磁共振彌散加權（DWI）結合ADC圖對早期腦梗死與短暫性腦缺血發作（TIA）鑒別的臨床應用研究

呂建廣，梁理娟，尹志斌，馮陽寧，馮紹立，張麗麗，焦鳳有

1.廣東省肇慶市第二人民醫院影像科，廣東肇慶 526060；2.廣東省肇慶市第二人民醫院神經內科，廣東肇慶 526060

急性缺血性腦卒中已成為威脅人類身體健康的主要疾病之一，在發達國家及發展中國家均位于死亡原因的前五位。根據2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南，早期腦梗死是急性缺血性腦卒中最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%。短暫性腦缺血發作（TIA)亦是缺血性腦血管疾病另一高危因素，TIA的發病率較前增高，二者早期診斷和早期治療一直是腦血管神經科的重點研究課題。卒中指南提出，發病后6 h之內是臨床治療的最佳時間窗，通過靜脈或介入溶（取）栓，為患者及時治療，減少醫療資源、減少后遺癥有著非常重要的意義。選取2019年4月—2020年10月該院收治的39例患者，通過磁共振DWI結合ADC圖在對早期腦梗死與TIA的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取收治的39例患者完整資料進行回顧性分析，經臨床最終診斷證實為早期腦梗死35例，短暫性腦缺血發作4例，其中男26例，女13例；年齡33～86歲，平均(64.87+4.62)歲；全部病例在6～72 h內進行MRI檢查，經CT檢查排除腦出血患者，CT或MRI隨訪中有腦部缺血灶，所有檢查均為患者或家屬同意簽字。臨床癥狀表現：頭暈、肢體乏力或麻木不適感、言語不清、飲水及吞咽困難等。檢查方法：頭顱常規MRI序列、DWI序列。入選患者或家屬均為知情接受研究，經該院醫學倫理委員會通過。排除標準：①經CT檢查確診為腦出血者；②有心臟起搏器等磁共振禁忌物者；③患有幽閉恐懼癥者。

1.2 檢查設備與參數

荷蘭飛利浦Achieva 1.5T超導MRI成像儀，配16通道頭頸部正交相控陣線圈。患者仰臥位，頭先進，定位像采用三維定位成像序列，常規平掃序列：T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR橫斷位，T2W-TSE矢狀位，參數設定：層厚5 mm，間隔0.49 mm視野230。每例均行頭顱常規MR掃描，包括：①T1W-SEtra，TR/TE=500 ms/15 ms,NSA:2，矩陣:256×163；②T2WI-TSE tra，TR/RE=3 600 ms/100 ms NSA:3，矩陣:328×210；③T2W-FLAIR tra，TR/TE=6 000 ms/120 ms，NSA:2，矩 陣：240×144；④T2WI-TSE sag,TR/RE=3 500 ms/100 ms,NSA:2,矩陣:288×210。DWI軸位：單次激發平面回波成像序列，TR/TE=4 000 ms/150 ms，NSA:1,矩陣152×104,取2個b值（b=0 s/mm2、b=1 000 s/mm2）,在同一層面上獲的2幀b值0 s/mm2、1 000 s/mm2的擴散加權圖，在Extended MR Workspace2.6.3.1操作系統上得到DWI圖像，自動生成ADC圖。另外有患者臨床要求加做磁共振血管成像（MRA），采用3D-TOF，最大信號投影重建，使采集血管圖像上傳工作站，與原始圖像結合分析。

1.3 圖像分析和評估

由2位10年以上的神經放射科醫師觀察并記錄常規MRI以及DWI序列，采用雙盲法分析，意見不統一時經協商達成一致意見；將DWI、常規MRI檢查結果與最終臨床診斷對照統一，另外記錄腦缺血病灶的部位、范圍、邊界、與周圍組織的對比[1-2]。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析處理數據。計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

35例早期腦梗死DWI序列檢出超急性腦栓塞13例，急性腦梗死15例，亞急性腦梗死7例，常規MRI患者檢查異常22例，DWI檢出率100%,常規MRI(T2WI)檢出率為63%，二者相比前者明顯較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。4例TIA患者隨訪證實3例為TIA，1例進展早期腦梗死。39例患者MRI表現與臨床癥狀、體征相符合。35例患者腦內異常表現為腦干4例，左側大腦15例（單發12例、多發3例，見圖1、圖2），右側大腦12例（單發10例，多發2例），雙側大腦4例(其中1例累及大、小腦)。部位：腦動脈供血區（額葉、顳葉、枕葉、頂葉），小腦，基底節區、丘腦、腦干。范圍呈斑片狀，片狀、腦回樣改變，邊界均清晰。35例患者DWI序列均為陽性征，4例TIA患者有1例頭顱DWI檢查有陽性表現，DWI陽性征表現病變呈高信號，ADC圖呈低信號;常規MRI檢查陽性22例，表現FLAIR、T2WI加權像呈高信號，T1WI加權像呈稍低-等信號。4例靜脈溶栓后DWI序列表現高信號略有減低。一部分患者MRA檢查顯示病灶供血動脈的斑塊，管腔變細模糊、狹窄，或遠端分支減少、閉塞（見圖3）。3例患者檢查有出血（2例為靜脈溶栓，1例為介入溶取栓后）。所有患者均經臨床治療后，獲得良好效果，生活質量得到提高。腦梗死DWI診斷標準：排除各向異性偽影或磁敏感性偽影（尤其是顱底、額部）；局灶性高信號區域，ADC圖像上為低信號區；DWI高信號區位于腦動脈供血區、腦皮層下、基底節區、丘腦和腦干等部位。35例早期腦梗死患者行靜脈溶栓30例，介入(溶)取栓5例。

圖1 患者，女，86歲，意識不清30 min，120護送急診科，血壓190/124 mmHg頭顱CT未見異常。1a:DWI顯示左側額顳葉、島葉、基底節見大片狀異常高信號；1b:ADC(b=1000)病變呈低信號；1c:T2WI及1d:FLAIR左側大腦未見大片狀異常信號

圖2 患者，男，54歲，突發右側肢體乏力，跌坐于地30 min就診，既往有心臟瓣膜置換術，一直口服華法林治療，血壓120/80 mmHg。2a:DWI顯示左放射冠區見小片狀異常高信號；2b:ADC(b=1 000)病變呈低信號；2c:T2WI及2d:FLAIR相對應左側放射冠未見小片狀異常信號

圖3 患者，男，41歲，言語不清1 d，既往有糖尿病史多年，血壓110/90 mmHg。3a:DWI顯示左側額、頂葉見條片狀異常高信號；3b:ADC(b=1 000)病變呈低信號；3c:T2WI及3d:FLAIR左側大腦見條片狀高信號，邊緣尚清；3e:MRA顯示左大腦中動脈分支處狹窄

3 討論

急性缺血性腦血管病是指腦供血突然中斷導致腦組織缺血缺氧、腦細胞出現壞死，已成為我國人口高致殘、高致死率病因的首位[3]，其發病率在逐年增高，每年有約200萬新發腦卒中病例。發病人群多常見于中、老年人，多繼發于高血壓、動脈粥樣硬化患者，臨床上以“早發現、早確診、早治療[4-5]”為基本原則。該組資料顯示患者發病年齡為33～86歲，平均年齡64.9歲，與文獻相符。早期腦梗死是急性缺血性腦卒中最常見的卒中類型，臨床上依據發病時間的不同定義：早期腦梗死是指發病后6～72 h內的腦梗死，如發病6 h內腦梗死稱為超急性期腦梗死[6]。磁共振腦梗死MRI表現分期：<6 h腦缺血為超急性期腦梗死，6～24 h內腦梗死為急性期，1～3 d為亞急性腦梗死。TIA亦是缺血性腦血管疾病另一高危因素，流行病學資料顯示TIA的發病率亦較前增高，一過性癥狀并不能排除發生腦梗死的可能。臨床上要采取積極有效的針對性治療，對改善患者預后及提高生活能力意義較為重要[7]。

隨著醫療設備的發展和技術進步，磁共振高場設備的臨床應用，影像技術在腦血管診斷、治療及預后等具有重要的地位，臨床應用較前越來越多得到醫生的認可[8]。腦血管疾病影像檢查技術有：經顱超聲多普勒（TCD），CT、MRI、灌注成像、腦血管成像等。①TCD屬于無創檢查，只能顯示腦血流、血管的情況，檢查的準確性較差。②頭顱CT平掃掃描速度快，特別是在排除腦出血方面具有很大的優勢，部分早期腦梗死可發現局部腦腫脹、腦實質低密度影、豆狀核模糊征、島葉征，大腦中動脈密度增高等征象。③灌注成像，急性腦缺血性卒中由于腦動脈閉塞，在梗死核心區周圍有可能恢復的區域，即缺血半暗帶，臨床上缺血半暗帶是確定靜脈溶栓的基礎，如在發病的時間窗內，能讓早期腦梗死患者腦缺血組織得到有效的治療，提高日常生活能力，使患者受益。④常規MRI檢查：較CT相比是一種無軸射的檢查方法，軟組織分辨率高，多平面、多參數成像，不受顱底骨偽影干擾等優點。T2WI、FLAIR序列對急性缺血性腦卒中的病理變化其敏感性較低[9-10]。該組資料常規MRI檢查異常22例，其檢出率為63%，而DWI檢出率100%,二者相比后者明顯較高（P＜0.05）。⑤磁共振DWI序列是MR新發展的一種無創性成像技術，是目前唯一能在活體上進行水分子彌散測量與成像的影像學檢查方法，其高信號反映缺血區水分子彌散運動受限，可檢測出細胞性水腫，DWI反映腦細胞功能狀態；缺血性腦卒中早期腦組織缺血、缺氧，細胞內鈉離子、水潴留及細胞內、外水分子的比例失調，形成細胞內高滲狀態，導致細胞毒性水腫，腦組織內水分子彌散受限在DWI表現為明亮高信號，細胞外間隙縮小引起擴散降低，ADC值減少，信號減低。隨著病情、時間的發展，腦組織缺血、缺氧持續加重，腦細胞出現血管源性水腫，血腦屏障受到破壞，細胞外水分子聚集增多超過正常腦組織，這時處于急性期時T2WI、FLAIR表現異常高信號，T2WI信號邊界較FLAIR略模糊。亞急性期T2WI、FLAIR及DWI仍呈異常高信號，ADC呈低信號，T2WI、FLAIR信號變化不大，邊界清晰。由此可見，DWI序列高信號和ADC圖低信號在超急性腦梗死診斷中具有決定性作用。錢留娟等[11]將該院收治的70例急性腦梗死患者進行MR常規序列及MR彌散序列掃描檢查。結果：MR彌散序列在診斷超急性期、急性期和亞急性期腦梗死患者的檢出率分別為72.73%、96.00%、100.00%,而MR常規序列則分別為18.18%、68.00%、94.12%。張海青等[12]回顧性分析25例急性腦梗死患者。均先行CT平掃,后行常規MRI及DWI檢查。結果超急性期腦梗死4例,CT呈陰性,常規MRI序列未見明顯異常,而DWI均顯示不同程度高信號;急性期腦梗死21例只有2例CT顯示新病灶,9例常規MRI（T2WI）顯示新病灶,而DWI明顯優于常規序列。該組資料顯示35例腦梗死患者中DWI序列均檢出陽性征，其檢出率為100%。與文獻相符合[11-13]。DWI對早期腦梗死有高度的特異性和敏感性,較MR常規序列夠準確，能清晰顯示病灶的部位和范圍,而且可以鑒別新舊梗死。DWI表現異常與臨床癥狀、體征相符，其臨床意義較大。另外DWI檢查還發現早期溶栓患者復查后，缺血區DWI范圍無擴大，ADC信號略較前有減低、模糊。4例TIA患者，1例DWI檢出陽性征，因樣本數據較小，加大研究分析，DWI表現左側放射冠異常高信號，ADC呈低信號，臨床上均以個體化治療，病情進展得到控制，患者的生活能力得到提高。另有部分患者加做MRA檢查發現異常，腦缺血區域供血動脈的責任血管清晰顯示，大血管局灶性或節段性狹窄、閉塞，為臨床采取相應的治療選擇提供信息，有利于患者預后。因此，急性缺血性腦卒中時臨床上給予合理檢查，DWI序列可區分正常、異常腦組織，對檢出異常信號進行病變性質分析，MRA能顯示供血責任血管情況，有利于影像、臨床醫生做出初步判斷，為臨床治療有較好的應用價值[14]。

急性缺血性腦卒中診治指南中的溶栓標準，主要以發病時間、缺血范圍、原始圖像和NIHSS評分為根據。發現<6 h為溶栓最佳時間窗，DWI檢查可發現腦梗死30 min內的缺血病灶，臨床及時治療能較早恢復血流，縮小缺血灶范圍，挽救缺血腦組織及功能，有助于改善患者的預后。工作中還發現臨床溶栓有可能發生再灌注損傷，有腦出血轉化、腦水腫加重的因素發生。這可能與患者缺血時間較長，血腦屏障已被破壞有關[15]。該組資料3例患者有腦出血，2例為靜脈溶栓，1例為介入溶取栓后，分析原因可能：1例患者溶栓的時間窗略長接近6 h，缺血灶范圍較大，呈大面積缺血區，ASPECTS評分為5分，1例患者為醒后卒中，時間窗描述不祥細。另1例為介入機械取栓后出血，這3例患者臨床及時治療，復查出血吸收。因此在缺血性腦卒中個體化治療有一定風險性，還是要以患者或家屬自愿簽字為原則。

綜上所述，DWI序列應用對軟組織分辨力高，明顯優于CT、常規MR檢查，對早期腦梗死與TIA鑒別應用具有較明顯優勢，尤其是在超急性腦梗死的確診具有重要的價值，為臨床進一步治療提供直接的影像學依據;DWI可作為常規檢查序列，對臨床的早期診斷和急性期治療具有十分重要的意義。