髂筋膜阻滯聯合喉罩在老年患者髖部骨折術中的臨床應用

孔少敏，蔣潤年，翁迪貴

（福建醫科大學附屬閩東醫院麻醉科，福建福安355000）

髖關節的重要組成部分即股骨頭和髖臼，發生骨折會給患者帶來巨大的傷痛[1]，尤其是老年患者，多合并有慢性心、腦、血管疾病等，甚至部分高齡患者有多臟器損害可能，手術麻醉實施難度較大，需考慮患者手術前后自主呼吸、麻醉安全、術后快速恢復等問題，從而慎重選取合適的科學麻醉方法[2]。基于此，本研究旨在探討髂筋膜阻滯聯合喉罩在老年患者髖部骨折術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月至2019年12月于本院行全髖置換術、股骨頭置換術、PFNΑ內固定術的70例老年患者的臨床資料，其中全髖置換術19例，股骨頭置換術25例，PFNΑ內固定術26例，根據麻醉方法的不同分為對照組與觀察組，每組35例。對照組男21例，女14例；年齡65～87歲，平均年齡（72.26±3.23）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（23.26±1.23）kg/m2；手術時間71～97 min，平均（82.48±4.50）min。觀察組男22例，女13例；年齡66～91歲，平均年齡（73.01±3.27）歲；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（23.21±1.19）kg/m2；手術時間73～96 min，平均（82.51±4.53）min。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：年齡65～91歲；ΑSΑ：Ⅱ～Ⅲ級；身體狀態穩定，意識清楚，可正常表達；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：長期服用鎮痛藥；外周神經病變；存在麻醉禁忌證；心、肝、腎功能不全。

1.2 方法入手術室監測患者血壓、心電圖及血氧飽和度。觀察組全麻誘導前在超聲引導下注入0.25%羅哌卡因30 mL，實施髂筋膜腔阻滯，對照組未實施。

髂筋膜阻滯方法：在患者腹股溝垂直入路，采用高頻線陣探頭，垂直置于患者髂骨上棘，將探頭沿順時針方向旋轉20°，向內移至髂骨上棘于恥骨聯合的中外1/3位置，掃查患者腹內斜肌、闊筋膜、髂筋膜及髂肌，采用24G穿刺針與皮膚呈30°進針，穿過闊筋膜及髂筋膜時有突破感，抵達髂筋膜腔隙，回抽無血時，注入2 mL等滲鹽水，擴散后，再注入0.25%羅哌卡因30 mL，觀察局麻藥擴散情況。操作完成后30 min，采用針刺法評估阻滯效果。

全麻誘導方法：靜注依托咪酯0.3 mg/kg及舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意識消失后，給予阿曲庫銨0.5 mg/kg，經面罩輔助呼吸給氧3 min后，觀察組置入喉罩，對照組插入氣管導管。控制呼吸潮氣量8 mL/kg，頻率為12次/min，呼吸末二氧化碳分壓45 mmHg，50%空氧復合氣2 L/min，麻醉持續泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～10 mg/（kg·h），監測患者腦電雙頻指數，維持BIS 55～64。術中根據患者實際需求每次間斷靜注舒芬太尼5 μg，記錄術中使用總劑量。間斷追加阿曲庫銨0.2 mg/kg，術畢患者自主呼吸恢復，神志清楚，生命征平穩，停止吸氧5 min后，血氧維持在95%以上，拔除氣管或喉罩。

1.3 觀察指標①血流動力學指標：麻醉誘導前、麻醉誘導后、置入即刻及拔除即刻測定患者平均動脈壓（MΑP）及心率（HR）指標。②采用視覺模擬評分法（VΑS）評估患者不同時段疼痛程度，總分10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評分越高表示患者疼痛越嚴重。③比較兩組恢復室滯留時間、拔管時間及舒芬太尼用量。④不良反應發生情況，包括呼吸抑制、躁動、嗆咳、咽喉痛。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較麻醉誘導前、麻醉誘導后，兩組MΑP、HR比較差異無統計學意義；置入即刻、拔除即刻時，觀察組MΑP、HR均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups(±s)

注：MΑP，平均動脈壓；HR，心率

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值MΑP（mmHg）麻醉誘導前98.12±15.41 98.03±15.38 0.024＞0.05麻醉誘導后87.14±14.78 86.22±14.65 0.262＞0.05置入即刻92.14±1.13 89.13±1.04 3.694＜0.05拔除即刻88.08±6.31 82.56±12.23 4.256＜0.05 HR（次/min）麻醉誘導前81.6±15.78 80.78±14.35 0.177＞0.05麻醉誘導后70.01±15.36 69.67±13.23 0.099＞0.05置入即刻82.15±1.36 79.15±1.14 3.947＜0.05拔除即刻85.23±4.25 77.21±13.01 3.975＜0.05

2.2兩組VΑS評分比較術后2、12、24 h，觀察組VΑS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VΑS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VΑS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組VΑS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VΑS scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值術后2 h 2.14±0.56 1.25±0.78 5.484＜0.05術后12 h 3.17±0.22 1.87±0.21 25.288＜0.05術后24 h 3.18±0.14 2.15±0.11 4.291＜0.05

2.3 兩組恢復室滯留時間、拔管時間、舒芬太尼用量比較觀察組恢復室滯留時間、拔管時間均短于對照組，舒芬太尼用量少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組恢復室滯留時間、拔管時間、舒芬太尼用量比較（±s）Table 3 Comparison of retention time,extubation time and sufentanil dosage in the recovery room between the two groups(±s)

表3 兩組恢復室滯留時間、拔管時間、舒芬太尼用量比較（±s）Table 3 Comparison of retention time,extubation time and sufentanil dosage in the recovery room between the two groups(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值恢復室滯留時間（min）47.89±7.17 35.89±5.23 7.999＜0.05拔管時間（min）23.71±8.18 11.08±6.14 7.305＜0.05舒芬太尼用量（μg）40.23±3.21 29.31±3.32 13.989＜0.05

2.4 兩組不良反應發生率比較觀察組不良反應發生率為5.71%，低于對照組的22.86%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

老年人隨著年齡增大，骨密度流失嚴重，發生骨質疏松、多關節處骨折等的風險系數較高，其中髖部骨折的發生率居首位[3]，臨床上多采取手術治療，但老年患者多合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全等基礎疾病，因此，對于該類患者的手術麻醉要求較高，以保證麻醉方案的可行性和手術的安全性，一旦發生麻醉相關不良事件，會導致嚴重后果，甚至危及患者生命安全[4]。

臨床以往多采用氣管插管全麻方式，其安全可控，能保證患者血流動力學的穩定性，但需用較大劑量的全麻藥物抑制手術的傷害性刺激，會增加術后呼吸抑制及惡性嘔吐等不良反應[5-6]，不適用于合并多種基礎疾病的老年患者。腰硬聯合麻醉，盡管具有麻醉效果準確、局麻藥用量小、起效迅速等優勢，但臨床運用時仍面臨諸多問題，如患者因骨折無法配合側身導致穿刺成功率降低，術中易發生低血壓、呼吸抑制等情況[7]，且老年患者圍手術期多采用抗凝藥物預防深靜脈血栓發生，易引發血腫，因此，腰硬聯合麻醉爭議較大[8]。

為滿足老年患者的麻醉需求，臨床上常采用兩種或兩種以上麻醉技術聯合使用，以達到最佳的麻醉效果，進一步減輕藥物的不良反應和機體應激反應，使老年患者安全度過圍手術期[9]。全麻聯合局部神經阻滯實施手術麻醉的手段具有顯著優勢，能縮短蘇醒時間，提高蘇醒質量。喉罩作為聲門上通氣器具，只要選擇合適型號，完全可代替氣管插管滿足全麻患者的通氣支持，其操作簡單易行，對氣管刺激小，拔除時對血流動力學影響小，術后蘇醒快，促使患者更快恢復自主呼吸，減少腦血管意外情況的發生，更適用于高齡老年患者[10]。超聲引導下髂筋膜腔阻滯是一種有效的可視化麻醉方式，其將局醉藥物注射至患者髂筋膜與髂腰肌及腰大肌之間的腔隙，使麻醉藥物向髖部頭端擴散，有效阻滯腰叢神經在髖部的分支，起良好的鎮痛效果，其屬于區域阻滯，可有效抑制外周神經，阻礙創傷性刺激的傳導，進而減輕機體的應激反應，且有效的神經阻滯使高齡患者避免過量藥物造成呼吸抑制的風險。

本研究結果顯示，麻醉誘導前、麻醉誘導后，兩組MΑP、HR比較差異無統計學意義。置入即刻、拔除即刻時，觀察組MΑP、HR均低于對照組，術后2、12、24 h，觀察組VΑS評分均低于對照組，觀察組恢復室滯留時間、拔管時間均短于對照組，舒芬太尼用量少于對照組，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明髂筋膜腔阻滯聯合喉罩全身麻醉在減少藥物劑量的基礎上，可減少不良反應的發生，具有較高的安全性，更適用于老年患者。

綜上所述，老年髖部骨折患者實施髂筋膜腔阻滯聯合喉罩全身麻醉鎮痛效果顯著，值得臨床推廣應用。