直腸胃腸道黏膜相關(guān)淋巴組織腺癌1例

李富裕，譚 曉，樊祥山，付 堯

患者男性，64歲，大便帶血1周，呈黏液血便，近1周癥狀加重，行腸鏡檢查示距肛門7 cm處見一不規(guī)則隆起型腫塊，活檢病理示腺癌。其父親有結(jié)腸癌史，患者行直腸癌根治術(shù)，腫物送病理檢查。

病理檢查眼觀：直腸癌切除標(biāo)本，腸管1段，長12 cm，直徑3.5～4 cm，剪開，距兩端切緣1.5和8 cm處見一隆起型腫物，大小3 cm×2.7 cm×2.4 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)脆，侵及深肌層。腸旁查見淋巴結(jié)樣物18枚，直徑0.4～0.8 cm。鏡檢：腫瘤呈膨脹性生長(圖1)，癌組織大部分侵及黏膜下層，局灶區(qū)累及固有肌層淺層，癌組織呈囊狀生長，局灶區(qū)可見多量乳頭狀結(jié)構(gòu)，周圍可見大量淋巴細(xì)胞浸潤(圖2、3)。腫瘤出芽分級為G1低級別，低分化細(xì)胞簇分級為高級別。表面腸黏膜上皮可見異型上皮浸潤性生長。免疫表型：腫瘤細(xì)胞MLH-1(圖4)、MSH2、MSH6和PMS2均陽性；p53(，突變型)，Ki-67增殖指數(shù)低，HER-2()，BRAF V600E(-)，CK()。原位雜交：EBER(-)。

①②③④

病理診斷：直腸胃腸道黏膜相關(guān)淋巴組織腺癌(gastrointestinal-associated lymphoid tissue carcinoma, GALTC)，高～中分化。脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)未見癌組織侵犯。手術(shù)兩端切緣及環(huán)周切緣均未見癌組織累及，腸周查見淋巴結(jié)18枚未見癌轉(zhuǎn)移；病理分期：Ⅰ(T2，N0，cM0)。

討論腸道中黏膜相關(guān)淋巴組織(gut-associated lymphoid tissue, GALT)是由固有層中分散的淋巴細(xì)胞和黏膜(或)黏膜下層的淋巴細(xì)胞聚集或?yàn)V泡組成。GALT以淋巴結(jié)節(jié)或聚集體的形式分布在位于固有層上方或黏膜下層，或者位于肌纖維之間或填充間隙中，是胃腸道免疫系統(tǒng)和黏膜修復(fù)系統(tǒng)的一部分[1-2]。當(dāng)淋巴結(jié)節(jié)與表面上皮細(xì)胞有密切延續(xù)關(guān)系，則命名為“淋巴腺復(fù)合體”(lymphoglandular complexes, LGC)。目前，GALTC發(fā)病率尚不清楚，多見于個(gè)案報(bào)道，多為偶然發(fā)現(xiàn)。

GALT內(nèi)鏡下多呈無蒂息肉狀隆起型外觀，可見擴(kuò)張的惡性或增生性的良性腺體，間質(zhì)中顯著的淋巴組織是其主要特征。患者年齡36～77歲，無性別差異，腫瘤直徑5～30 mm，平均16 mm[3]。文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)GALTC界限清楚，并局限于腸壁黏膜下層，黏膜下病變均呈圓形，并位于淋巴組織內(nèi)。黏膜下腺體由具有明顯侵襲性單層排列的柱狀細(xì)胞組成，可出現(xiàn)乳頭狀/囊狀結(jié)構(gòu)，黏膜下腺體杯狀細(xì)胞消失[1,3-6]，腺體與淋巴樣間質(zhì)混合，淋巴樣間質(zhì)則包括具有生發(fā)中心結(jié)構(gòu)良好的淋巴濾泡[7]。有學(xué)者認(rèn)為，與Warthin腫瘤類似，GALTC可能代表LGC的惡性腫瘤增生，或代表異位/異型腺體的淋巴細(xì)胞浸潤。

GALT的頻率從近端到遠(yuǎn)端結(jié)腸逐漸增多，以直腸最多。正常結(jié)腸中的LGC明顯少于受癌癥、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和憩室炎等內(nèi)在疾病影響的病例。在潰瘍性結(jié)腸炎的患者中發(fā)現(xiàn)GALT/LGC病灶的頻率是非潰瘍性結(jié)腸炎的4.7倍，在潰瘍性結(jié)腸炎患者的結(jié)腸中會(huì)形成新的GALT，可能是炎癥過程的一部分。GALTC和常規(guī)結(jié)直腸腺癌有不同的起源：前者起源于GALT/LGC，而常規(guī)結(jié)直腸癌則來自無GALT的黏膜上皮。在一些GALTC中也發(fā)現(xiàn)與普通型結(jié)直腸腺癌并存的現(xiàn)象，可能是腺瘤直接擴(kuò)展到基礎(chǔ)GALT后演變成腺癌，或腺癌直接侵入GALT/LGC導(dǎo)致GALTC。與傳統(tǒng)的結(jié)直腸腺癌不同，大多數(shù)GALTC都局限于黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)[5]。另外，文獻(xiàn)報(bào)道GALTC均對DNA微衛(wèi)星穩(wěn)定，EBER的原位雜交呈陰性，表明GALTC與EBV感染無關(guān)[6]。以上特征均與本例相符。

在日常工作中，位于黏膜下層并被淋巴組織包圍的結(jié)直腸上皮腫瘤鑒別困難。累及LGC的腺瘤，與浸潤性腺癌有類似的假性浸潤形式。結(jié)腸腺瘤有時(shí)顯示上皮錯(cuò)位進(jìn)入黏膜下層，也稱為“假性浸潤”。“假性浸潤”通常發(fā)生在左結(jié)腸有蒂息肉中，可能是因?yàn)樵搮^(qū)域容易扭轉(zhuǎn)或扭曲[8-9]。也有一些累及LGC的腺瘤是無蒂息肉型，原因可能是LGC可能占據(jù)了肌層黏膜的薄弱點(diǎn)。因此，即使沒有過度的壓力或機(jī)械力，黏膜隆起/脫出也很容易通過它們發(fā)生。當(dāng)LGC占據(jù)的肌層黏膜間隙較大(或破裂)，使腺瘤的腺體通過其伸入黏膜下層時(shí)，更易發(fā)生“假性浸潤”。LGC“假性浸潤”的組織學(xué)特征是淋巴組織內(nèi)包含完整的輪廓，缺乏浸潤的單細(xì)胞/小簇，未分化成熟的融合和不規(guī)則的腺體，實(shí)體瘤細(xì)胞巢，促結(jié)締組織增生反應(yīng)，管腔內(nèi)壞死和淋巴管浸潤。在結(jié)腸息肉中區(qū)分結(jié)腸腺瘤的“假性浸潤”和浸潤性腺癌在臨床上非常重要，兩者在局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有不同風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸髓樣癌屬于少見的惡性腫瘤，其特征也可出現(xiàn)淋巴組織包繞惡性腫瘤上皮，與GALTC類似，但其常出現(xiàn)錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失及MSI檢測陽性，可資鑒別[5,10]。

多數(shù)GALTC在細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)上均為惡性，但其是局限于黏膜下層(pT1)的早期低度病變，預(yù)后相對較好。目前，尚未出現(xiàn)GALTC復(fù)發(fā)或與癌癥相關(guān)死亡的報(bào)道[1]。