后鞏膜炎誤診為脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌1例

牛科 呂永斌 夏邑閣 王東林

患者男性，31歲。因“左眼視物不清15 d”于2012年1月7日至濟(jì)南明水眼科醫(yī)院就診。患者既往身體健康，無(wú)外傷及手術(shù)史；否認(rèn)家族遺傳疾病史。全身檢查未見(jiàn)明顯異常。眼科檢查：右眼視力1.0；左眼視力0.05，矯正無(wú)助。右眼、左眼眼壓分別為17、14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙眼眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，右眼眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。左眼視盤(pán)邊界清晰、顏色正常，C/D約0.3，動(dòng)靜脈血管形態(tài)走形未見(jiàn)異常，視網(wǎng)膜后極部水腫，上方血管弓處可見(jiàn)皺褶形成(圖1A)。B型超聲檢查，左眼局限性鞏膜增厚，其后可見(jiàn)低回聲(圖1B)。黃斑相干光層析成像術(shù)(optical cherence tomography,OCT)檢查，左眼脈絡(luò)膜隆起性病灶，漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離(圖1C)。熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angioraphy,FFA)檢查，左眼早期黃斑鼻上方針尖樣熒光素滲漏，晚期局部熒光蓄積，呈多湖樣變(圖1D，1E)。吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)檢查：左眼黃斑區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)團(tuán)狀熒光滲漏，晚期熒光滲漏增強(qiáng)(圖1F，1G)。診斷：左眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌？建議患者行全身影像檢查明確診斷。

患者2周后復(fù)診，眼科檢查：右眼視力1.0；左眼視力0.05，矯正無(wú)助，余檢查同前。胸腔+腹部+盆腔PET/CT檢查，胸腹部未見(jiàn)明顯異常FDG代謝增高病灶；左側(cè)眼環(huán)后部異常密度，F(xiàn)DG攝取輕度增高。腹部彩色超聲檢查，肝、膽、胰、脾、雙腎均未見(jiàn)明顯異常。腫瘤學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性惡性腫瘤的證據(jù)。根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查以及病史，修正診斷：左眼后鞏膜炎。鑒于黃斑OCT示左眼漿液性神經(jīng)上皮層脫離，給予抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療。治療后1個(gè)月復(fù)查，右眼視力1.0；左眼視力0.8，矯正無(wú)助。雙眼眼前節(jié)及右眼眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。左眼視盤(pán)邊界清晰、顏色正常，C/D約0.3，動(dòng)靜脈血管形態(tài)走形未見(jiàn)異常，視網(wǎng)膜后極部未見(jiàn)明顯異常。B型超聲檢查，左眼局限性鞏膜增厚，其后未見(jiàn)明顯低回聲。黃斑OCT檢查，左眼橢圓體帶及RPE層粗糙。FFA檢查，左眼早期黃斑區(qū)針尖樣熒光素滲漏，晚期變化不大。治療后2個(gè)月復(fù)查，右眼視力1.0；左眼視力0.8，矯正無(wú)助。雙眼眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常及右眼眼底未見(jiàn)明顯異常。左眼視盤(pán)邊界清晰、顏色正常，C/D約0.3，動(dòng)靜脈血管形態(tài)走形未見(jiàn)異常，視網(wǎng)膜后極部未見(jiàn)明顯異常(圖2A)。B型超聲檢查，左眼局限性鞏膜輕度增厚，其后未見(jiàn)明顯低回聲(圖2B)。黃斑OCT檢查，左眼病灶處橢圓體帶及RPE層粗糙，欠連續(xù)(圖2C)。治療后3個(gè)月至1年，雙眼視力一直維持在1.0。雙眼眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。

討論：后鞏膜炎是指鋸齒緣或直肌附著點(diǎn)之后的鞏膜炎癥，常引起眼球后部結(jié)構(gòu)的改變及破壞。常見(jiàn)的臨床癥狀為眼痛、視物模糊、眼部充血。當(dāng)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)鞏膜基質(zhì)時(shí)，會(huì)破壞鞏膜膠原從而形成炎癥性的結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型后鞏膜炎[1]。因其發(fā)病率低，常導(dǎo)致誤診或漏診。結(jié)節(jié)性后鞏膜炎在影像學(xué)特征上與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌相似，以至于一些患者進(jìn)行了眼球摘除手術(shù)[2]。

本例患者因左眼無(wú)痛性視力下降來(lái)診，加之該患者的初診影像學(xué)檢查支持診斷為脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌，所以建議患者行全身檢查以明確診斷。但患者的全身檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性惡性腫瘤的證據(jù)。根據(jù)患者的病史、癥狀、體征以及輔助檢查，修正診斷：左眼后鞏膜炎。由于患者黃斑OCT檢查示漿液性神經(jīng)上皮層脫離，給予試行抗VEGF治療。治療后患者視力明顯提高，影像學(xué)檢查較前明顯改善。有研究表明，后鞏膜炎患者前房中VEGF水平增高，抗VEGF治療有助于診斷后鞏膜炎[3]。

后鞏膜炎B型超聲更具特征，表現(xiàn)為后部眼環(huán)的增厚，眼球壁與眶脂肪間筋膜囊積液的透聲裂隙與視神經(jīng)相連，呈“T”形征[4]。本例患者的B型超聲示局限性鞏膜增厚伴其后低回聲，極易與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌相混淆。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌可以表現(xiàn)為扁平的隆起病灶，但脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌內(nèi)部回聲較低，而且病變表面的回聲不規(guī)則，球后的低回聲多為眶內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶，且病變內(nèi)血流信號(hào)較為豐富[5]。

結(jié)節(jié)性后鞏膜炎還與其他眼內(nèi)實(shí)性占位病變(脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、脈絡(luò)膜黑色素瘤、脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜淋巴瘤等)有相似之處，須與之鑒別。準(zhǔn)確的超聲影像學(xué)檢查、MRI檢查以及FFA檢查可有助于鑒別以上疾病。