集束化護理干預在預防重癥加強護理病房氣管插管非計劃拔管中的效果觀察*

楊裕珍，劉輔蘭，汪瑩，周秀燕，肖慧玲

贛州市南康區第一人民醫院，江西贛州 341400

氣管插管非計劃拔管（UEX）是由多種原因引起的導管脫落或未經醫護人員同意拔除導管，其屬于重癥加強護理病房（ICU）氣管插管患者常見危險事件［1］。ICU患者病情危重，一旦出現UEX可導致其呼吸、循環紊亂，延長機械通氣與住院時間，甚至引起胸部不可逆低氧、呼吸道損傷等情況，威脅患者生命安全，導致醫療糾紛［2］。因此，如何降低UEX發生率，保證機械通氣順利實施，對促進患者康復，減少醫療糾紛尤為重要。集束化護理將一系列經循證學理論證實的護理操作整合，使患者住院期間獲得最佳護理服務［3］。本研究通過分析拔管原因，將集束化護理用于UEX預防，旨在觀察其實施效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年3月贛州市南康區第一人民醫院ICU收治的120例氣管插管患者為研究對象，根據數字表法將患者隨機分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。觀察組：男38例，女22例；年齡32～71歲，平均年齡（53.61±4.08）歲；氣管插管時間3～10 d，平均氣管插管時間（6.21±1.03）d；顱腦損傷28例，腦出血24例，多發傷5例，呼吸衰竭3例。對照組：男36例，女24例；年齡35～73歲，平均年齡（54.29±4.17）歲；氣管插管時間3～10 d，平均氣管插管時間（6.43±1.20）d；顱腦損傷25例，腦出血27例，多發傷6例，呼吸衰竭2例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：氣管插管3～10 d，急性生理與慢性健康評分低于20分，患者及家屬均知情同意。排除標準：惡性腫瘤，嚴重精神疾病，意識障礙，妊娠期。

1.3 方法

對照組采用常規護理。即口腔護理、按需吸痰、翻身拍背、心理護理等。加強導管監督，發現異常后更換膠貼，嚴格執行無菌操作。觀察組在對照組基礎上實施集束化護理。（1）團隊與培訓。由ICU專科護士、責任護士等組成集束化護理小組，查閱相關文獻提供循證依據。組長組織成員參加集束化護理理念知識培訓會，發放氣管插管維護手冊，制定UEX應急預案。培訓完成后對成員進行考核，成績合格后上崗。（2）制作檢查表。評估檢查患者管路狀況、意識狀態等，是否有管道脫落風險。將其制成檢查表，并討論分析UEX發生原因，如約束不當、鎮靜不到位、躁動、管路固定不佳、溝通不良等，根據討論結果制定對策，組長指導護理措施的落實，護士長檢查落實情況，提出指導意見。（3）對策實施。①插管管理。成員標識患者管道，用深色標記管道深度，記錄數據。每日檢查管道牢固情況與深度，成員換崗時再次檢查。用兩個Y型3M膠布（14×2 cm2）以雙側環形方式固定導管，并單側固定好上唇（避開口角）。②約束。首先使用手腕約束帶，然后增加球拍式約束帶，球拍手柄在腕處，球拍套住雙手，隔開棉帶與身體。間隔2 h幫助取出1次球拍約束帶，按摩或拉伸約束關節處。③鎮靜。針對易怒、煩躁的患者在上述肢體約束的基礎上遵醫囑，經患者及家屬同意后實施鎮靜措施。④心理疏導。加強與患者溝通，實施心理疏導，必要時與家屬共同控制其負面情緒。調低儀器聲響，盡量消除病房周圍異響。⑤加強巡視。做好交接班巡視安排，明確交接班時間，夜間根據患者管道狀況增加值班人數，經驗較少護理人員需與1名經驗豐富護理人員協同工作。⑥UEX風險與拔管指征評估。評估UEX發生風險，包括插管固定情況、是否完全配合治療、有無肢體約束、值班記錄等，根據結果篩選高危患者，針對此類患者增加護理人員數量。從患者意識、四肢活動、呼吸狀況等方面評估其是否符合拔管指征，若符合需及時拔管。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組UEX發生率。（2）比較兩組機械通氣時間、ICU住院時間。（3）患者及家屬護理滿意度：出院當天發放護理滿意度量表（CSQ-8），總計8題，評分范圍8～24分，分為非常滿意（17～24分）、滿意（9～16分）、不滿意（≤8分）。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者UEX發生率比較

觀察組發生2例UEX，對照組發生9例UEX，觀察組UEX發生率3.33%（2/60），低于對照組的15.00%（9/60），差異有統計學意義（χ2=4.904，P=0.027）。

2.2 兩組患者機械通氣及ICU住院時間比較

觀察組機械通氣及ICU住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者機械通氣及ICU住院時間比較（±s）

表1 兩組患者機械通氣及ICU住院時間比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）tP機械通氣時間（h）47.31±5.52 56.44±6.17 6.877 0.000 ICU住院時間（d）6.41±2.37 9.82±2.06 88.412 0.000

2.3 兩組患者及家屬護理滿意度比較

觀察組患者及家屬護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者及家屬護理滿意度比較 例（%）

3 討論

UEX的發生影響因素較多，侵入性置管對患者造成生理、心理上的雙重創傷，使其產生煩躁的不良情緒，甚至出現四肢或軀體過度活動，影響管道穩定性，造成UEX［4-5］。UEX是ICU病房護士面臨難題之一，嚴重影響ICU臨床處理工作，常規UEX預防護理按照既定流程實施，缺乏UEX風險評估與護理人員全面化及專業化的培訓，常因操作不當引起UEX，因而實施效果不佳［6］。

集束化護理運用于ICU患者UEX預防中，實施組通過建團隊、人員培訓、制定檢查表等經臨床證實的護理操作，改善患者預后，提升護理質量，從而增強UEX預防效果［7］。本研究結果表明集束化護理可有效降低UEX發生率，縮短患者ICU住院時間和機械通氣時間，減輕患者痛苦，提高醫患滿意度。賈曉慧等［8］研究顯示，集束化護理能夠降低ICU機械通氣患者非計劃拔管發生率，縮短機械通氣時間、住院時間，提高患者及家屬護理滿意度，與本研究結果基本一致。集束化護理依托于循證護理指南，集合多種影響因素與客觀實際，制定具有針對性、可實施性的護理方案，運用交接班記錄與護士長的定期檢查，確保措施充分落實，在最大程度上發揮護理效果。UEX的發生多由鎮靜不充分、約束不佳、操作不當等導致，集束化護理加強護理人員技能培訓，通過增強其業務能力，避免操作不當引起意外拔管。對患者實施UEX風險評估是集束化護理的關鍵部分，全面評估管道固定狀況、患者意識狀態，改進管道固定方式與四肢約束措施，有效預防患者牽拉管道，導致管道脫落。在集束化護理指導下，護理人員深入了解患者心理狀態，為其營造安靜舒適的住院環境，消除外界影響因素，降低UEX發生風險，保證機械通氣順利實施，從而促進患者病情恢復，縮短住院時間，提高患者及家屬滿意度。

綜上所述，集束化護理干預在預防ICU患者UEX方面效果良好，有效減少UEX的發生，縮短患者機械通氣與ICU住院時間，提高患者及家屬對臨床護理工作的滿意度。