導引功法治療腰椎間盤突出癥臨床療效的Meta分析

丁興，許金海，葉潔，馬俊明，莫文

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床上較為常見的腰部疾患之一，是指腰椎間盤發生退行性病變后,纖維環部分或全部破裂,髓核單獨或連同纖維環、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根，引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。近年來隨著人們生活習慣、工作方式的改變，LDH患者的數量不斷增加，且逐漸呈年輕化甚至低齡化趨勢[2]。LDH的發病不僅與局部肌肉骨骼系統病變有關，還與脊柱力學失衡、脊柱相關肌群控制異常有密切聯系[3]。絕大多數LDH患者經非手術療法治療后，癥狀能夠緩解甚至消失。

導引功法是臨床較為常用的非手術療法之一，是以肢體運動為主配合呼吸吐納的一種運動方式，主要包括五禽戲、八段錦、飛燕、易筋經、太極等。長期練習導引功法不僅可以練筋骨、通氣血、盈精神、養臟腑，還可使腰背部肌肉充分舒展，消除肌肉疲勞，增強腰背部肌力，提高腰椎的活動度和穩定性[4]。目前，有關導引功法治療LDH的臨床研究逐漸增多，但文獻質量參差不齊，尚缺乏與之相關的系統評價。為了明確導引功法治療LDH的臨床療效，本研究采用Meta分析的方法對相關文獻進行分析，以期為臨床治療LDH提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①國內外公開發表的隨機對照臨床試驗研究；②研究對象為明確診斷為LDH患者；③干預措施為對照組采用常規理療、口服藥物、推拿、牽引、針灸或薰洗治療，試驗組在對照組基礎上聯合導引功法(包括傳統功法、太極、飛燕、八段錦、易筋經或五禽戲)治療；④結局指標至少包括總有效率、腰部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[5]123-124、日本骨科學會(Japanese Orthopedic association，JOA)腰痛評分[5]107-108、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分[6]中的1項。

1.2 文獻排除標準①重復發表的文獻或無法獲取全文的文獻；②會議論文；③結局指標數據無法獲取的文獻；④統計分析無法整合、獲取的文獻。

1.3 文獻檢索應用計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Clinical trials.gov2010年1月至2020年1月收錄的所有相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，其中中文檢索詞為導引、功法、太極、八段錦、飛燕、燕飛、五禽戲、易筋經、腰椎間盤突出癥、腰突癥、腰痹；英文檢索詞為exercise、taiji、Daoyin、yijinjing、LDH、lumbar disc herniation。

1.4 文獻篩選及數據提取由2名研究者根據納入、排除標準獨立進行文獻篩選和數據提取，如遇分歧則由第3名研究者協助決定。從文獻中提取的資料內容包括第1作者、文獻發表時間、樣本量、干預措施、療程、診斷標準確定的依據、結局指標、不良反應等。

1.5 文獻質量評價采用Cochrane偏倚風險評估工具[7]和改良Jadad評分量表[8]對納入文獻進行質量評價。

1.6 數據統計采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。先對各項研究結果進行同質性檢驗，I2<50%表明各項研究之間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；I2≥50%表明各項研究之間不具有同質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。治療后的總有效率以RR作為綜合效應量，治療后的腰部疼痛VAS評分、JOA腰痛評分、ODI評分以SMD作為綜合效應量。綜合效應量為RR時，95%CI的上下限均大于1或均小于1為差異有統計學意義，95%CI包含1為差異無統計學意義；綜合效應量為SMD時，95%CI的上下限均大于0或均小于0為差異有統計學意義，95%CI包含0為差異無統計學意義。以漏斗圖表示發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索及質量評價結果共檢索出432篇文獻，經逐層篩選后，最終納入10篇[9-18]文獻(圖1)，共涉及1130例LDH患者，其中試驗組565例、對照組565例。納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1、表2、圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 10篇納入文獻的基本特征

表2 10篇納入文獻的質量評價結果

圖2 10篇納入文獻的偏倚風險評價結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1總有效率 共4篇文獻[9，11-12，15]對2組患者治療后的總有效率進行了比較。各項研究之間具有同質性(I2=41%，P=0.160)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組總有效率高于對照組[RR=1.16，95%CI(1.08，1.24)]，見圖3。

2.2.2腰部疼痛VAS評分 共6篇文獻[9-10，12，14，16-17]對2組患者治療后的腰部疼痛VAS評分進行了比較。各項研究之間不具有同質性(I2=98%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組腰部疼痛VAS評分低于對照組[SMD=-1.41，95%CI(-2.57，-0.24)]，見圖4。

2.2.3JOA腰痛評分 共3篇文獻[9-10，17]對2組患者治療后的JOA腰痛評分進行了比較，各項研究之間不具有同質性(I2=96%，P=0.000),采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組JOA腰痛評分高于對照組[SMD=2.20，95%CI(0.94，3.46)]，見圖5。

2.2.4ODI評分 共2篇文獻[12-13]對2組患者治療后的ODI評分進行了比較。各項研究之間具有同質性(I2=37%，P=0.210)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組ODI評分低于對照組[SMD=-0.59，95%CI(-0.93，-0.24)]，見圖6。

2.2.5發表偏倚分析 基于納入文獻的總有效率繪制漏斗圖，圖形兩側分布不對稱(圖7)，提示可能存在潛在的發表偏倚。

圖3 總有效率Meta分析森林圖

圖4 腰部疼痛視覺模擬量表評分Meta分析森林圖

圖5 日本骨科學會腰痛評分Meta分析森林圖

圖6 Oswestry功能障礙指數評分Meta分析森林圖

圖7 基于治療后總有效率的發表偏倚漏斗圖

3 討 論

LDH是骨傷科臨床的常見病、多發病，屬中醫學“腰腿痛”“痹證”等范疇。中醫學認為，該病的病因病機為腎氣虛損、筋骨失養；或跌仆外傷，或腰部用力不當或強力負重，損傷筋骨，經脈氣血瘀滯留于腰部；或寒濕內侵，阻遏經脈，氣血運行不暢，不通則發為腰痛[24]。該病發生的關鍵是腎氣虛損、筋骨失養，跌仆閃挫或寒濕之邪為誘因。經脈困阻，氣血運行不暢是出現腰痛的病機。近年來該病的患病率持續增高，年齡也呈低齡化趨勢，嚴重影響患者正常的生活和工作[25]。胡瓊英等[26]的研究顯示，手術療法與非手術療法在治療LDH的長期療效方面并沒有明顯差異，因此認為非手術療法仍在LDH的治療中有著重要地位。導引功法是非手術療法治療LDH的常用方法之一。早在《素問·異法方宜論篇》中就有關于導引治療的論述，“……故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹺”。

腰椎失穩是造成LDH發生的重要原因之一，而腰椎椎旁肌群對腰椎的穩定有非常重要的意義。有研究[27]發現，去除腰椎椎旁附著肌肉，僅保留骨性結構及周圍軟組織后，極小的外力或負載即可打破該區域腰椎的穩定性。腰椎椎旁肌群萎縮可降低腰椎肌肉的張力，使椎體及椎間盤負荷加重，椎體穩定性下降，在日常負荷或受到外力的情況下，更易導致椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂處突出。導引功法以陰陽、氣血、臟腑、經絡等中醫理論為基礎，強調軀體運動、呼吸與心理調節相結合的運動方法。長期系統地練習導引功法能提高核心肌群的力量及下肢機體的協調性，降低腰椎椎旁肌群內部張力，糾正脊柱與骨盆的力學平衡，調整突出的髓核與神經根的位置，緩解腰腿痛等癥狀。導引功法強調在進行軀體鍛煉時，還需配合呼吸吐納，以達到形神合一、動靜兼顧、剛柔并重、理氣通血、強筋健骨的目的。不同于現代運動，導引功法能同時鍛煉人體柔韌性、肺活量、耐力及核心肌肉力量，全面強健機體并改善體能[28]。

雖然本研究納入的導引功法屬于不同方式(八段錦，小燕飛、其他功法)的鍛煉功法，但考慮其鍛煉周期與時間相同，動作強度及原理異曲同工，皆在導引功法的范疇之內，因此可進行統一比較。但本研究也存在一些問題：①納入研究的文獻均未報道并發癥發生的情況，其原因可能是導引功法有專業人員帶領鍛煉，相對安全。目前對導引的長期安全性評價等證據資料較為缺乏，建議在今后的臨床研究中對其進行量化的觀察分析[29]。②納入文獻之間的臨床異質性較大，其原因可能與導引功法的種類、患者對導引功法掌握程度、干預時間長短等有關。建議今后進一步開展高質量的、設計嚴謹的臨床研究對導引功法的治療方案進行細化和規范。③本研究納入文獻的結局指標多采用JOA評分、VAS評分等主觀量表，而未采用具有較高特異性的客觀結局指標。建議今后在LDH的臨床研究中增加客觀結局指標。④本研究納入的文獻存在發表偏倚的風險較高，可能與納入文獻數量較少、文獻質量普遍較低有關，這主要是由國內目前關于導引功法治療LDH的臨床研究相對較少所致。

現有證據表明，在常規治療的基礎上采用導引功法治療腰椎間盤突出癥，能緩解腰部疼痛，改善腰椎功能，療效確切。但由于納入文獻的數量有限且質量不高，本研究所得結論尚需開展大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。