肝包蟲病合并門靜脈海綿樣變性的研究進展

王茂林， 邵英梅,b

新疆醫科大學第一附屬醫院 a.肝膽包蟲病外科， b.消化血管外科中心， 烏魯木齊 830054

門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein，CTPV)最早在1869年由Balfour和Stewart[1]提出，是指門靜脈主干和/或其分支管腔狹窄甚至閉塞，機體為緩解門靜脈高壓，在肝門區代償性形成大量迂曲成團的側支靜脈叢，以跨過門靜脈阻塞部位，將門靜脈血流匯入肝臟。因這些血管叢大體標本切面觀呈海綿狀血管瘤樣改變，故而得名。CTPV屬于肝前性門靜脈高壓[2]，其門靜脈壓力進行性升高，臨床表現主要是腹水、食管胃底靜脈曲張甚至破裂出血、脾大并脾功能亢進以及門靜脈高壓性膽病[3]。各種原因可以導致CTPV，但普遍認為門靜脈血栓是形成CTPV的重要原因之一[4]。研究[5-6]發現，累及第一肝門的包蟲病灶可繼發CTPV,其手術難度大、風險高、預后差，近年來，越來越受到業界的關注。本文就肝包蟲病合并CTPV進行文獻學習，從病因機制、臨床表現及診療等方面進行綜述。

1 肝包蟲病合并CTPV的病因和分型

1.1 肝包蟲病合并CTPV的病因 肝包蟲病引起門靜脈高壓普遍認可的機制是占位壓迫，具體包括：對下腔靜脈和肝靜脈的壓迫[7]、對肝門的壓迫[8]、壓迫胃網膜靜脈引起繼發性節段性門靜脈高壓[9]、門靜脈血栓以及繼發引起的CTPV[10]。其中肝包蟲病引起CTPV的具體機制尚不明確。Gonzalez等[5]和Alghofaily等[6]認為門靜脈血栓和CTPV是肝包蟲囊腫的罕見并發癥，可由肝門部的包蟲囊腫對門靜脈和肝靜脈壓迫所致，尤其對門靜脈壓迫可能導致管腔狹窄甚至閉塞，可能同時伴隨血管壁炎性改變，從而促使門靜脈血栓形成，繼而引起CTPV。其次，既往有肝包蟲等腹部手術史，可能因血管解剖改變，引起血流動力學變化，易導致門靜脈血栓形成，進一步引發CTPV[11]。再者，若患者同時合并肝硬化，其肝內血流量及血流阻力增加，血液淤滯，致原本受壓狹窄的門靜脈血流緩慢，可促進門靜脈血栓形成[12]和CTPV。

1.2 CTPV的分型 肝包蟲病繼發引起的CTPV根據門靜脈主干及其分支受累的情況，可分為3型[13]。Ⅰ型：肝外型，肝門部門靜脈主干狹窄或消失，肝內門靜脈左右支未受累。Ⅱ型：肝內外型，即Ⅰ型合并肝內門靜脈左右支狹窄或閉塞。Ⅲ型：肝內型，即肝內門靜脈左和/或右支病變，但肝外門靜脈主干未受累。該分型可反映門靜脈受侵的嚴重程度，對臨床治療方案的制定具有重要意義。

2 臨床表現與輔助檢查

2.1 臨床表現 與原發性CTPV不同，肝包蟲病合并CTPV的臨床表現主要是腹痛、腹水、脾大、進行性黃疸，部分患者同時伴有脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、自發性脾腎分流等側支循環開放，而消化道出血較少發生。對于黃疸，一方面，肝包蟲病灶本身壓迫膽道可引起梗阻性黃疸[14-15]，另一方面，CTPV可引起門靜脈高壓性膽病[16]，即膽道周邊的側支靜脈叢充盈擴張可壓迫膽管，使膽管缺血、移位、彎折而狹窄[17]，可加重患者黃疸。由于門靜脈側支血管的代償作用，肝包蟲病合并CTPV早期主要是壓迫癥狀，表現為腹痛、黃疸，隨著病灶進展，門靜脈側支血管不足以代償入肝血流，晚期則出現脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張甚至破裂出血等門靜脈高壓癥候群。而原發性CTPV早期無癥狀，晚期門靜脈進行性高壓，最終可導致消化道出血。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實驗室檢查 肝包蟲病合并CTPV的患者因脾大脾功能亢進而出現血常規三系減低，若單純嗜酸性粒細胞增多則提示囊腫破裂[18]，若患者血尿膽紅素升高，結合患者皮膚鞏膜黃染表現，提示肝包蟲病灶壓迫膽道引起梗阻性黃疸。若患者合并低蛋白血癥、ALP、ALT及AST升高，同時凝血酶原時間、部分凝血酶原時間延長以及國際化標準比率增高，則提示患者肝功能不全。此外，ELISA等包蟲免疫診斷實驗可用于肝包蟲病的輔助診斷[19]。

2.2.2 影像學檢查

2.2.2.1 門靜脈造影 門靜脈造影是診斷CTPV的有效方法之一，包括直接門靜脈造影和間接門靜脈造影。其中，經腸系膜上動脈行間接門靜脈造影安全可靠，可顯示門靜脈走行區域多發細小迂曲的側支靜脈交織纏繞，同時可反映食管胃底靜脈曲張程度以及腸系膜上靜脈和脾靜脈的通暢程度，可用于評估CTPV的嚴重程度，對制定治療方案具有一定指導意義。近年來，臨床實踐表明經脾門靜脈造影在肝外門靜脈阻塞及CTPV的診療方面表現出一定的優勢[20]。因門靜脈造影為有創性檢查，并且對肝包蟲病的診斷價值不大，故對于肝包蟲合并CTPV的患者，臨床上更多應用于門靜脈狹窄等血管并發癥的介入治療[21]。

2.2.2.2 超聲檢查 超聲檢查因其無創、經濟、便捷、診斷率高的優點在肝包蟲病的診斷方面表現出一定優勢。與常規B超相比，彩色多普勒超聲在判斷包蟲病灶血供、明確毗鄰血管及測定血管直徑和血流量方面更具有優勢，同時其在診斷CTPV時可顯示肝門區紊亂的向肝性血流及擴張迂曲血管內的異常血流頻譜，具有特異性，故可作為診斷肝包蟲病合并CTPV的首選檢查方法；其次，彩色多普勒超聲還可應用于肝包蟲病合并門靜脈海綿樣變的追蹤及術后隨訪。超聲造影作為一種新技術，可增強多普勒信號[22]，并且在延遲成像方面較CT、MRI更具有優勢[23]。近年來陸續有文獻報道稱超聲造影在診斷肝泡型包蟲病[24]和CTPV方面均具有更高的靈敏度[23]。雖然超聲優勢較多，但患者肥胖體型、腸道氣體干擾以及操作者的經驗等因素都可能導致漏診。

2.2.2.3 CT和MRI檢查 CT平掃結合動態增強掃描不僅可確定肝包蟲病灶的位置、大小、數量，還能清晰顯示包蟲與鄰近組織的關系，另外3D重建技術能夠準確顯示肝包蟲病灶壓迫或侵犯門靜脈等重要脈管受壓變窄、移位情況[25]，同時亦能清晰反映門靜脈系統主要分支和肝門區迂曲成團的側支循環的分布以及曲張的食管胃底靜脈[26]，這對血管定位、病情評估以及手術方案的制定具有重要意義。對于肝包蟲病合并CTPV，MRI+磁共振胰膽管造影(MRCP)也具有獨特的優勢。首先，MRI檢查多參數、多方位成像的特點對肝包蟲病灶定性及定位非常準確[27]，其次，T2WI加脂肪抑制可顯示閉塞的門靜脈周圍可見側支循環靜脈形成的團塊樣或網狀軟組織影[28]。增強掃描靜脈及延遲期上述軟組織影明顯強化，為擴張迂曲類似海綿狀血管結構，局部包繞膽總管呈現所謂“假膽管癌征”[29]。MRCP在此基礎上對門靜脈高壓性膽病的診斷具有重要意義[30]。再者，三維動態對比增強磁共振血管造影(3D DCE-MRA)可反映門靜脈血栓的嚴重程度，更清晰地顯示CTPV狀態下整個門靜脈系統及其側支循環[31]，其血管成像技術也能更好地顯示肝內包蟲病灶與血管的關系。

3 治療策略

CTPV曾一度被認為是外科手術的禁忌證，根據以往的文獻[1,10]報道，肝包蟲病合并CTPV的治療主要是藥物治療(阿苯達唑、β-受體阻滯劑等)、內鏡下套扎或硬化治療控制消化道出血以及經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)或經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)處理膽道合并癥。近年來，血管搭橋重建和肝移植技術的發展為肝包蟲病合并CTPV的外科治療開辟了新天地。Kuy等[4]在2016年報道稱手術成功治療肝囊型包蟲病合并CTPV 1例，術中應用異體髂靜脈搭橋構建H型腸腔分流，術后隨訪門靜脈高壓及腹脹癥狀消失，據此Kuy等認為肝門部的包蟲囊腫合并門靜脈血栓及CTPV的手術治療應同時處理包蟲囊腫和門靜脈高壓。隨后王文濤教授團隊[31]報道通過自體肝移植術成功治療1例肝泡型包蟲病合并CTPV，術中應用自體大隱靜脈修補門靜脈和肝靜脈以重建流入及流出道，術后隨訪患者恢復良好。無論在體肝切還是自體或異體肝移植，術中血管重建都發揮了重要作用，其中門靜脈重建最為關鍵，術前經影像學檢查明確CTPV分型，根據分型結合病灶特點，本中心總結經驗認為Ⅰ型僅門靜脈主干受侵，切除受侵段后可行端端吻合；Ⅱ型門靜脈主干和肝內門靜脈分支均受侵，多見于肝右葉泡型包蟲病灶延伸侵犯尾狀葉，一般為肝內門靜脈主干及右支完全受侵閉塞，而門靜脈左支部分受侵致CTPV，故可在病灶切除后行肝外門靜脈主干與肝內門靜脈左支端端吻合，若缺損過長，可給予自體、異體血管移植物或人造血管行搭橋重建；Ⅲ型僅肝內門靜脈左支和/或右支受侵，但因CTPV，肝內很難找到可以吻合的門靜脈支，故只能選擇心臟死亡供體肝移植。具體治療策略總結如下。

3.1 術前處理 肝包蟲合并CTPV常因包蟲病灶壓迫膽道引起梗阻性黃疸，同時CTPV可引起門靜脈高壓性膽病，進一步加重患者皮膚鞏膜黃染癥狀，此時為緩解患者的黃疸，保護肝功能，可給予ERCP或PTCD減壓引流，待血清總膽紅素水平降至正常值的兩倍以下再行手術治療[32-33]。對于同時合并肝靜脈、下腔靜脈受壓梗阻出現布加綜合征的患者，可行介入下血管球囊擴張或支架置入，以改善患者肝功能。此外，肝包蟲合并CTPV的患者因門靜脈高壓常合并腹水，引起腹脹不適，若腹水量多，需行超聲引導下腹腔穿刺置管引流術。對于合并肝功能不全的患者可給予保肝等對癥治療。肝包蟲合并CTPV的患者門靜脈主干或分支常常因病灶壓迫致狹窄，引起血流動力學改變，易形成門靜脈血栓，對同時合并有門靜脈血栓的患者在沒有活動性出血的前提下應給予抗凝治療[34]。雖然國外有研究[35]提示長期抗凝在CTPV的治療方面具有重要意義，但具體的抗凝指征及方案尚未提出，還需進一步研究。

3.2 常規手術 肝包蟲病合并CTPV的包蟲病灶均累及肝門，CTPV常位于包蟲病灶的一側，除門靜脈受侵外，若無肝靜脈或下腔靜脈等其他脈管結構受累，可在體行常規手術去除包蟲病灶達到肝門部的局部解壓，對于肝囊型包蟲病，因其外囊質韌，緊貼第一肝門，單純處理內囊有時不能達到較滿意的減壓效果，需盡量切除鄰近肝門的外囊壁，若肝門部擴張迂曲的門靜脈側支使外囊切除難以進行，此時可根據患者門靜脈高壓的程度以及門靜脈栓塞的部位選擇門靜脈主干端端吻合、腸腔分流或Rex腸系膜上靜脈與肝內門靜脈分支搭橋轉流術。

3.3 自體肝移植術 可應用于肝泡型包蟲病合并CTPV同時泡球蚴侵犯肝后下腔靜脈和肝靜脈匯合部的患者，此類患者待移植肝臟體積需大于估計標準肝臟體積的40%[19]。同時總膽紅素要低于正常值的兩倍(≤60 mmol/L)[32]。術中若發現門靜脈肝外主干堵塞，在肝內健側門靜脈主干與肝外健側門靜脈主干存在的情況下，可離斷膽道周邊門靜脈側支行門靜脈主干端端吻合術，如缺損段過長，可用人造血管或自異體血管進行搭橋。

3.4 異體肝移植 若肝包蟲病合并CTPV的患者肝內廣泛CTPV，而無可吻合的門靜脈主干，則無法行常規肝切除術或自體肝移植，此時可實施異體肝移植。

4 結語

CTPV是肝包蟲病的罕見并發癥，其發病機制可能是位于肝門部的包蟲病灶因局部壓迫和血管侵犯致門靜脈狹窄、閉塞、血栓形成，機體為保證入肝血流，維持正常的肝功能，在門靜脈周圍代償形成迂曲網狀的側支靜脈叢。其主要臨床表現為黃疸、腹痛、脾大、脾功能亢進以及食管胃底靜脈曲張等，若不及時治療，門靜脈進行性高壓，可發生食管胃底曲張靜脈破裂出血而危及生命。故其治療應在包蟲病灶切除的基礎上有效緩解門靜脈高壓，但目前相關報道太少、其手術方式、療效預后還有待客觀、可靠的臨床研究進一步探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王茂林負責撰寫論文；邵英梅負責指導撰寫論文并最后定稿。