全身運動質量評估在高危兒中的應用概況▲

練芮含 張小妮 易彬*

1 甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州市 730000；2 甘肅省婦幼保健院，蘭州市 730050

【提要】 隨著社會發(fā)展和醫(yī)學技術的提高，具有高危因素的新生兒和兒童的存活率明顯提高，但后遺癥問題逐漸成為影響孩子、家庭乃至國家發(fā)展的重要因素，尤其以腦性癱瘓為代表的神經系統(tǒng)疾病最為突出。全身運動質量評估(GMA)可及早識別高危兒的神經發(fā)育異常以便及早進行積極的干預治療。本文就GMA在高危兒中的應用概況綜述如下。

高危兒是指在孕圍生期及出生后存在影響兒童生長發(fā)育的各種危險因素(包括生物、社會及環(huán)境危險因素)或在常規(guī)兒童保健檢查時所發(fā)現(xiàn)的心理行為發(fā)育偏離正常軌跡的特殊兒童。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學技術的提高，我國每年新發(fā)現(xiàn)存在兒童生長發(fā)育高危因素的兒童高達150萬，占出生兒童的10%左右[1]；這些小兒若不進行常規(guī)保健檢測則不會被發(fā)現(xiàn)，也得不到相應的干預，可能會引發(fā)難以挽回的后果；部分這類兒童即使存活，也可能會出現(xiàn)難以恢復的神經系統(tǒng)后遺癥，如腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)、智力障礙等。對于高危兒來說，我們不僅要讓其存活，而且要盡量讓其發(fā)育正常或盡可能接近正常。因此，對高危兒的健康管理不僅要對其進行必要體格檢查，而且還要對其進行多維度、多層次的監(jiān)測，其中尤其以早期開始、長期隨訪的動態(tài)神經運動發(fā)育監(jiān)測最重要[2-3]。全身運動質量評估(general movements assessment，GMA)是一種針對嬰兒發(fā)育障礙性疾病進行早期診斷的評估技術，在國際上得到了廣泛的應用[4]。本文就GMA的原理和內容、評估方法和規(guī)范、近年來GMA在國內外的應用概況綜述如下。

1 GMA的原理和內容

依據發(fā)育神經學觀點，在個體發(fā)育過程中神經組織的功能必須滿足機體本身及其周圍環(huán)境所需, 發(fā)育中的生物體在其每個發(fā)育階段都應與其內部和外部環(huán)境的需要相適應。人類胎兒和幼兒有其一系列獨特的自發(fā)運動模式，在胎兒期其中樞神經系統(tǒng)內源性產生的運動模式可持續(xù)到出生后，大體上出生后頭2個月內的運動模式是出生前胎兒運動模式的延續(xù)，其中最常出現(xiàn)的最復雜的運動模式稱為全身運動(GMs)最早出現(xiàn)于妊娠9～10周的胎兒(從末次月經算起)，持續(xù)到出生后20周左右[4-5]。GMs按時間的發(fā)育歷程分為：足月前GMs(胎兒和早產兒階段)、扭動運動(從足月到足月后6～9周齡)、不安運動(足月后6～9周齡到20周齡)。全身運動的質量可以反映出機體神經系統(tǒng)的完整性，足月前GMs常觀察到其腿、臂、頭頸或軀干的孤立或變化運動，偶見大幅度運動，但速度較快；扭動運動是指以全身變化運動為順序的小至中等幅度、速度緩慢至中等、運動軌跡在形式上呈現(xiàn)為橢圓體、給人留下扭動的印象；不安運動是一種小幅度中速運動，遍布頸、軀干、四肢，發(fā)生在各個方向、運動加速度可變、在清醒嬰兒中持續(xù)存在、發(fā)生的頻率隨年齡而變化，可分為連續(xù)性不安運動、間歇性不安運動、偶發(fā)性不安運動。足月前GMs和扭動運動階段的異常包括單調性GMs (poor repertoire GMs，PR)，痙攣-同步性GMs (cramped-synchronised GMs，CS)，混亂性GMs (chaotic GMs，Ch)；不安運動階段的異常包括異常性不安運動(abnormal fidgety movements，AF)和不安運動缺乏(absence of fidget movements，F(xiàn)-)[5-6]。

2 GMA的評估方法和規(guī)范

對于世界各地的許多臨床醫(yī)生和研究人員來說，GMA在評估神經運動發(fā)育方面非常有用，但也有人質疑其效果，理由是操作成本高、需要長時間的培訓來實現(xiàn)其嚴格性和可重復性、經過批準的培訓師數(shù)量少[7]。獲得認證的合格評估人員是獲得可靠結果的必要條件，而且評估員必須經常使用，他們的技能才熟練[8]。

進行GMA評估，需配置獨立的GMs拍片室和臨床診室，配備標準化的數(shù)碼攝像機、拍攝床，室內要安靜、光線柔和、溫度適宜；嬰兒取仰臥位，足部靠近攝像機縱向擺位于拍攝床內拍攝定位線的中央，記錄員要確保攝錄到嬰兒整個身體的運動；要避免小兒哭鬧，避免用玩具吸引或家長逗引小兒。按照GMs發(fā)育軌跡，每名小兒宜接受2～3次評估。早產兒階段宜拍攝約1小時，足月兒階段宜拍攝約10分鐘的全身運動錄像，經過剪輯后選擇有意義的3個片段進行評估，如果結果異常則應增加評估次數(shù)。采用整體視覺Gestalt知覺評估GMs，首先要區(qū)別正常GMs和異常GMs，如確定異常則要再進一步區(qū)分屬于何種亞類。評估者要通過嚴格的培訓考核取得GMA歐洲資格證書，要采用雙人核盤制度，由資深評估員審核，對疑難病例則由培訓指導單位復核后方可發(fā)放報告[8]。

3 GMA的臨床應用概況

3.1 在早產兒、低出生體重兒中的應用 早產可導致小兒大腦不同區(qū)域的結構損傷或髓鞘化發(fā)育中斷，最常見的早產兒腦損傷是腦室周圍白質軟化 (PVL)。PVL小兒常伴有神經/軸突性疾病，損傷可涉及大腦白質、丘腦、基底神經節(jié)、大腦皮層、腦干和小腦[9]。腦神經發(fā)育異常多繼發(fā)于腦損傷，出生后GMA異常的早產兒其腦體積常小于足月兒，尤其是小腦體積，這可能是早產兒GMA異常的主要原因[10]。

極早產兒和極低出生體重兒的不安運動缺乏比足月出生嬰兒常見，但隨著年齡的增長，至糾正年齡12～16+6周時其不安運動會逐漸正常化[11]。目前，較多關于GMA在早產兒和低出生體重兒的神經系統(tǒng)發(fā)育評估的研究，一般都具有不同階段的錄像視頻及良好的隨訪資料。但在高危兒管理中，由于地域、思想觀念、經濟條件或資源限制，對早產兒的隨訪并不理想，因此可能存在錄像視頻不完整或缺失某一階段視頻資料的情況。de Bock等[12]針對這種較為普遍的臨床常規(guī)環(huán)境做了研究，他們收集了所有可用的小于33周的早產兒的GMA，有些在糾正月齡1個月評估，有些在糾正月齡3個月評估，有些兩個階段的資料都有。結果顯示，13.1%的小兒GMA正常，60.7%的小兒輕度異常，26.2%小兒明確異常，在臨床實際工作中將GMA作為一種有效的方法來分層評估早產兒的發(fā)育風險更有說服力。

在早產兒出生后的最初幾周內，GMA可作為其后期神經發(fā)育結果的敏感測量方法，但GMA評估的特異性低于敏感性，特異性低可能會引起對早產兒的過度干預，因此將GMA與其他神經發(fā)育評估方法結合使用可提高預測早產兒神經發(fā)育結果的準確性[13-14]。

3.2 在CP患兒中的應用 CP的早期診斷需從病史開始，并通過神經影像學、標準化神經學癥狀和標準化運動評估來顯示患兒的一切異常表現(xiàn)[15]，嬰兒期CP的早期診斷能為早期治療提供機會。痙攣性CP的早期標志包括痙攣-同步性GMs以及隨后3～5個月時的不安運動缺乏，而后者是后期神經功能缺陷的可靠標志[16-17]。此外，在3～5個月大時若出現(xiàn)重復的踢腿、重復的張閉嘴，以及異常的手指姿勢等，表明孩子以后會表現(xiàn)出較差的主動活動能力[18]。最終發(fā)展為單側CP的兒童，常在其嬰兒期表現(xiàn)出不對稱的腕部節(jié)段運動和損傷半球對側獨立的上肢手指運動[19]。

GMA對早產兒CP的評測效度好于足月嬰兒，根據前者明顯減少的運動變化和復雜性以及缺乏特定年齡的不安運動，能較好地預測腦癱[20]。在進行Hammersmith嬰兒神經檢查(HINE)評估高危兒 CP的基礎上，聯(lián)合GMA和神經影像學檢查可將評估的靈敏度和特異度從88%和62%提升到97%和99%[21]。

3.3 在認知障礙患兒中的應用 25%～50%的早產兒存在認知障礙，特別是孕32周之前出生的嬰兒，這些早產兒有可能最初未被診斷為CP，但在學齡期面臨更高的認知要求時問題才被發(fā)現(xiàn)。早產兒的全身運動異常已有較多的研究，有些研究發(fā)現(xiàn)小兒在幾周內就能恢復正常，而另一些小兒直到成年或更晚才恢復正常。對早產兒足月后3～5個月的運動質量進行詳細分析可以預測他們7～10歲的智力[22]。在足月年齡或足月年齡之前運動正常的早產兒，其智商得分要比足月年齡后運動正常的早產兒高5～13分[23]。在低出生體重兒(<1 500 g)中，有異常不安運動的嬰兒的認知能力和語言能力較差的可能性更大，這可能與其腦白質的損傷有關[24]。GMA是神經系統(tǒng)疾病發(fā)生的良好預測因子，適用于判斷高危兒的遠期神經發(fā)育和預后[25]。

3.4 在遺傳性疾病、自閉癥患兒中的應用 某些遺傳性綜合征患兒早期就被發(fā)現(xiàn)有全身運動異常，1例被確診為德朗熱綜合征的男孩在新生兒時期即出現(xiàn)明顯的單調性GMs[26]。患有21三體綜合征的嬰兒的異常運動可能與其中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)異常有關，主要表現(xiàn)為有低至中速度、大至中振幅的粗大動作，有時可產生流暢和復雜的印象，但又常突然開始和結束，很少有其他同時發(fā)生的其他粗大動作[27]。Einspieler等[28]報道，有68%(17/25)的自閉癥兒童和100%(17/17)的Rett綜合征兒童，在出生后的頭4～5個月內的全身運動軌跡均不正常，多數(shù)都出現(xiàn)異常不安運動或不安運動缺乏。雖然異常GMs所表現(xiàn)的早期運動異常不能被視為上述任何一種疾病的特異性征象，而且還需要更多標準化的數(shù)據來評估GMA的潛在作用，但不可忽略的是GMA已經成為此類高危兒的重要檢查手段之一。

3.5 在評估外科手術治療后患兒中的應用 兒童在新生兒期外科手術后可能存在神經發(fā)育障礙的風險。Crowle等[29]報道，在采用GMA評估新生兒期心臟術后或非心臟術后嬰幼兒神經系統(tǒng)發(fā)育的情況時，高質量的評估員可得出較一致的結果，可有效地識別出有神經發(fā)育不良風險的嬰兒。系列關于使用GMA來預測新生兒期因心臟或非心臟相關疾病而接受大手術治療嬰兒的神經發(fā)育前瞻性隊列研究結果[30-33]顯示，新生兒期接受過外科手術的嬰兒與其他高危兒相似，在3個月大時表現(xiàn)出較高比例的單調性GMs；隨訪至1歲時，使用GMA預測CP的敏感性為100%、特異性為96%；隨訪至3歲時，使用GMA預測神經發(fā)育情況(包括CP)也具有較高的敏感性和特異性。

3.6 在雙胞胎中的應用 隨著不孕不育治療和輔助生殖技術水平的顯著提高，多胎妊娠越來越多。雙胞胎兒的神經發(fā)育障礙患病率高于單胎兒，主要是由于多胎妊娠的早產風險較高和出生兒體重較輕所致[33]。Dostanic等[34]通過對89對雙胞胎兒進行研究隨訪發(fā)現(xiàn)，在1個月和3～4個月時GMs正常的兒童都有正常的神經發(fā)育結果；而所有CP兒童都是早產兒，他們在1個月和3～4個月時均出現(xiàn)GMs異常；在1個月和3～4個月時GMs異常的兒童，其出現(xiàn)神經功能異常的可能性分別是其他GMs正常兒童的6倍和11倍；小兒3～4個月時的GMs與其兒童心理問題密切相關，與語言發(fā)展可能相關，GMs異常兒童在學齡時有特殊教育需求的可能性是GMs正常兒童的5倍。吳硯龍等[35]通過進行相關的研究后認為，對雙胞胎兒常規(guī)進行GMA非常重要和必要，尤其是早產的雙胞胎兒。

3.7 在病毒感染患兒中的應用 Einspieler等[36]在隨訪兩組產前暴露于寨卡病毒和未暴露于寨卡病毒的嬰兒的研究中，首次用GMA評估小兒的神經運動系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，所有對照組嬰兒都有正常的不安動作，而感染寨卡病毒致小頭畸形的患兒卻無一出現(xiàn)這種年齡特有的運動模式，這些患兒均被診斷為痙攣性CP；在感染寨卡病毒但沒有小頭畸形的嬰兒中，84.2%有正常的不安運動，3.9%有異常的夸大的不安運動，11.8%沒有表現(xiàn)出不安運動；而那些不安運動缺乏的患兒，即使在腦成像結果正常的情況下，也存在較高的不良后果風險。由此可見，GMA在評估寨卡病毒感染嬰幼兒的神經發(fā)育中具有很好的預見性，很多圍生期病毒感染(如風疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒等)都可引起胎兒或新生兒神經系統(tǒng)損傷，有些新生兒早期可無明顯異常，不易被發(fā)現(xiàn)，因此對這類小兒早期進行GMA意義重大。

3.8 GMA在甲狀腺激素水平異常患兒中的應用 甲狀腺激素(TH)在中樞神經系統(tǒng)發(fā)育中具有重要的生理作用，較高的甲狀腺素(T4)水平可能是兒童未來神經生理發(fā)展不良的一個標志[37]。早產兒的短暫甲狀腺功能減退癥(THOP)是指妊娠29周以下出生的早產兒的TH水平暫時性降低，可通過測量全血甲狀腺素(tT4)或血清游離甲狀腺素(fT4)判定。Goel等[38]使用Prechtl GMs標記早產兒THOP早期神經發(fā)育結果發(fā)現(xiàn)，無THOP小兒比THOP小兒在扭動和不安階段的GMs異常多，THOP小兒在2歲時的神經發(fā)育結果更差一些，主要表現(xiàn)在認知能力和運動能力方面，建議對圍生期甲狀腺激素異常的嬰幼兒應早期進行GMA，以便及時發(fā)現(xiàn)神經發(fā)育缺陷。

4 展 望

GMA普及有助于識別高危兒童的神經發(fā)育異常風險，也有助于和患兒家長進行溝通交流，對患兒家長來說理解一段視頻正常或異常比理解核磁共振掃描的含義要容易得多[8]。GMA基于整體視覺Gestalt知覺完成，順利進行有賴于訓練有素、經驗豐富的觀察者，否則普及難以實現(xiàn)。近些年，采用計算機和傳感器技術評估全身運動的研究逐漸進入臨床試驗，這提示一種關于GMA的補充方法正在形成，就綜合評價神經系統(tǒng)發(fā)展的完整性來說，GMs的觀察和計算機分析可能是相輔相成的。使用計算機分析視頻，可通過研究嬰幼兒全身運動的方向和振幅，有效捕捉嬰幼兒細微多變的動作，再通過計算相關參數(shù)并進行比較，具有更高的客觀性、準確性，這將是GMA在未來能更普遍被應用于臨床的技術保障[39-40]。此外，嬰兒移動智能手機應用程序應運而生，使很多父母可以利用手機成功地捕捉到嬰兒的動作，從而進行遠程GMA[41]。