咬合感覺障礙的病因、診斷標準及治療進展

季若桐，曹 陽，吳 琳

在口腔臨床實踐中，大部分患者的咬合問題通過檢查都能找到明確的病因，然而，有一部分特殊的患者，通過傳統的牙科治療反而會加重他們的癥狀。這類患者的主訴大部分都不是疼痛，X線片也沒有顯示顳下頜關節的器質性病變，他們只有一個統一的癥狀：感覺自己的咬合出了錯，并不斷地尋求牙科治療。1967年，Marbach最早指出顳下頜紊亂的一個亞群為幻影咬合綜合征(phantom bite syndrome)[1]，他認為這種病是幻肢現象的一種變異，并強調這些患者要經過多次牙科治療和咬合調整，以達到“糾正咬合”的目的。1997年Clark和Simmons將此種癥狀稱為咬合感覺障礙(occlusal dysesthesia，OD)[2]，這個名稱在現今被廣泛使用。2012年Hara等將這種咬合感覺障礙定義為“以咬合的不適感作為主訴，持續6個月以上，與咬合、牙髓、牙周組織、肌肉或顳下頜關節相關的物理變化不相符，并造成嚴重的功能障礙”[3]。此后日本口腔修復學會提出的術語為咬合不適綜合征(occlusal discomfort syndrome)[4]，分為廣義與狹義兩種，其中狹義為特發性綜合征，對應了Clark關于咬合感覺障礙的定義。目前，OD被認為是軀體形式障礙的一種衍生形式，其癥狀主要表現在口腔區域，牙科治療史可能觸發該癥狀。因此，我們有必要盡早對OD患者進行診斷，避免不必要的牙科治療，提高患者的生活質量。

1 流行病學

咬合感覺障礙是一種罕見的疾病[5]，目前還沒有該病在人群中流行和發病的確切數據[6]。但它似乎比報道的更常見，大多數口腔修復學專家都見過這種疾病。根據有限的數據，OD患者的年齡為(52±11)歲[7]。有些研究發現女性的患病率更高[3-4，8]。根據目前的文獻數據，沒有發現關于兒童或青少年的病例報告，只有成年人患病[4]。Watanabe等[8]的調查顯示，在130例患者中，超過70%的人是在牙科治療后出現的癥狀。

2 病因學

一些研究表明OD與抑郁癥、強迫癥、軀體應激障礙、焦慮、人格障礙或其他精神狀態相關的心理疾病有關[3-4, 9-10]。雖然確切的病因尚不清楚，但以下因素已被討論為OD的病因。

2.1 精神病理學的影響

Marbach認為OD是一種精神障礙，術語為單發性疑病癥(monosymptomatic hypochondriacal psychosis，MHP)。單發性疑病癥是一種軀體形式障礙，患者正常的軀體感覺增強，同時認知也出現偏差，這種增強的感覺會讓患者認為任何軀體癥狀都是軀體疾病的體征，而患者對軀體不適癥狀的過度關注也會引發和加劇患者的焦慮、抑郁情緒，進一步加深患者對軀體不適感的不良感受，強化不合理的認知，形成惡性循環，促成患者的過度檢查及求醫行為[11]。2007年，Reeves和Merrill[12]在《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-IV-TR)[13]中定義了這種軀體形式障礙的診斷標準，并在2013年修改了標準，沒有繼續使用MHP這個術語，而是描述為“一種持續時間為1個月以上的，以一個或多個錯覺為特征的妄想性疾病”。當這種錯覺是圍繞身體功能或感覺為中心發生時，就會出現軀體化癥狀，例如OD患者[14]。Clark和Simmons同意Marbach關于OD的心理病因學的觀點[15]，他們提到了精神障礙(例如MHP)和神經官能癥(例如畸形恐懼癥)這兩種疾病出現的可能性。但Marbach認為軀體形式障礙是OD的主要病因。目前關于軀體形式障礙的研究表明該病受生物、心理及社會因素的多重影響，可能與人格障礙共存，兩者共病率可達63%。軀體癥狀的誘發因素可能包括患者曾經歷的創傷或疾病，表現為壓力、焦慮或抑郁的生理癥狀。口腔感覺障礙的患者有持續的心理社會壓力，而當患者再次受到急性壓力時，這種壓力會表現為口腔感覺障礙。

2.2 神經可塑性

1996年，Marbach利用Melzack的神經基質理論修正了OD的病理生理學解釋[16]。Melzack認為在中樞神經系統中存在著一個神經元矩陣，它易受外界環境的影響和刺激，這些神經元會輸出代表整個身體認知的神經信號。Marbach將這一理論應用于牙科領域，假設個體存在咬合認知，即咬合神經特征，它包括所有咬合接觸的感覺，而當牙科治療改變這些感覺時，易感者對此產生的扭曲認知就會引發OD。這些患者無法適應新的咬合接觸，并不斷尋求牙科治療來找到自己認為正確的咬合。有研究表明，在改變下頜位置或植入新的修復體后，感覺運動神經的可塑性對于調整下頜運動以適應咬合或口腔狀況至關重要[16]。人們一般不會刻意去關注自己的咬合[16]，但OD患者卻正好相反，這可能是因為對中樞刺激的處理方式不同[16-18]。例如，患者有意識地專注于對咬合的感知[19]，咬合的改變導致大腦潛意識的神經可塑性改變。如果患者因為這些調整過程產生了消極的情緒(如身體應激障礙)，就可能發展成OD[16]。

2.3 本體感受刺激及其傳遞的變化

這一病因學概念提出，OD的主要原因是本體感受功能障礙，即對中樞神經系統錯誤的外周反饋。中樞敏感是一種導致疼痛被放大的神經重塑過程。中樞疼痛通路的敏感性增加導致痛覺的敏感性增加。非傷害性刺激也會產生動作電位，繼而產生疼痛。通過中樞敏感，有害刺激和疼痛之間的關系發生了變化。在沒有傷害性刺激的情況下，患者可以感覺到疼痛。一種理論認為，所有功能性軀體綜合征都是由于中樞敏感性增強，導致疼痛通路無法區分非傷害性刺激和傷害性刺激。Clark和Simmons認為，下頜的運動能力(即辨別下頜骨位置的準確性)可能會發生改變，從而導致咬合觸覺感知能力受損[15]。Jaeger和Korszun也提出了同樣的假設，他們提到了Klineberg的書，書中稱之為醫源性本體感覺異常[19]，當咬合出現變化時，有必要適應或重新學習新的下頜運動。而OD患者之所以痛苦，是因為他們無法適應咬合的微小變化[20]。然而，研究發現OD患者與對照組在咬合的觸覺感知上沒有統計學差異[21]，OD患者的平均觸覺感知為8～13 μm，而健康受試者的平均觸覺感知為14～15 μm。臨床實踐中，部分OD患者對咬合接觸高度敏感，遠低于平均值。在這種情況下如果醫生進行頻繁的咬合調整，可能會強化患者認為他們的咬合是造成癥狀的原因[12]。

3 診斷標準

盡管不同的研究者對咬合感覺障礙的病因有不同的看法，但這些患者的臨床表現是相似的，因此現有的診斷標準也是相似的。Hara[3]認為咬合感覺異常的診斷標準是持續6個月以上的咬合不適感，并與咬合、牙髓、牙周組織、肌肉或顳下頜關節相關的物理變化無關。主訴中可能伴發輕度的疼痛。這些癥狀使患者極度苦惱，并堅持尋求牙科治療。Toyofuku和Kikuta診斷OD是基于這些患者堅信他們的咬合出了錯并花費大量的精力于此，他們認為自己需要持續的牙科治療同時伴有長期失敗的牙科治療史。無重大精神病史，無明顯的社會心理問題[22]。2015年，Melis和Zawawi[23]闡述了診斷OD的另一套標準：①主訴為咬合不適感；②嚴重的相關情緒困擾；③癥狀持續超過6個月；④多次失敗的牙科治療史；⑤臨床檢查咬合情況與主訴不一致；⑥不屬于其他疾病(如牙齒發生的病理改變、肌肉、顳下頜關節或神經系統疾病)。Oguchi等[24]認為這套標準很好地闡明了OD的定義。

OD患者在咬合方面的臨床表現與其主訴的類型和強度沒有明顯的關系，他們稱多個治療者試圖“合理地調整”他們的咬合，但都沒有成功[25-26]。許多患者向牙醫出示舊的牙模、咬合板，用專業的詞匯來描述自己的癥狀及治療史。

這類患者往往遭受著嚴重的社會心理壓力，所以當出現以下幾個危險信號臨床醫生應該注意：①主訴為嚴重的咬合不適，但患者的主觀感受與臨床檢查結果存在差異；②表現出過度的情緒困擾和對咬合的強迫性關注，認為自己身體的不適都來源于咬合；③有過失敗的牙科治療史，患者對以前的治療者有強烈的負面情緒，同時對新的治療者有過高的正面期望；④患者對自己的病程描述十分詳細，會使用醫學或牙科術語[22-23]。

4 治 療

OD患者治療的關鍵是分散患者對于咬合的注意力并接納自己目前的咬合狀況[27-28]。通過仔細地記錄病史能獲得診斷線索，最好是采用規范的記錄方式。并在整個咨詢過程中觀察患者的舉動，仔細地聆聽他們的訴求，應記錄系統的病史并作出詳細的總結，最好使用患者自己的句子、短語和術語來報告其主要癥狀[26]。我們可以將其分為4大類：患者教育、心理治療、咬合板治療和藥物治療[24]。

4.1 患者教育

OD診治中需要關注患者指導及對疾病的教育(信息治療)，由于患者的主觀感受基本上是基于對壓力生活狀態的不適應，因此心理或精神護理很重要[7]。Reeves和Merrill[12]發現95%的病例僅通過物理治療和行為改變就會緩解癥狀。他們建議每天進行咀嚼肌物理治療(伸展運動)以放松咀嚼肌。另一個建議是保持下巴處于放松的姿勢(息止頜位)，鼓勵患者避免有意識或無意識的牙齒接觸。患者的教育主要包括向患者解釋異常咬合的感覺與接觸本身無關，而是中樞神經系統處理的結果[15]。根據姿勢、頭部位置、肌肉緊張程度，牙齒接觸不斷變化，因此牙齒接觸不均勻的感覺可以認為是正常。此外，牙醫需要與患者建立信任關系，不要試圖讓患者相信他們的咬合沒有問題。治療需要在有時間限制的診療中進行，重點是通過自我管理模式改變行為。患者需要明白只有通過他們的行動和努力才能減輕癥狀[29-30]。

4.2 心理治療

心理治療主要推薦認知行為治療(cognitive behavioral treatment，CBT)。認知行為治療的目的是教會患者降低他們對疼痛問題的災難化程度，降低患者對咬合接觸的感知和評價強度，并教會他們管理疼痛行為和認知策略[31-34]。正念訓練[35]和學會控制自己的情緒是這種方法的核心。CBT通過認知重建來改變患者扭曲的認知，鼓勵患者檢查和挑戰自身的錯誤認知，更現實地考慮問題，任何抑郁、焦慮或精神狀況方面的共患病也應包括在治療概念中。肌電控制的生物反饋可以作為輔助治療配合使用[36]。

4.3 咬合板治療

Clark等基于臨床經驗提出使用穩定型咬合板作為初步治療方法，因為它可以避免牙齒接觸造成的不適，也可以用來排除顳下頜關節紊亂或肌肉紊亂的影響[2]。但也有研究認為，咬合板會增加患者對于咬合的關注[23]。

4.4 藥物治療

目前還沒有針對OD的特殊藥物治療。根據不同的病因，醫生可以開一些抗抑郁藥，或者是一些治療慢性疼痛的藥物[8]。這些藥物的作用是穩定患者的情緒，減少與OD相關的焦慮和強迫性的咬合。三環抗抑郁藥阿米替林、抗抑郁藥米氮平、非典型抗精神病藥阿立哌唑已被認為可能有效[23]。

此外，所有受影響的患者，就像慢性疼痛患者一樣，都應該重新激活身體和社交活動。建議鼓勵OD患者每周參加幾次體育鍛煉，并保持和培養他們的社會交往。

鑒于上述病因，一般不建議通過調整咬合來治療疑似OD的患者，因為可能會加重癥狀[27]。

5 預 后

通常，患者對“咬合感覺障礙”診斷的接受程度較低。OD患者通常會堅持他們對咬合的看法。對牙醫來說，解決這種問題非常消耗時間和情感，可能需要轉到提供伴隨心理治療的專科診所進行下一步治療。

有研究表明，僅通過牙科治療的患者大多預后不良。患者通常會繼續尋求不同的牙科治療，最終可能會轉向頜面外科，以糾正他們不協調的咬合[26]。而Oguchi等[24]在一項身心管理的研究中發現，61例患者中有25例出現改善，這些出現改善的患者分別接受了心理治療加精神藥物治療，心理治療加牙科治療，或只接受心理治療。其中7例患者僅接受心理治療就得到了改善。這一觀察結果表明：心理治療可用于治療與抑郁和焦慮相關的OD患者，這種疾病能通過心理治療得到緩解。

6 總結與展望

文獻認為：應進行進一步的基礎研究，以揭示分子間的相互作用和周圍神經系統的改變，而不僅僅是研究臨床癥狀。同時，對OD患者的輔助檢查也可能提供新的診斷與治療思路。例如，利用腦成像技術，功能性磁共振成像(fMRI)[37]、PET[3]等。OD患者可能在口腔區域(包括牙齒和下頜骨)的物質意識方面存在功能障礙[38-41]。另外，三叉神經上方的許多腦區可能參與了OD的病理生理機制[42]。

咬合感覺障礙不是一種牙科疾病，而是一種身心疾病[7]。牙科醫生重點應放在患者教育、咨詢、分散注意力、認知行為治療、藥物治療上[43-44]。

如果僅選擇牙科治療方法，OD還會繼續。當患者主訴為咬合問題時，不僅要進行咬合檢查，還要詳細地記錄患者的病史來評估其心理-社會壓力等因素。這項評估非常重要，應該與口腔檢查一起進行。

隨著醫療技術的發展，單純的生物醫學模式已經轉變為生物-心理-社會醫學模式[45-46]。口腔健康狀況可以提供很多關于整體健康狀況的線索，口腔疾病可能是情緒的直接表達，也可能是心理改變的間接結果。因此，作為口腔醫生，我們不能只從單一的生物醫學角度去診治疾病，應該更多地關注口腔和身心健康之間的密切聯系。