不同中醫證型酒渣鼻106例皮膚鏡特征分析※

白 雪 張景龍 董小瑜 王艷平 裴冬梅 鄭軼冉

(北京市房山區良鄉醫院皮膚科，北京 102401)

酒渣鼻中醫又稱酒糟鼻、鼻準紅赤等，多見于30～50歲人群?，F代醫學認為，酒渣鼻是由綜合因素所致，局部血管舒縮神經失調導致毛細血管長期擴張是其主要原因，毛囊蟲及局部反復感染是發病的重要因素之一[1]。皮膚鏡是一種無創性、利用偏振光通過放大鏡觀察表皮、表皮真皮交界處及真皮淺層血管、色素和毛發等結構的檢查手段，皮膚鏡延伸了皮膚科醫生的望診視野。中醫望診遵循司外揣內、見微知著的原則，正如《素問·陰陽應象大論》中曰：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”2018年8月—2019年12月，我們將中醫辨證分型與皮膚鏡圖像對比，尋找肺胃熱盛型、熱毒蘊膚型及氣滯血瘀型酒渣鼻的圖像特征，以期拓展中醫望診的廣度和寬度。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國臨床皮膚病學》診斷為酒渣鼻[1]。紅斑與毛細血管擴張期：主要以鼻及鼻周中部為主，也可累及面頰、前額及下頜，表現為紅斑逐漸出現局部毛細血管擴張，主要在鼻尖及鼻翼。丘疹膿皰期：在紅斑與毛細血管擴張基礎上，反復出現毛囊性丘疹，膿皰疹，但無粉刺形成，有時表現為深在性炎癥性結節，囊腫。鼻贅期：長期充血，反復感染，鼻部結締組織增生，皮脂腺肥大，形成大小不一的隆起性結節。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[2]。①肺胃熱盛型：紅斑多發于鼻尖或鼻翼，便秘，飲食不節，口干口渴，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑；②熱毒蘊膚型：在紅斑基礎上，出現痤瘡樣丘疹，膿皰，毛細血管擴張，局部灼熱，口干，便秘，舌質紅絳，苔黃；③氣滯血瘀型：鼻部組織增生，呈結節狀，毛孔擴大，舌質略紅，脈沉緩。

1.1.3 納入標準 符合酒渣鼻西醫診斷標準及中醫辨證標準，同時由2位中醫師共同得出辨證結論；年齡14～81歲；近1個月內未經過系統用藥治療；近1個月內未接受過相關中藥、中成藥內服、外用藥物治療；近1個月內未接受過針灸療法治療；受試者對本研究均知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 已確診為酒渣鼻，但存在證候夾雜情況的患者;近1個月內曾接受或目前正在進行治療的酒渣鼻患者;患有嚴重的心血管系統疾病、免疫性疾病、內分泌及精神神經系統疾病患者;妊娠期及哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部106例均為北京市房山區良鄉醫院皮膚科門診酒渣鼻患者，按中醫辨證分為3型。肺胃熱盛型61例，男21例，女40例；年齡17～67歲，平均(41.79±13.98)歲；病程0.067～240個月，平均(18.01±35.78)個月。熱毒蘊膚型34例，男10例，女24例；年齡14～69歲，平均(46.79±15.18)歲；病程0.1～84個月，平均(22.73±24.96)個月。氣滯血瘀型11例，男8例，女3例；年齡20～81歲，平均(48.82±15.16)歲；病程2～240個月，平均(60.91±91.66)。

1.3 研究方法 檢測設備采用BN-PFMF-7001皮膚鏡檢測儀(南京倍寧醫療器械有限公司)，分別采集低倍(×50)和高倍(×150)圖像后保存在電腦系統中?；颊哽o坐2 min以上，保證面部皮膚溫度與室溫適應。拍攝位點選取雙側鼻唇溝外皮膚。圖像質量控制：拍攝時采用偏振光模式，使鏡頭邊緊貼皮膚，調整最佳角度及圖像清晰度后，待儀器自動調整對焦完成后留取圖像。

1.4 觀察指標 以下指標均在偏振光模式下觀察，單位皮膚鏡視野下計算。①毛囊角栓數量，以低倍視野下為單位計量，每例患者的毛囊角栓數量結果為兩側鼻翼外拍攝點毛囊角栓數目的平均值。②血管形態及血管分布，均由2名醫師共同得出鏡檢結果。3項指標具體定義如下：①毛囊角栓(見圖1)；②血管形態，包括球狀血管(見圖2)、分枝狀血管(見圖3)、線狀血管(見圖4)、多角形血管(見圖5)；③血管分布：包括簇集分布(見圖6)、散在分布(見圖7)、網狀分布(見圖8)。

2 結果

2.1 3型毛囊角栓分布情況比較 見表1。

表1 3型毛囊角栓分布情況比較 例(%)

由表1可見，3型毛囊角栓分布情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3型球狀血管陽性率比較 見表2。

表2 3型球狀血管陽性率比較 例

由表2可見，肺胃熱盛型球狀血管陽性率高于熱毒蘊膚型、氣滯血瘀型(P<0.05)。

2.3 3型多角形血管陽性率比較 見表3。

表3 3型多角形血管陽性率比較 例

由表3可見，氣滯血瘀型多角形血管陽性率高于肺胃熱盛型、熱毒蘊膚型(P<0.05)。

2.4 3型血管網狀分布陽性率比較 見表4。

表4 3型血管網狀分布陽性率比較 例

由表4可見，氣滯血瘀型血管網狀分布陽性率高于肺胃熱盛型、熱毒蘊膚型(P<0.05)。

3 討論

酒渣鼻最早記載于《內經》，《素問·刺熱》中曰：“脾熱病者，鼻先赤?！薄锻畧@醫書》記載:“酒糟鼻，生準頭及兩翅，由胃火熏肺，更因風寒外束，血瘀凝結，故先紅后紫，久變黑色，甚是纏綿?！敝嗅t學認為，酒渣鼻是由肺胃積熱，熱盛蘊于面部鼻周，外邪束表，熱毒郁積，久病血瘀阻絡，可分為肺胃熱盛型、熱毒蘊膚型及氣滯血瘀型。本研究將酒渣鼻分為3個不同中醫證型進行皮膚鏡檢查，以毛囊角栓、血管形態和分布為指標，觀察在肺胃熱盛型、熱毒蘊膚型和氣滯血瘀型中的差異。

肺胃熱盛型患者由于平素喜食辛發油膩之物，濕熱之邪困于脾胃，胃熱上行犯肺，熱邪郁于肌表，生熱化火，脈絡充盈，而出現紅斑。在皮膚鏡下可見線狀或球狀血管明顯增多。劉巧教授總結熱毒原因有五：脾熱、肺熱、胃火、心火及血熱[3]。隨著疾病進展，上焦、中焦之熱毒循經上行，上擾頭面，致血分熱毒，蘊于肌膚，中醫辨證分型為熱毒蘊膚型。氣滯血瘀型多因肺胃熱盛型及熱毒蘊膚型發展至后期出現，病程遷延，病情久病入絡，遷延不愈，形成瘀證，或者是風寒客于肌膚，寒凝血瘀，鼻部組織存在明顯增生、結節。相當于現代醫學的鼻贅期，皮膚鏡下多角形血管及血管網狀分布陽性率明顯高于肺胃熱盛型和熱毒蘊膚型。

單一血管模式在皮膚鏡下可表現為球狀血管,為真皮乳頭層垂直的血管擴張;也可表現為線狀血管,為乳頭層下方水平的血管擴張[4]。《皮膚科學(非腫瘤性皮膚病)中皮膚鏡術語和基本參數的標準化：國際皮膚鏡協會專家共識》解讀[5]中提到，血管簇集分布：血管聚集成群，來源于局部真皮乳頭血管擴張。由此可見，無論是球狀血管,還是線狀血管，都是真皮乳頭血管擴張，只是血管方向不同。本研究結果顯示，肺胃熱盛型球狀血管陽性率高于熱毒蘊膚型、氣滯血瘀型(P<0.05)，可見皮膚鏡下球狀血管對于酒渣鼻中醫辨證分型有一定指導意義。但球狀血管和線狀血管對于酒渣鼻的中醫辨證分型差異性有待深入探討。

在2019年《面部常見皮膚病皮膚鏡診斷專家共識》中提到[6]，酒渣鼻特征性皮膚鏡下表現為深紅色背景上多角形血管網，其他皮膚鏡特征包括毛囊角栓等。Lallas A等[7]觀察酒渣鼻皮膚鏡下表現，認為多角形血管對酒渣鼻的診斷特異度較高。陳典等[8]臨床觀察顯示，深紅色背景及多角形血管網對于診斷酒渣鼻也具有較高的敏感度和特異度。Togawa Y[9]提到，就血管形態而言，位于淺層真皮(即表皮下方)的血管呈鮮紅色，清晰可見，多見于皮膚薄嫩處、外生性腫物或老化萎縮的皮膚。本研究結果顯示，氣滯血瘀型多角形血管及血管網狀分布的陽性率明顯高于肺胃熱盛型、熱毒蘊膚型(P<0.05)。分析其原因，與本研究中肺胃熱盛型和熱毒蘊膚型患者的病程相對較短，大部分患者未形成皮膚鏡下的典型的酒渣鼻血管形態學的表現有關。但本研究中氣滯血瘀型患者病例較少，因此統計數據及結果有局限性，有待進一步進行數據統計和觀察。

毛囊角栓是由于毛囊皮脂腺管之開口處有角化現象,形成所謂的角栓,而硬化之后會導致毛孔閉塞。很多酒渣鼻患者合并脂溢性皮炎，所以在皮膚鏡表現中可見到毛囊角栓。本研究中，3型毛囊角栓分布情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。所以，從皮膚鏡觀察毛囊角栓角度，探討其在中醫辨證分型的指導意義，有待進一步探討和研究。在2016年《紅斑鱗屑性皮膚病皮膚鏡診斷專家共識》中提出，不同炎癥性疾病皮膚鏡表現有很多重疊，皮膚鏡診斷需結合患者年齡、病史及皮損的臨床表現綜合判斷，必要時還需進行組織病理檢查以確診[10]。

綜上所述，皮膚鏡檢查便捷無創，臨床應用方便，在肺胃熱盛型及熱毒蘊膚型酒渣鼻的鑒別診斷中，提供了血管形態、血管分布及毛囊角栓的信息，使中醫的望診進一步延伸至表皮及真皮淺層血管分布及形態。皮損的血管結構顯微結構提供了酒渣鼻辨證分型數據支持。在今后研究中，可進一步觀察皮膚鏡下其他指征，以期在中醫辨證分型中提供更多依據。