EBV驅動相關噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥

崔亭亭，張 嘉，王晶石，王 昭

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院 血液內科, 北京 100050)

噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)是由淋巴細胞毒功能受損或炎癥活性相關基因缺陷導致的免疫失控狀態，形成HLH致命的炎癥因子風暴表現，如不經治療中位存活期不超過2個月[1]。

根據基因缺陷的特點，目前國際上將以HLH為主要表現的遺傳性疾病歸類如下：家族性噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(Familial Hemophagocytic lymphocytosis，FHL)、免疫缺陷綜合征相關噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥或色素性疾病相關噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(包括Griscelli 綜合征2、Chediak-Higashi 綜合征和Hermansky-Pudlak 綜合征2)、X連鎖淋巴增生性疾病(X-linked lymphoproliferative disease，XLP)，以及EB病毒驅動型噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(Epstein-Barr virus-driven hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-driven HLH)[1]。

近年來，一些與EBV相關的基因缺陷被陸續鑒定，臨床表現主要為EBV相關的淋巴細胞增殖、淋巴瘤和HLH。包括白細胞介素2(interleukin，IL-2)誘導的T細胞激酶缺乏(IL-2-inducibleT-cellkinasedeficiency,ITK)缺陷、鎂離子轉運體1(magnesiumtransporterprotein1，MAGT1)缺陷、CD27缺陷、CD70缺陷、CTPS1(CTPsynthase1，CTPS1)缺陷以及RASGRP1(RASguanylreleasingprotein1，RASGRP1)缺陷。這些基因缺陷均和原發性免疫缺陷病(PIDs)相關[1]。

1 IL-2誘導的T細胞激酶(ITK)缺乏

ITK于20世紀90年代初首次發現。ITK是非受體性酪氨酸激酶Tec激酶家族一員，因它在T細胞抗原受體(T -cell antigen receptor, TCR)信號轉導通路的重要作用受到越來越多的關注。ITK基因突變的患者更容易受到病毒感染，從而可能引起相關疾病，如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、單核細胞增多癥、淋巴組織增生性疾病、異常丙種球蛋白血癥和HLH。

1.1分子結構ITK基因位于5p31-32，常常表達于T細胞，同時也表達于肥大細胞、NK細胞和iNKT細胞中。ITK結構域由N端至C端包括：PH 結構域( Pleckstrin-Homology domain)；TH結構域(Tec-Homology domain)；SH2結構域( SRC homology 2 domain)；SH3結構域；C末端激酶結構域。其中PH結構域是Tec家族區別于其他激酶家族的共有結構域，SH2結構域調節蛋白-蛋白相互作用。SH3結構域與TH結構域中富含脯氨酸的基序結合，導致ITK的自我抑制[2]。

1.2病理生理機制

1.2.1ITK在T細胞受體(TCR)信號轉導中的作用 ITK在TCR信號轉導中起著重要作用。TCR可以識別抗原呈遞細胞(antigen-presenting cell, APC)上的主要組織相容性復合物(major histocompatibility complex, MHC)。這些復合物的結合在Zn2+的幫助下導致Src激酶Lck的激活，Lck磷酸化CD3免疫受體酪氨酸激活基模(immunoreceptor tyrosine activation motifs, ITAMs)。Lck 與 Zap-70蛋白結合，導致T細胞活化連接蛋白 LAT和SLP-76磷酸化。T細胞與CD28共刺激后，磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)被激活，產生三磷酸磷脂酰肌醇(PIP3)，隨后ITK通過其PH結構域與PIP3結合后，加入LAT/SLP-76信號復合物。ITK在SH2和 SH3結構域與 SLP-76和 LAT 相互作用，并在酪氨酸殘基Y511和Y180上磷酸化。ITK被激活，導致 PLCγ1磷酸化，三磷酸肌醇(IP3)和二脂酰甘油(DAG)產生，激活PKC。最后，引起鈣離子內流[3-4]。

通過以上信號通路，最終ITK可以控制轉錄因子的核轉位，包括依賴細胞外信號調節激酶(ErK)的激活蛋白-1(Activator protein-1，AP-1)、活化T細胞核因子(nuclear factor of activated Tcells，NFAT)、干擾素調節因子(Interferon Regulatory Factor 4，IRF4)和核因子(NF)-κB，隨后表達IL-2， IL-9和IL-17A[3]。這些細胞因子在T細胞的發育和分化中起非常關鍵的作用。

1.2.2ITK與EBV感染ITK缺陷影響固有免疫和適應性免疫，導致對EBV感染的免疫失調。

(1)固有免疫方面：ITK缺陷引起自然殺傷性T 細胞(natural killer T cells，NKT cells)數量減少。在ITK缺陷小鼠中所見的NKT細胞存活率降低；在ITK基因缺陷的EBV感染的霍奇金淋巴瘤患者中也可以觀察到CD45RA+CD4+ T細胞及外周血NKT細胞數量減少。

(2)適應性免疫方面：ITK缺陷影響T細胞的信號轉導，影響其分化、擴張、細胞毒功能。Kapnick等[5]在小鼠溶細胞細胞毒淋巴細胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)中發現，ITK缺乏既影響CTL的早期分化和擴張，也影響CTL的殺傷。ITK缺乏的CTL在脫顆粒過程中存在缺陷，導致CTL細胞細胞毒功能缺陷。此外，Linka等[6]分析了ITK突變影響不同結構域患者的鈣內流。他們發現這些患者在TCR刺激后鈣反應顯著降低，從而阻礙了T細胞免疫反應。

1.3臨床表現ITK缺陷患者臨床通常表現為致命的傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤和淋巴增生性疾病(Lymphoproliferative disease, LPD)、HLH和丙種球蛋白異常血癥。而且，常常合并EBV感染[7]。

1.4實驗室檢查 目前已報道的ITK缺陷患者合并HLH數量較少(2例)，相關基因缺陷為：c.1003C>T;p.R35W、c.49C>T；p.Q17X/c.922delG；A308Lfs*24(其中第2例為post-HSCT-HLH)[4]。

1.5治療 目前對于ITK缺陷EBV-LPD治療，少數ITK缺乏癥患者從利妥昔單抗治療中獲益。部分患者從異基因造血干細胞移植中獲益。對于異常丙種球蛋白血癥可以使用丙種球蛋白替代治療，但療效往往是暫時的[4, 7]。

2 鎂離子轉運基因(MAGT1)缺陷

XMEN(X-linked immunodeficiency with magnesium defect， Epstein-Barr virus (EBV) infection， and neoplasia)由MAGT1基因半合子突變，引起免疫缺陷的一種疾病。于2011年首次報道。MAGT1基因位于Xq21.1，含10個外顯子，編碼跨膜蛋白鎂離子通道蛋白。MAGT1缺陷癥是一種主要影響免疫系統的選擇性先天性糖基化障礙。XMEN患者對EBV易感，臨床常表現為反復上呼吸道感染、中耳炎或鼻竇炎、自身免疫性疾病、EBV陽性的淋巴增殖性疾病或淋巴瘤。XMEN的治療應根據臨床表現進行個體化管理。

2.1流行病學 目前已知報道患者均為男性，女性雜合子均為健康攜帶者。這是由于攜帶雜合子MAGT1基因突變的女性X染色體失活模式傾向于表達造血細胞中的正常等位基因[8]。

2.2發病機制MAGT1基因位于Xq21.1，含10個外顯子，編碼335個氨基酸組成的跨膜蛋白鎂離子通道蛋白。大多數有害的MAGT1突變影響了蛋白質的表達[9]。

MAGT1基因編碼一種廣泛表達的跨膜Mg2+轉運蛋白，參與細胞內游離基Mg2+池的維持。早期對XMEN患者的研究表明，MAGT1缺失導致細胞內游離Mg2+濃度降低， TCR誘導的瞬時Mg2+內流受損。導致磷脂酶Cγ1(phospholipase C， PLCγ1)磷酸化延遲，鈣離子內流減少，導致T細胞活化功能受損[8, 10]。

關鍵免疫分子NKG2D、CD70等糖基化缺陷是XMEN的發病機制之一。免疫細胞如NK細胞和CD8+T淋巴細胞，只依賴MAGT1蛋白促進某些STT3B底物(如NKG2D、CD28、CD70等)的N端糖基化。在健康的個體中，這些免疫分子糖基化蛋白正常表達。而在XMEN患者淋巴細胞中，MAGT1缺失導致關鍵免疫分子(包括NKG2D、CD28和CD70)糖基化異常。當細胞膜表面的關鍵免疫分子糖基化異常導致其降解時，細胞膜表面這些免疫分子(包括NKG2D、CD28和CD70)表達丟失或降低。NKG2D和CD70表達缺失會降低淋巴細胞對EBV感染的B細胞的細胞毒活性，導致EBV-LPD和淋巴瘤的發生[8, 10]。

2.3臨床表現 XMEN患者易感EBV，雖然大多數XMEN患者存在持續的EBV病毒血癥，但目前也有幼兒EBV陰性報道。臨床特征主要包括反復上呼吸道感染、中耳炎或鼻竇炎、自身免疫性疾病、EBV陽性的淋巴增殖性疾病或淋巴瘤(EBV陽性的伯基特淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤)。部分MAGT1缺陷患者會出現智力障礙[11]。

2.4實驗室檢查 懷疑有XMEN的患者都應使用流式細胞術檢測CD16+CD56+NK細胞和(或)CD8+ T細胞上NKG2D的表達。血清Mg2+濃度和總Mg2+濃度通常正常，對XMEN病的診斷沒有作用。當臨床懷疑高時，應進行分子檢測以識別MAGT1的基因改變，并在NKG2D表達降低的患者中確認診斷[8]。

目前已報道基因突變包括：c.97A>T(p.M33L)， c.110G>A(p.W37X)， c.223C>T(p.Q75X)， c.236G>A(p.W79X)，c.409C>T(p.R137X)，c.414C>A(p.Y138X)，c.472del(p.D158MfsX6)，c.555dup(p.Y186IfsX2)，c.598delC(p.R200GfsX13)，c.712C>T(p.R238X)，c.737_738insGA(p.F246LfsX18)，c.771T>A(p.C257X)，c.774delT(p.F258LfsX5)，c.859_997del139(p.N287X)，c.901_902insAA(p.T301KfsX14)，c.938T>G(p.L313X)，c.991C>T(p.R331X)，c.1068A>C(p.K356N)，exon1-8缺失，exon2-10缺失，exon3-10缺失等[8, 10]。

2.5治療 對XMEN患者應根據臨床表現進行個體化管理。推薦定期檢查EBV血清學以評估既往感染情況，并通過全血聚合酶鏈反應檢測EBV-DNA載量。肝、脾、肺及中樞神經系統都需要進行基線評估。目前認為預防性使用抗生素和免疫球蛋白治療對反復上呼吸道感染、中耳炎或鼻竇炎有益。切脾在XMEN患者中不被推薦。在無EBV相關B細胞惡性腫瘤的情況下，不推薦使用利妥昔單抗控制EBV。因為在免疫缺陷的情況下，使用利妥昔單抗治療會導致CD20-EBV+ B細胞被選擇，增加B細胞惡性腫瘤的風險。靜脈補充免疫球蛋白和抗病毒藥物不能預防EBV感染。補充Mg2+的作用目前正在臨床試驗中進行研究。目前還沒有基因療法。異基因造血干細胞移植在少數患者中成功，但移植后死亡率仍然很高[8]。

3 CD27、CD70基因缺陷

CD70屬于腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)超家族組成員， CD27為其配體。由CD27或CD70雙等位基因突變導致的免疫缺陷，分別于2012年和2017年首次報道。CD70/CD27的相互作用在淋巴細胞的生長、分化和存活中起重要作用。多種血液系統腫瘤表面高表達CD70，如淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤等。CD70/CD27途徑參與T細胞對EBV感染的免疫過程，在T細胞對B細胞的免疫監視過程起重要作用。當編碼CD27或其配體CD70的基因的雙等位基因突變導致了先天免疫缺陷，其主要表現為EBV相關的免疫疾病，如慢性活動性EBV感染、重癥傳染性單核細胞增多癥、HLH、淋巴組織增殖性疾病和淋巴瘤[12]。

3.1分子結構CD27基因位于人類12號染色體(12p13)上。CD27是腫瘤壞死因子受體(tumor necrosis factor receptor，TNFR)超家族成員之一，是一種相對分子質量約為55k的I型跨膜糖蛋白[13]。

CD70基因位于人類19號染色體(19p13.3)上 。CD70屬于腫瘤壞死因子超家族組成員，是一種Ⅱ型跨膜糖蛋白。

3.2病理生理機制 CD27主要表達在幼稚T細胞、記憶性T細胞、記憶性B細胞、生發中心中的B細胞以及自然殺傷細胞表面[14]。

CD70主要表達于生發中心B細胞和局部淋巴組織T細胞表面，也表達于成熟的樹突狀細胞(dendritic cell, DC)、自然殺傷細胞(natural killer cells，NK cells)表面。活化的T細胞和B細胞表面CD70表達增高，在免疫應答晚期CD70表達下調[14]。

體外實驗可以觀察到，CD70/CD27相互作用通過增強干擾素(IFN)-γ分泌的機制，增強NK細胞的抗病毒活性。動物實驗中，在CD27缺陷型淋巴瘤小鼠模型相對于CD27陽性的模型，NK細胞的活化及存活增多，并且釋放更多IFN-γ[15]。

CD70/CD27是相互作用的共刺激分子，在小鼠實驗中發現，其可以增強T細胞活化、增殖、效應功能和記憶T細胞擴增。當CD27與CD70結合后，細胞內部的CD27通過鏈接腫瘤壞死因子(TNF)受體相關分子(TRAF)，TRAF2和TRAF5，激活NF-κB及C-Jun氨基末端激酶(JNK)信號通路，來促進T細胞的增殖及相應細胞因子的分泌[15]。

CD70/CD27途徑參與T細胞對EBV感染的免疫過程，其在T細胞對B細胞的免疫監視過程中起重要作用。CD27、CD70缺陷會影響EBV感染后CD8+ T細胞的免疫應答。Izawa等[16]證明，EBV感染的B細胞上CD70的表達上調，通過TCR-CD27依賴的共刺激途徑，驅動EBV特異性T細胞的擴增。因此，當EBV感染的B細胞缺乏CD70或T細胞缺乏CD27時，EBV特異性T細胞無法擴增，導致對EBV感染的B細胞的細胞毒性反應減弱。同時，CD27、CD70缺陷患者記憶性CD8+ T細胞2B4和NKG2D表達降低，這也會導致T細胞無法清除EBV感染的B細胞。

3.3臨床表現 90%CD27、CD70缺陷患者在診斷時感染EBV，30%患者表現為傳染性單核細胞增多癥，70%CD27缺陷患者和43%CD70缺陷患者表現為淋巴組織增殖性疾病或淋巴瘤，少數患者表現為EBV-HLH(僅出現在CD27缺乏患者)。部分患者還出現炎癥癥狀，如葡萄膜炎、口腔潰瘍等。基因型-表型相關性方面，相同突變的患者表現出不同的表型，表現出臨床異質性[17]。

3.4實驗室檢查 目前已報道CD27基因突變包括：c.18 del(p.W7G*44)，c.G24A(p.W8*)，c.T94C(p.Y32H)， c.A95G(p.Y32C)，c.G98A(p.W33*)，c.G137A(p.G46Q)，c.G158A(p.C53Y)，c.251_252insT(p.C71fs*44)，c.C232T(p.R78W)，c.266_267del(p.S89Wfs*14)，c.C280T(p.R94C)，c.G287A(p.C96Y)，het c.C30A/p.C10*，c.C319T(p.W8*/p.R107C)，c.G329A(p.W110*)等[17-18]。

目前已報道CD70基因突變包括:c.T2C(p.M1T)， c.163-2A>G(p.W55Dfs*44)， c.250delT(p.S84Pfs27*)，c.C332T(p.T111M)，c.G437T(p.S146I)，c.C535T(p.R179*)，c.555_557del(p.F186del*)， c.G570A(p.Trp190*)等[17]。

3.5治療 異基因造血干細胞移植仍是治療難治或復發性惡性腫瘤的唯一方法，但對于病情較輕的患者，治療策略存在較大差異。持續的EBV病毒血癥可以作為早期治療干預的重要生物學標志。目前有文獻報道，對于CD27缺陷患者，當其進展至腫瘤期死亡率較高；而有陽性家族史或病情較輕時進行治療性造血干細胞移植患者，無腫瘤生存率較高。由于CD27和CD70缺陷患者都有明顯進展為的淋巴瘤的傾向，因此，推薦CD27、CD70缺陷患者在未進展至腫瘤期前行造血干細胞移植[17]。

CD70單抗包括SGN-CD70A，ARGX-110及MDX-1203，目前在白血病、淋巴瘤患者中進行Ⅰ期臨床試驗。目前還有特異性識別CD70陽性的腫瘤細胞的CD27和CD3-zeta信號轉導結構域組成的CAR-T細胞，用于治療急性白血病、多發性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤(NCT04662294)[19]。

4 CTPS1缺乏癥

4.1流行病學 2014年Martin等[20]首先報道了來自英格蘭北部6個不相關家庭的8名CTPS1基因純合突變患者，共同的臨床表型為由EBV和水痘帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus， VZV)引起的反復感染和細菌感染的聯合免疫缺陷(combined immune deficiency, CID)。

4.2病理生理機制 CTPS1缺乏癥是一種常染色體隱性免疫缺陷癥，由位于1p34.2的CTPS1基因純合有害突變引起的。

CTPS1編碼CTP合成酶(cytidine triphosphate synthetase，CTPS)或CTP合成酶1(CTPS1)，是細胞內的限制性核苷酸脫嘧啶核苷酸三磷酸(CTP)從頭合成的關鍵酶。CTP是核酸代謝的重要前體。CTP的產生有兩個途徑，一個是補救合成途徑，一個是從頭合成途徑。從頭合成CTP依賴于兩種酶CTPS1和CTPS2，它們催化腺苷三磷酸(ATP)依賴的尿嘧啶核苷酸(UTP)從水解的谷氨酰胺中轉氨(-NH3)生成CTP。在正常組織中，CTPS活性相當低，而在增殖細胞如腫瘤細胞(包括淋巴瘤)中活性很高。CTPS1在靜息T細胞中含量很低，TCR刺激T細胞后后迅速上調。在CTPS1缺乏的患者中，TCR應答后T細胞數量未見明顯增殖，但其他T細胞應答包括細胞因子的產生、活化誘導的細胞死亡(activation induced cell death， AICD)和細胞毒性不受影響。在培養基中加入CTP或胞苷可以恢復活化T細胞的增殖。CTPS1對抗原特異性T細胞的增殖至關重要。CTPS1在活化的B細胞中表達也上調。然而，CTPS1在B細胞中的作用可能不如T細胞重要，CTPS1的缺失對EBV感染的B細胞的增殖和EBV的轉化沒有影響。CTPS1缺陷的發現強調了T細胞對控制EBV感染的重要性[14]。

4.3臨床表現 CTPS1缺乏癥對EBV有易感性，臨床表現常常為嚴重傳染性單核細胞增多癥、LPD和B細胞淋巴瘤[21]。

4.4治療 最初Martin等[20]報道8例，其中2例在移植后死于GVHD或LPD，4例在移植后存活了1～10年，2例失訪。Kucuk等[22]在2016年報道2例CTPS1基因c.1692-1G>C突變的患者，均在移植后存活(減低預處理方案，預防GVHD方案：潑尼松、環孢霉素A、甲氨蝶呤)。

5 RASGRP1缺陷

5.1病理生理機制RASGRP1缺陷是由位于15q14染色體上RASGRP1的雙等位基因突變引起的。

RASGRP1編碼一種在T細胞和NK細胞中表達的DAG調節的核苷酸交換因子，它作為小G蛋白RAS和下游RAFMEK-ERK激酶通路的激活因子。在T淋巴細胞中，RASGRP1是MAP激酶通路的主要激活因子。RASGRP1缺陷的T細胞在有絲分裂原和抗原的作用下，細胞外調節激酶(ERK)/絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)激活受損，T細胞增殖減少，細胞毒性和遷移能力減弱。同時，NK細胞的細胞毒性也降低。在NK細胞和T細胞毒顆粒外排過程及在T細胞遷移過程中RASGRP1參與細胞骨架動力學，其能與動力蛋白輕鏈DYNLL1相互作用并激活RHO A。這一作用可能解釋了在RASGRP1缺陷的T細胞和NK細胞中受損的細胞毒性反應。在Latour等[14]最近的一篇報道中，RASGRP1缺陷的NK細胞和CD8+ T細胞在受到刺激后仍然有正常的脫顆粒。這些研究之間的差異尚不清楚。然而，在不同的報告中，在RASGRP1缺陷患者中普遍發現NK細胞數量較低，這可能導致NK細胞的細胞毒性降低。Latour等進一步分析了RASGRP1缺陷中EBV易感性的可能機制，發現RASGRP1缺陷的T細胞無法正常擴增。特別是，RASGRP1缺陷的T細胞CD27/CD70信號轉導途徑受損，限制了EBV特異性T細胞擴增。

5.2臨床表現 臨床表現包括復發感染、肝脾腫大、淋巴結病變、EBV-LPD、自身免疫性疾病(AIHA、ITP、TTP)等。此外，患者對皰疹病毒感染(單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒和EBV)的易感性增加，以及化膿性感染，包括反復發作的肺炎、膿胸、反復發作的耳部感染以及牙齒、皮膚膿腫[23]。

5.3實驗室檢查 到目前為止，已經在6例EBV驅動的LPD(包括2例霍奇金淋巴瘤)患者中發現了RASGRP1基因突變，包括：c.1910_1911insAG(p.Ala638GlyfsX16)，c. C726T，(p.Arg246*)， c.1111_1114del(p.D371Ifs*7)， c.649_650inv(p.E217R)， c.771G>A(p.Trp257*)等[23]。

5.4治療 目前發現，利妥昔單抗可以有效減少EBV載量。對于RASGRP1缺乏的患者，可以考慮采用異基因造血干細胞移植作為根治性治療[23]。

6 小結

EBV-driven HLH是一種由于基因缺陷引起的免疫功能失控，目前，已知基因包括IL-2誘導的ITK缺陷、鎂離子轉運體1(MAGT1)缺陷、CD27缺陷、CD70缺陷、CTPS1缺陷以及RASGRP1缺陷，主要的治療方案為異基因造血干細胞移植，利妥昔單抗可以有效減少EBV載量。隨著越來越多位點及發病機制被探索，新的免疫、靶向治療正在進行臨床試驗，希望在未來，有更多的治療方法可以應用在此類患者中。