可溶性膳食纖維預防盆腔放療所致胃腸道毒性的Meta分析

李芷茹 李 超 劉 穎 李 蘭

(四川省自貢市第一人民醫院1 腫瘤科，2 婦產科，自貢市 643000，電子郵箱：232462509@qq.com； 3 四川省成都市第五人民醫院婦產科，成都市 611130)

放療是治療盆腔惡性腫瘤的有效方法，可顯著延長患者的生存時間，但其也會對盆腔臟器造成損傷。盆腔放療可導致放射性小腸炎、膀胱炎、盆腔炎等并發癥，甚至引起消化道大出血、腸道穿孔、梗阻、腸瘺等嚴重并發癥，可造成患者排便習慣永久性改變，嚴重影響患者生活質量[1-2]。如何預防和治療盆腔放療導致的胃腸道損傷，目前仍具有較大的難度及挑戰[2]。研究表明，飲食及營養治療能在一定程度上預防及治療盆腔放療導致的胃腸道毒性[3-4]。膳食纖維是既不能被胃腸道消化吸收，也不能產生能量的多糖，可分為4個類別：(1)可溶性、高度可發酵的非淀粉多糖纖維(抗性淀粉、果膠、菊粉、瓜爾豆膠等)；(2)中間體易溶和可發酵的纖維(卵葉車前果殼、燕麥等)；(3)緩慢發酵的纖維(麥麩、木質素等)；(4)不溶性、不可發酵的纖維(纖維素、固醇和甲基纖維素等)[1-11]。既往研究表明，低水平纖維素攝入對盆腔放療的毒副反應有一定的預防及治療作用[1,5]。相關專家共識也建議放療期間給予低纖維素、低脂、高熱量、高蛋白飲食，并限制乳糖攝入，認為低水平纖維素飲食不僅可以改善放療引起的腹瀉癥狀，還可避免堅硬糞便反復摩擦損傷直腸黏膜[2]。但目前并不清楚增加可溶性膳食纖維的攝入，能否預防和治療盆腔放療導致的胃腸道毒性。多項隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)結果表明，盆腔放療期間增加可溶性膳食纖維的攝入可減輕胃腸道毒性[10]。本研究系統評價可溶性膳食纖維預防盆腔放療引起的胃腸道毒性的有效性，以期為臨床防治盆腔放療引起的胃腸道毒性提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及方法 檢索PubMed、Embase、Medline、ClinicalTrials.gov、Ovid、Cochrane Library、中國知網、萬方全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等數據庫，并輔以手工檢索《中華醫學會雜志》《中國實用婦科與產科學雜志》《實用婦產科學雜志》《現代婦產科進展》《中華腫瘤雜志》《臨床腫瘤學雜志》《中國癌癥雜志》等相關期刊。英文檢索詞為“dietary fiber”“radiotherapy”“pelvic cavity”“dietary intervention”“gastrointestinal toxicity”；中文檢索詞為“膳食纖維”“飲食干預”“放療”“盆腔”和“胃腸道毒性”。檢索時限為建庫至2019年3月。

1.2 文獻納入與排除標準 (1)納入標準：① 已發表公開的文獻，語種不限；② 研究對象為人類，且均為盆腔腫瘤患者；③ 研究類型為臨床RCT，包括已發表或已注冊在的研臨床試驗、會議紀要等；④ 描述隨機方法；⑤ 各研究采用的放化療方法和放療的部位具有可比性；⑥ 試驗組或干預組干預措施為放化療期間額外攝入膳食纖維，對照組采用正常飲食或安慰劑；⑦ 研究指標包括腹瀉發生情況及生活質量的改善情況。(2)排除標準：① 動物實驗、橫斷性研究、綜述、病例報告；② 試驗方法及結果不完整。

1.3 文獻資料提取 數據的提取由兩名研究人員分別獨立完成，如有分歧通過討論或采用第三方建議。提取數據包括文獻發表年限、作者信息、地區、腫瘤類型、放化療方案和劑量、干預措施、隨機方法實施情況、盲法實施情況和文獻所包含的研究指標等。

1.4 文獻質量評價標準 由兩名研究人員按照GRADE證據評價系統和Cochrane Reviewer Handbook 4.2.3中有關RCT質量評價的標準，分別獨立對納入的RCT進行質量評價；意見不一致時，通過討論或請第三方協助仲裁解決。評價內容包括是否采用隨機、具體隨機方法、是否采用盲法、具體盲法是否描述、是否存在選擇性和報告性偏倚等。

1.5 統計學分析 采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)與95%CI作為合并效應量，連續性變量采用均數差(mean deviation，MD)及其95%CI進行描述。根據P值和I2值判斷研究間異質性的大小，若P>0.10、I2<50%，表示各研究間異質性差異無統計學意義，采用固定效應模型分析；反之則表示各研究間異質性差異有統計學意義，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果以P<0.05為差異有統計學意義。對于未進行Meta分析的文獻采用描述性分析。采用漏斗圖進行評估文獻發表偏倚，統計軟件為STATA SE 12.0。

2 結 果

2.1 文獻檢索及質量評價結果 初始共檢索到115篇文獻，經閱讀文章標題、摘要，根據納入排除標準及文獻質量進行篩選后，最終納入5篇文獻[6-10]，共397例患者，均為可溶性膳食纖維相關研究，見表1。納入的5篇RCT均描述了隨機方法，其中2篇采用隨機數字方法[6,10]，其余3篇僅描述為采用了隨機分組方法[7-9]；3篇[7-8，10]為雙盲實驗并描述了盲法，1篇[9]未設盲，1篇[6]盲法不詳；3篇進行生活質量評價，存在選擇性報告[8-10]，基本資料見表1。文獻質量評估提示納入的研究存在一定的偏倚，見圖1、2。

表1 文獻基本特征

圖1 納入研究的文獻偏倚風險圖

圖2 納入研究的文獻偏倚百分比

2.2 Meta分析結果

2.2.1 可溶性膳食纖維對患者放療后發生腹瀉的影響：共3篇文獻[6-7,9]評估了可溶性膳食纖維對患者放療后發生腹瀉的影響。各研究間異質性差異無統計學意義(I2=0%,P=0.87),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，攝入可溶性膳食纖維可以降低腹瀉發生率[RR=0.74(95%CI：0.56，0.96)，P=0.02]，見圖3。

圖3 可溶性膳食纖維對盆腔放療所致腹瀉的預防作用的Meta分析

2.2.2 可溶性膳食纖維對患者放療期間生活質量的影響：共3篇文獻[8-10]評估了可溶性膳食纖維對患者放療期間生活質量的影響。2項[8-9]研究采用EORTC-QLQ-C30進行評估，各研究間異質性差異有統計學意義(I2=100%,P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，攝入可溶性膳食纖維不能改善患者放療期間的生活質量[MD=-3.54(95%CI：-10.50,3.42)，P=0.32]，見圖4。

1項研究[10]按照攝入的纖維量不同進行分組，并采用IBDQ和IBDQ-B評分評估患者的生活質量，結果顯示，放療結束時，高、低纖維組得分與放療前差異無統計學意義(P=0.093)，但高纖維組與對照組差異有統計學意義(P=0.011)；放療后1年高纖維組和對照組之間的得分差異有統計學意義(P=0.004)，兩組排便頻率和大便形式差異無統計學意義(P>0.05)。這表明攝入高水平可溶性纖維可能改善患者放療期間的生活質量。見圖4。

圖4 可溶性膳食纖維對患者放療期間生活質量影響的Meta分析

2.2.3 偏倚性分析：由于納入文獻太少，未進行漏斗圖制作。

3 討 論

超過25%的盆腹腔腫病患者需要進行放射治療，放射治療對盆腹腔腫瘤的治療至關重要[1-5]。盡管目前放療技術已取得了重大進步，但由放療輻射誘發的胃腸道毒性仍很常見，研究表明有超過90%的患者會出現急性胃腸道毒性反應，常表現為腹瀉[11]。而由放療引起的延遲(慢性)腸道輻射毒性可能造成閉塞性動脈炎、透壁纖維化腸瘺、腸梗阻和胃腸道穿孔等嚴重后果，這可嚴重影響患者生活質量，甚至威脅患者生命[2-11]。

目前，對于盆腔放療導致的急慢性腸道毒性反應，治療方法有限且效果不確切[6-12]。飲食干預是比較常見的治療方法。Lodge等[12]對接受盆腔放療的盆腔腫瘤患者進行研究，比較了卵葉車前果殼(可溶性膳食纖維)與磷酸可待因控制腹瀉的效果，結果顯示卵葉車前果殼能治療因放療引起的腹瀉。本研究結果也顯示，攝入可溶性膳食纖維可降低盆腔放療所致腹瀉的發生率(P<0.05)。膳食纖維是一種多糖，其不能被小腸內源酶消化，但可在大腸中發酵，包括抗性淀粉、低聚糖、木質素及非淀粉多糖等成分。膳食纖維可分為可溶性膳食纖維和非可溶性膳食纖維，其中可溶性纖維發酵產生對腸道有益的短鏈脂肪酸，可促進水鈉吸收，改善大便情況，且具有抗炎活性[6-11]。可溶性高黏度纖維在腸腔發酵，螯合膽汁酸和甘油單酸酯等，可減慢小腸對葡萄糖的吸收速度，并可影響脂質的吸收，使發酵的可溶性纖維保留在整個大腸中，形成具有保水和凝膠能力的發酵副產物，增加糞便的體積，使糞便形態正常化，從而改善腹瀉癥狀。

有超過50%的盆腔放療患者會因為各種消化道癥狀而出現生活質量下降，這些癥狀包括消化道出血、梗阻、穿孔，以及便秘、腹瀉、腸瘺等[4-11]。目前有關飲食干預改善盆腔放療患者放療期間生活質量的研究不多。本研究納入的3項研究采用的生活質量評價標準不同[8-10]。對采用EORTC-QLQ-C30的兩項研究進行Meta分析，結果顯示可溶性膳食纖維的攝入并不能改善患者生活質量[8-9]。而另一項研究表明，攝入高水平可溶性膳食纖維可能使患者受益，即可改善其生活質量[10]。本研究對可溶性膳食纖維改善患者生活質量的分析結果存在較多的局限性，如各研究評價工具不同，使用的可溶性膳食纖維也不同。因此，尚不能證明盆腔放療期間增加可溶性膳食纖維攝入能改善患者生活質量。

綜上所述，可溶性膳食纖維可有效地降低盆腔放療所致腹瀉的發生率，但尚不能明確能否改善患者的生活質量。目前針對膳食纖維能否改善盆腔放療導致的胃腸道毒性的研究較少，且對生活質量等的評價標準不一致，各研究中混雜因素較多，關于膳食纖維能否真正有效地預防盆腔放療導致的腹瀉以及改善患者的生活質量，還需更多、樣本量更大的臨床研究以證實。