公立醫院內部控制建設路徑探究

文/馬丹（吉安市第三人民醫院財務科）

一、行政事業單位內部控制政策解讀

（一）內控制度發展歷程

內部控制制度的發展經歷了6個階段：（1）內部牽制階段：內部控制，作為一個專用名詞和完整概念，直到21世紀30年代才被人們提出、認識和接受。但在此前的人類社會發展史中，早已存在著內部控制的基本思想和初級形式，這就是內部牽制。（2）內部控制制度階段：1936年，美國頒布了《獨立公共會計師對財務報表的審查》，首次定義了內部控制：“內部稽核與控制制度是指為保證公司現金和其他資產的安全，檢查賬簿記錄的準確性而采取的各種措施和方法”，此后美國審計程序委員會又經過了多次修改。（3）會計控制管理控制階段：1934年，美國《證券交易法》首先提出了“內部會計控制”的概念。（4）內部控制結構階段：1988年4月，美國注冊會計師協會發布的《審計準則公告第55號》(SAS N0.55)，規定從1990年1月起以該文告取代1972年發布的《審計準則公告第1號》。該文告首次以內部控制結構一詞取代原有的“內部控制”。（5）內部控制整合框架階段：1992年9月，COSO委員會提出了報告《內部控制——整體框架》。該框架指出“內部控制是受企業董事會、管理層和其他人員影響，為經營的效率效果、財務報告的可靠性、相關法規的遵循性等目標的實現而提供合理保證的過程。”（6）風險管理框架階段：2004年，COSO委員會發布《企業風險管理——整合框架》。該框架拓展了內部控制，更有力、更廣泛地關注于企業風險管理這一更加寬泛的領域。

（二）行政事業單位內部控制制度發展歷程

為進一步提高行政事業單位內部管理水平，規范內部控制，加強廉政風險防控機制建設，財政部于2012月11月29日印發了關于《行政事業單位內部控制規范（試行）》的通知，該文件自2014年1月1日起施行。該《規范》分總則、風險評估和控制方法、單位層面內部控制、業務層面內部控制、評價與監督、附則六章六十五條。

財政部2015年12月下發了《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會[2015]24號），該《指導意見》明確健全內部控制體系，強化內部流程控制；加強內部權力制衡，規范內部權力運行；建立內部控制報告制度，促進內控信息公開；加強監督檢查工作，加大考評問責力度。

財政部2016年在《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》（財會[2016]11號）提出開展內部控制基礎性評價工作應當遵循以下四個原則：

一是堅持全面性原則，內部控制應當貫穿單位經濟活動的決策、執行和監督全過程，實現對經濟活動的全面控制；

二是堅持重要性原則，在全面控制的基礎上，內部控制應當關注單位重要經濟活動和經濟活動的重大風險；

三是堅持問題導向原則，內部控制應當在單位內部的部門管理、職責分工、業務流程等方面形成相互制約和相互監督；

四是堅持適應性原則，內部控制應當符合國家有關規定和單位的實際情況，并隨著外部環境的變化、單位經濟活動的調整和管理要求的提高，不斷修訂和完善個性化、動態化、信息化（圖1）。

圖1 行政事業單位內部控制目標分解圖

二、公立醫院內部控制建設現狀分析

新醫改背景下，要求以公立醫院公益性為主導，提高醫療服務質量，實現社會效益與運行效率的有機統一，加速建立現代醫院管理制度。公立醫院作為國有事業單位，其內控管理目標就是促進醫院實現發展戰略，提高公共服務的效率和效果[1]。但是，目前公立醫院內部控制建設仍然存在諸多問題,在一定程度上影響了公立醫院的改革發展。

（一）對內部控制認識不全面

內部控制著眼于全局性，涉及醫院所有業務活動，要求全體人員參與，單位領導人負主要責任。但實際情況下，由于大多數公立醫院內部控制由財務部門完成，因此各部門人員普遍認為內部控制主要是對財務上的控制，只需要制定出相應的規定，管理好資金就行，對內部控制認識比較片面。單位領導人一般工作繁忙，對于專業性較強的內部控制認識有限，因此也難以重視起來。

（二）業務流程不合理，內部控制方法簡單

做好內部控制的關鍵是要編制好業務工作流程，采用恰當的控制方法。但目前很多公立醫院流程控制體系不完善，具體表現在部分經濟事項沒有明確的工作業務流程，有些流程的順序不合理，有些流程沒有隨著經濟業務的改變進行調整；內部控制方法主要采用授權審批和預算管理進行控制，對于如何充分利用內部報告、績效考評、信息技術等方法進行控制往往重視不夠。

（三）內部控制制度執行和落實不到位

內部控制建設由財務部門牽頭完成后，就應該按照內部控制的要求在日常業務中認真執行和落實，但很多公立醫院不會主動對照內部控制制度完善業務工作，而更多是沿襲原有的工作方式和規章制度開展工作。內部控制制度執行流于形式或者不執行，缺乏執行剛性。

（四）內部控制的風險評估和監督流于形式

公立醫院開展內部控制建設的過程中，各部門的風險評估一般是由部門內的自己人進行，很難看到業務流程中真正的風險點。同時，小中型公立醫院由于沒有獨立的內部審計部門，對內部控制的評價和報告還是由財務部門完成，缺少客觀的外部力量監督。因此，導致內部控制建設的風險評估和監督評價都流于形式，缺乏獨立性和客觀性。

三、公立醫院內部控制建設路徑

（一）重視內部控制建設，強化全員參與意識

在新醫改政策下，公立醫院單位負責人應轉變觀念，重視內部控制建設，充分認識到內部控制是公立醫院發展的“生命線”和“防火墻”[2]。各醫院無論是管理層，還是一般工作人員，均置身于經濟活動中。只有全員參與，才能全面梳理業務流程、查找各類風險、制定相應風險防控措施，形成風險控制辦法，指導各項業務的開展。同時，財務部門作為內部控制工作的牽頭部門，可以借助聘請專業人士進行授課的方式，積極做好內部控制的宣傳和科普工作，對單位層面人員的宣傳培訓，主要側重于了解國家推行建設內部控制的必要性和緊迫性，以及其自身承擔內部控制建設與實施的重大責任；對于業務層面人員側重于技術培訓，包括內部控制知識、內部控制能力培訓，形成自上而下的整體氛圍。

（二）建立合理的內部控制程序，確保內控制度的有效執行

1.單位層面內部控制

（1）建立單位議事決策機制。醫院對“三重一大”涉及的重大決策、重要干部任免獎懲、重大項目安排和大額度資金的使用必須通過院黨委會或者院務會進行討論表決。（2）建立內控關鍵崗位責任制。建立內部控制關鍵崗位工作人員的輪崗制度，明確輪崗周期，一般情況下，同一崗位工作時間不得超過5年；不具備輪崗條件的部門每年實施專項審計、抽查考核等替代控制措施。（3）設立會計機構與出具財務報告。醫院應當根據《中華人民共和國會計法》的規定建立會計機構，配備具有相應資格和能力的會計人員。根據實際發生的經濟業務事項按照國家統一的會計制度及時進行賬務處理、編制財務會計報告，確保財務信息真實和完整。

2.業務層面內部控制

（1）加強預算業務控制。實行全面預算管理，預算編制不僅是財務部門的工作，各業務部門也應當參與其中，以保證預算編制的科學性、合理性，業務工作、資產配置與財力支持相匹配。各業務科室按規定的額度和標準執行預算，資金收支和預算追加調整嚴格遵循審批流程，避免出現無預算、超預算支出情況發生。（2）加強收支業務控制。一是由財務科對收入實施歸口管理，制定財務收支管理制度，全面掌握符合醫院執行的醫療收費項目，及時進行收入業務會計核算，建立健全票據和印章管理制度；二是建立健全支出業務內部管理制度，明確開支范圍、開支標準、所涉及的單據，明確申請、審核、審批、借款及報銷等流程，合理設置崗位，明確相關崗位的職責權限，確保支出申請和內部審批、付款審批和付款執行、業務經辦和會計核算等不相容崗位相互分離。（3）加強資產控制。一是建立健全貨幣資金管理制度，建立健全貨幣資金管理崗位責任制，明確不相容崗位相互分離，如出納不得兼管稽核、會計檔案保管和收入、支出、債權、債務賬目的登記工作。二是建立健全實物資產管理制度，實施歸口管理，明確歸口管理部門職能，如固定資產管理可借助信息系統，實現“一物一碼”管理，成立資產盤點小組，定期清查盤點資產，定期與財務科進行對賬，以確保賬實相符、賬賬相符。（4）加強對采購活動的管理。醫院業務部門提出采購需求，部門負責人對需求進行復核，重點復核采購是否適應業務工作需要，是否符合采購計劃，采購申請文件內容是否完整，醫院歸口管理部門根據采購物資性質、金額大小選擇合適的采購組織形式和采購方式。（5）建立健全合同內部管理制度。實施歸口管理，對合同業務實施統一規范管理。建立財會部門與合同歸口管理部門的溝通協調機制，實現合同管理與預算管理、收支管理相結合。合理設置崗位，明確合同的授權審批和簽署權限，妥善保管和使用合同專用章。加強對合同訂立的管理，明確合同訂立的范圍和調減，必要時法律、技術、財會等專家參與訂立工作。（6）建立健全建設項目內部管理制度。建設項目的主要特點是規模大、工期長、耗資大、環節多、技術和工藝復雜。醫院應當確保不相容崗位相分離，確保項目建議和可行性研究與項目決策、概預算編制與審核、項目實施與價款支付、竣工決算與竣工審計等不相容崗位分離；建立與建設項目相關的議事決策機制和審核機制；加強建設項目招標管理、建設投資控制，嚴格審核工程變更；加強工程管理部門和財會部門的溝通，嚴格付款審核，按規定和進度辦理價款結算；及時辦理竣工決算，按規定辦理資產和檔案的移交；加強對建設項目的監督檢查。

（三）建立內部審計制度，完善內部控制監督機制

建立健全有效合理的內部控制監督和評價機制，需及時發現醫院內部控制存在的不足，并對此提出改進建議，使內控在醫院內部管理中發揮更大的作用。醫院內部審計應從事后審計轉向事前、事中審計，改變以往內部審計事后審計、事后追責、事后整改的思維模式，主動出擊，關口前移，從事前預判、事中分析可能出現的風險，提前防范預警和規避，切實體現內部審計的全程監督，展現真正的審計效果。

四、結語

公立醫院內部控制建設工作涉及面廣、政策要求高、專業性強，是一項復雜的系統工程。因此領導要重視將內部控制建設作為單位“一把手工程”來抓[3]；借助外力，聘請專家團隊進行宣傳和科普，提高全院職工對內部控制建設工作的認識和理解；內控工作應突出重點，以預算為主線、以資金管控為核心。總之內部控制建設不是一蹴而就的，它是一項系統性、持續性的工作，依法是前提，風險防控是重點，全員參與是關鍵。