸治療小便不禁、遺溺，選擇最多的腧穴穴位為陰陵泉穴[20]。針刺上述穴位，一是可以提升陽氣，補益脾腎，增加機體固攝升提的能力；二是可激活骶神經控制的陰部神經，尤其尿道括約肌、肛門外括約肌及肛提肌等肌群，有利于恢復括約肌舒縮功能,以更好地控制尿液。生物反饋治療利用特定的儀器將生物信號轉化為人們能夠接受的感官信號，幫助患者更好地建立機體反應，鍛煉盆底肌肉[21]。再通過患者自主的盆底肌訓練，鍛煉膀胱的順應性，訓練內、外括約肌等組織功能，刺激盆腔周圍的血管，從而改善血液循環(huán)，增加肌肉張力，控制排尿，降低漏尿，達到理想的治療效果。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照1組、對照2組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合生物反饋治療和盆底肌訓練綜合治療的臨床療效更好，能多方面喚醒手術損傷的盆底神經肌肉，增加血液循環(huán)，恢復肌力，最終盡快恢復控尿能力，優(yōu)于單一治療方案。癥狀評分量表及1 h尿墊試驗是臨床常用的尿失禁評分標準，可以判定尿失禁的改善情況。治療后治療組ICI-Q-SF評分升高(P<0.05)，I-QOL評分降低(P<0.05)，改善均優(yōu)于對照1組、對照2組(P<0.05)。治療后治療組1 h尿墊試驗漏尿量明顯降低(P<0.05)，且均低于對照1組、對照2組(P<0.05)。提示在改善漏尿次數(shù)、漏尿量及患者生活質量方面，治療組均有更大優(yōu)勢。

尿動力學主要依據(jù)流體力學和電生理學的基本原理和方法檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排送尿液的功能和機制以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化。本研究結果顯示，治療后治療組PdetQmax、DLPP低于對照1組、對照2組，BC高于對照1組、對照2組(P<0.05)。提示治療組在改善膀胱順應性、增加逼尿肌協(xié)調性方面更有優(yōu)勢。

綜上所述，針刺聯(lián)合生物反饋治療和盆底肌訓練綜合治療方案可增強BPH TmLRP術后尿失禁患者逼尿肌協(xié)調性、膀胱順應性，減少漏尿量，從而改善生活質量，療效優(yōu)于單一方案。但本研究有局限性，一方面病例數(shù)較少，不能代表大數(shù)據(jù)結果；二是本研究難以統(tǒng)計分析患者既往基礎病的影響；三是隨訪時間不夠，未能分析其遠期并發(fā)癥及效果。希望下一步研究可以更加嚴謹，得到更準確的數(shù)據(jù)。