重癥患者ICU獲得性衰弱的研究概況

靳祥云 劉文偉 宿連政 池萍 覃賢文

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，南寧市 530000；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院教學(xué)部，南寧市 530000；3 齊魯醫(yī)藥學(xué)院，山東省淄博市 255300；4 岜山萬杰醫(yī)院放療二科，山東省淄博市 255213

【提要】 本文就ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-acquired weakness，ICU-AW)發(fā)生的危險因素、診斷方法、預(yù)防及干預(yù)措施、不良影響、人文關(guān)懷等研究概況進行了綜述，旨為加深臨床醫(yī)師對ICU-AW的認識，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，更有效地改善重癥患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷進步及生命支持技術(shù)的普遍應(yīng)用，重癥患者的救治成功率得到了顯著的提高，但是ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-acquired weakness,ICU-AW)的發(fā)生率卻居高不下且難以降低，嚴重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。ICU-AW是重癥監(jiān)護室(ICU)幸存者最常見且嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達25%～100%[1]，可分為三個亞類，即危重病多發(fā)性神經(jīng)病(Critical Illness Polyneuropathy，CIP)、危重病肌病(Critical Illness Myopathy,CIM)和危重病性神經(jīng)肌病(Critical Illness polyneuromyopathy,CINM)。2014年美國胸科協(xié)會ICU-AW診療指南將ICU-AW定義為：在危重癥期間發(fā)生的、不能用危重癥以外的其他原因解釋，臨床表現(xiàn)為脫機延長、輕癱或四肢癱、反射減弱及肌萎縮的一種病癥。目前，國內(nèi)外對ICU-AW患者尚無特異性的治療手段，因此對其進行早期的系統(tǒng)篩查及有效康復(fù)干預(yù)十分重要。本文就國內(nèi)外關(guān)于ICU-AW的研究概況進行綜述，旨為有效對其進行預(yù)防及干預(yù)提供參考。

1 ICU-AW發(fā)生的危險因素

ICU-AW發(fā)生機制復(fù)雜，治療預(yù)防困難。已知的會導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生的主要危險因素包括患者入院時的嚴重疾病、膿毒癥、多器官功能衰竭、長時間機械通氣及制動、乳酸水平、高血糖及藥物 (皮質(zhì)類固醇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)肌肉阻斷劑和氨基糖苷等)等，患者的年齡越大發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險就越高[2-3]。一般認為，以上因素會導(dǎo)致患者的肌力下降及肌萎縮；但劉芙蓉等[4]通過動物實驗研究認為，多種因素可能會導(dǎo)致機體肌萎縮以致發(fā)生ICU-AW，但導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生發(fā)展并極難逆轉(zhuǎn)的病理生理機制是機體的免疫功能低下。

2 ICU-AW的診斷方法

2.1 醫(yī)學(xué)研究委員會(Medical Research Council, MRC)評分 通過MRC評分對患者肌力進行評估，是目前國際通用的ICU-AW診斷方法。MRC評分分別評估患者左右兩側(cè)各6個部位，即肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸情況，肌力分級0～5級，得分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，將<48分且無其他原因?qū)е碌募o力診斷為ICU-AW。MRC評分存在一定的局限性，需要患者保持清醒并能配合醫(yī)生的指令，檢測人員的主觀因素會使評分結(jié)果存在偏差，不能檢測衰弱的原因，也不能區(qū)分CIP和CIM。ICU-AW發(fā)生快且隱匿，在早期重癥患者中，相當比例的患者在接受機械通氣時接受深度鎮(zhèn)靜，因此處于清醒及非譫妄狀態(tài)能配合完成肌力評估的患者僅占27%～35%，60%的患者無法早期完成肌力評估[5]，只能在入住ICU后2～6 d，在清醒且能配合醫(yī)生的指令時才能進行首次評估，而危重患者在入住ICU 24～72 h 內(nèi)即可發(fā)生神經(jīng)肌肉功能障礙[6]，因此診斷易被延誤。

2.2 電生理檢查 在患者昏迷或不能配合的情況下，可通過電生理檢查對其進行ICU-AW的診斷，且可初步區(qū)分CIP和CIM，直接肌肉電刺激下CIP患者會顯示出正常的肌肉興奮性，而CIM患者表現(xiàn)為肌肉興奮性降低[3]。然而，由于CIP和CIM存在高共發(fā)性并且患者在神經(jīng)傳導(dǎo)、肌電圖方面有許多共同點，因此其鑒別診斷比較困難[7]。目前，關(guān)于重癥患者電生理異常與肌萎縮之間的相關(guān)性尚無大樣本的研究報道，且對患者所進行的完整電生理測試因操作繁瑣、耗時、昂貴等還不被臨床廣泛接受[5]。

2.3 超聲診斷 超聲是一種無創(chuàng)、便攜、快捷的成像方式，可用于評估多個肌群，不需要患者配合即可完成。膈肌是主要的呼吸肌，患者在嚴重疾病期間尤其是在行氣管插管機械通氣的18～48 h內(nèi)，其膈肌開始變薄和萎縮[8]。超聲可以對患者膈肌形態(tài)進行直接觀察，通過觀察其呼氣末膈肌厚度和膈肌移動度，計算膈肌厚度分數(shù)，評估膈肌的功能狀態(tài)，以此對患者作出ICU-AW診斷[9]。但Jung等[10]報道，80%的ICU-AW患者會頻繁出現(xiàn)膈肌功能障礙，但膈肌功能障礙與患者MRC評分的相關(guān)性較差。肌肉橫截面積是一項可用于評估ICU患者肌肉萎縮的可靠指標，超聲可評估患者肌肉橫截面積的動態(tài)變化，可早期識別出ICU-AW高風(fēng)險患者[11]。肌肉的橫截面積與其肌力大小呈正相關(guān)，即肌肉的橫截面積越大，肌力越大。研究發(fā)現(xiàn)[12]，重癥患者在入住ICU 1周內(nèi)，其股直肌橫截面積可減少14.9%～23.2%；股直肌橫截面積的減少是危重癥患者下肢肌肉損失和肌無力的標志。超聲技術(shù)可早期評估肌肉的萎縮程度，對早期篩查ICU-AW高風(fēng)險患者有一定意義，但目前仍缺乏超聲對ICU-AW診斷價值的大樣本研究，標準化的超聲評估方案仍需進一步探討[13]。

2.4 手柄測力器 研究結(jié)果顯示，手柄測力器可以為ICU-AW的檢查診斷提供簡單而準確的替代方法[14]。Ali等[15]報道，使用手握測力器識別ICU-AW的臨界值男性為<11公斤，女性為<7公斤。2015年，Parry等[16]提出了一種診斷ICU-AW的雙重方法，第一步是對患者進行握力測試，第二步是用MRC評分對患者進行肌力評估，如果患者握力低于臨界值但沒有任何假陽性結(jié)果，則沒有必要進行第二步。這一方法對于臨床來說是一個重要的發(fā)現(xiàn)，因為握力動態(tài)測量比MRC評分檢查更容易、更快捷，使用這種診斷工具診斷ICU-AW可以節(jié)省時間并提高準確度，因此有可能會成為未來ICU-AW研究中潛在的標準診斷工具。但它同樣也有自己的局限性，即需要患者是清醒和平靜的(Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分，RASS評分-1～+1分)，并能聽從醫(yī)務(wù)人員的指令，同時排除既往有區(qū)域或全身性衰弱的患者、或運動障礙的中風(fēng)患者以及已接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者。

3 ICU-AW的預(yù)防及干預(yù)

3.1 減少臥床及制動，早期開始康復(fù)訓(xùn)練 目前，國內(nèi)外尚沒有任何研究發(fā)現(xiàn)藥物可以預(yù)防或治療ICU-AW患者[17]。楊麗平等[18]的一項Meta分析結(jié)果顯示，減少臥床和制動，盡早開始早期活動可以增強患者肌力，減少肌萎縮，減少機械通氣時間及住院時間，降低ICU-AW發(fā)生率，這是目前推薦的較為安全有效的預(yù)防ICU-AW的非藥物干預(yù)措施。目前，對重癥患者早期活動的開始時間無統(tǒng)一的指南規(guī)范，國內(nèi)外對早期的定義也不盡相同，有轉(zhuǎn)入ICU 24 h內(nèi)、72 h內(nèi)、72 h后等[19-20]；Lipshutz等[21]認為，患者入住ICU后生命體征穩(wěn)定即可開始進行早期康復(fù)干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，ICU重癥患者制動每增加一天，患者的肌力會下降 3%～11%，當肌肉的損耗量達到40%時，患者的病死率會顯著增加[22]。早期康復(fù)的形式也無統(tǒng)一標準，俞萍等[23]報道，對機械通氣患者進行淺鎮(zhèn)靜聯(lián)合早期活動及作業(yè)療法干預(yù)，可減少其鎮(zhèn)靜劑用量和譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間，改善轉(zhuǎn)歸。吳海珍等[24]報道，多元化護理干預(yù)(早期活動、經(jīng)皮肌肉電刺激、作業(yè)療法、音樂療法、游戲療法)能提高患者早期參加康復(fù)干預(yù)的積極性及依從性，有效降低ICU-AW發(fā)生率。由此可見，重癥患者的早期活動宜以病情穩(wěn)定為基礎(chǔ)，越早開展越好，多學(xué)科合作的聯(lián)合康復(fù)干預(yù)較單一形式的干預(yù)效果更好。

3.2 心肺及呼吸功能訓(xùn)練 ICU-AW好發(fā)于機械通氣5～7 d的患者，25%～65%的重癥患者在行機械通氣后24 h內(nèi)即會發(fā)生，機械通氣時間越長患者ICU-AW的發(fā)生率越高[1]。郭濤等[25]報道，心肺康復(fù)治療可改善患者的肺通氣，降低其呼吸機相關(guān)性肺炎及ICU-AW的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。吳娟等[26]報道，將排痰機應(yīng)用于機械通氣的ICU-AW患者，可有效改善其肺通氣功能，縮短機械通氣時間。由此可見，早期開展心肺及呼吸功能訓(xùn)練有助于機械通氣患者改善肺通氣，減少機械通氣時間，降低ICU-AW發(fā)生率。

3.3 積極治療膿毒癥 膿毒癥是ICU重癥患者最為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率、病死率高，是ICU患者的首要死因[27]。早在1892年就有報道指出，膿毒癥患者有發(fā)生重癥肌無力的現(xiàn)象，現(xiàn)已有多項研究結(jié)果顯示，膿毒癥是患者發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素，積極治療膿毒癥被認為是預(yù)防ICU-AW的基石[2]。Borges等[6]研究發(fā)現(xiàn)，ICU膿毒癥患者的股直肌橫截面積與其治療時間呈負相關(guān)，患者在入住ICU的前10天會減少14.5%(機械通氣患者減少17.25%，非機械通氣患者減少10.76%)，住院期間股直肌橫截面積平均每天減少1.45%；肌肉橫截面積減少越多的患者肌力越差、預(yù)后越差。這一結(jié)果已得到了劉芙蓉等所進行的動物實驗研究結(jié)果所驗證[4]。

3.4 神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES) NMES是通過向皮膚和肌肉輸送低功率電脈沖用以刺激特定肌肉群，使其抽搐或者收縮，以達到功能修復(fù)的一種治療方式。多數(shù)ICU患者無法早期參與主動活動，理論上這類患者可以在早期使用NMES刺激和激活其皮膚和肌肉組織，作為早期活動的替代療法。研究表明[28]，經(jīng)皮肌肉電刺激作為一種非藥物性治療措施在ICU患者中應(yīng)用是安全有效的,可提高患者肌力,縮短機械通氣時間,降低ICU-AW發(fā)生率，但其改善ICU患者意識狀態(tài)及降低病死率等效果還有待驗證。因此，采用NMES治療重癥患者的效果到底如何仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

3.5 胰島素強化治療 與常規(guī)胰島素治療比較，胰島素強化治療可顯著降低長期住院和住ICU治療患者的CIP/CIM發(fā)生率，降低患者對長時間機械通氣的需求，但患者低血糖的發(fā)生率是常規(guī)胰島素治療患者的2倍，而嚴重且長期的低血糖會導(dǎo)致患者昏迷、癲癇等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[29]。此外，有研究[30]報道，接受胰島素強化治療患者的病死率高于接受常規(guī)胰島素治療的患者。因此，胰島素強化治療還不能作為預(yù)防ICU-AW 的常規(guī)推薦策略。

3.6 營養(yǎng)支持 嚴重的熱量消耗與肌肉萎縮有關(guān)，因此營養(yǎng)不良最初被認為是造成患者ICU-AW的主要因素，但國外近期所進行的大型隨機對照試驗結(jié)果并沒能顯示出早期充分營養(yǎng)支持對患者的益處[7]。現(xiàn)階段臨床上對危重癥患者，在其入ICU第1周即建議給予適量腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)支持，避免腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)支持,因早期采用PN補充EN不足所需熱量，并不能減少患者的肌萎縮，反而會增加患者的并發(fā)癥、延長機械通氣時間[31]。但對重癥休克的患者，在較短的時間內(nèi)給予EN的效果并不優(yōu)于PN，甚至是有害的[32]。因此，就防治ICU-AW而言，重癥患者人工營養(yǎng)支持的理想時機、成分、劑量等仍需進一步深入研究。

4 ICU-AW的不良后果

4.1 短期影響 ICU-AW患者呼吸肌通常會受到影響，機械通氣脫機延遲，機械通氣時間延長，因此會增加住ICU治療和住院時間，增加住院治療總費用。

4.2 長期影響 ICU-AW患者從虛弱中恢復(fù)通常需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年的時間，嚴重者甚至無法恢復(fù)。長期的虛弱和疲勞是ICU幸存者普遍存在的現(xiàn)象，嚴重影響患者的身心健康。研究發(fā)現(xiàn)，CIP患者的預(yù)后比CIM患者差，CIM患者可能恢復(fù)得更快更徹底，而CIP患者恢復(fù)可能會延緩[33]。ICU-AW患者除了肌肉力量受影響外，其本體感覺、步態(tài)平衡、認知功能、心理健康、中樞神經(jīng)功能等也會受到不同程度的影響。Vanpee等[34]報道，ICU-AW患者的近期(住院期間)病死率(31%)明顯高于非ICU-AW患者(6%)，而兩者的長期(出院6個月后)病死率無明顯差異，但這并不代表ICU-AW對重癥患者的遠期病死率無影響。

5 ICU-AW患者的人文關(guān)懷

人文關(guān)懷是指對人以及人的生命與身心健康的敬畏、尊重與關(guān)愛。ICU患者常因氣管插管不能發(fā)聲，不能有效表達自己的需要，這就要求我們在關(guān)注患者疾病的同時，也要關(guān)注患者的主觀感受。楊學(xué)青等[35]報道，給予ICU患者高質(zhì)量的護理干預(yù)及適當?shù)娜宋年P(guān)懷，能有效降低ICU-AW的發(fā)生率。成晶等[36]報道，給予ICU機械通氣患者舒適淺鎮(zhèn)靜，同時將人文關(guān)懷融入治療護理的全過程，能有效縮短其機械通氣時間及住ICU治療時間。人文關(guān)懷在ICU重癥患者的康復(fù)中具有不可忽視的作用，這是任何藥物都無法比擬的。加強護士的人文關(guān)懷培訓(xùn)，樹立人文關(guān)懷理念，將人文關(guān)懷貫穿于ICU醫(yī)療護理的始終,能讓患者更舒適，從而縮短住ICU治療時間，降低ICU-AW的發(fā)生率。

6 小 結(jié)

目前，對ICU-AW的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識，對患者也無特異性的治療及干預(yù)措施。加深對ICU-AW的認識，可較好地做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，從而更有效地改善重病患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。