電子病例編控系統概述

天津市兒童醫院物資科 天津 300134

二十一世紀是一個數字化、網絡化和信息化的社會，以信息技術為代表的高新技術產業迅猛發展，推動著人類社會的進步，正在逐步改變著人們工作、學習和生活的方式。當今世界，政治、經濟、科技、文化、軍事等方面，都因信息技術的發展而發生著深刻變化。在增進健康、保護生命為己任的醫學領域，如何在醫學影像、臨床醫療、社區保健等各個環節大力推進信息化成為全社會關注的主要議題。

診療過程網絡化，將患者就診順序、患者病情信息、藥品名錄、醫生處方和化驗單等以前所有需要紙的環節全部“無紙化”。候診室、診室、手術室、化驗室和藥房被電腦系統連在一起，實現了系統內資料的共享。“無紙化診療”改革是徹底的，成效非常顯著。它減少了醫生的工作壓力，使他們有更多時間為患者服務，提高了診治的質量。患者則免去了排隊等候登記的不便。總之，“無紙化辦公”提高了醫院的工作效率，實現了診療過程的“以人為本”。

1 系統的復制限制功能

屏蔽不同文件之間的復制粘貼功能，但允許同一病歷內的復制粘貼，既避免了不同病歷之間的任意復制問題，也滿足了在同一個病歷內部可以復制的要求。加強了病歷模版管理，減少病歷編輯修改工作量；針對性的復制/粘貼功能，提高了電子病歷書寫質量[1]。醫院為病人健康提供診療服務的業務特點決定了數字化醫院建設的嚴肅性，而醫院醫療與管理的龐雜性又注定了數字化醫院建設必定是一項復雜的系統工程。我們認為，以電子病歷(EMR)為核心融合醫院信息系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）和醫學影像存儲和傳輸管理系統（PACS）的醫院信息化建設模式，是實現數字化醫院比較可行的一種模型。圍繞這一模式，整個數字化醫院的基礎設施架構和應用設計可以逐一展開，并可將這三大部分系統有機地進行整合，統一體現到電子病歷的建設之中。

現有的病歷編輯器將病歷以word文檔的格式存放在服務器上，任何人只要登錄服務器，就可以對病歷作任意修改，病歷安全存在較大隱患。在數據備份方面，病歷以word文檔存放在服務器上，必須由系統管理員每天對所有文檔進行手工壓縮備份，時間越長占用存儲空間越大，工作量和數據丟失的風險與日俱增。系統自動備份，使管理員和無權用戶不能任意查看病歷文檔，杜絕了對病歷文件的隨意刪改和復制，既提高了安全性，也減少了系統維護的壓力。禁止無權用戶的查閱、復制、刪改，提高病歷的安全保密程度；系統自動備份，強化了數據的存儲安全。由于現有的病歷編輯器采用word OLE嵌入技術，所產生“電子病歷”屬于非結構化的“文檔”與應用程序之間不可能進行信息交流。對于用戶輸入的內容，應用程序難以“感知”，也無法提供更多的輸入幫助[2]。

2 數據共享程度高

電子病歷編控系統在word編輯器的環境下實現病歷的結構化，可以充分利用原有數據庫襲用的信息數據，并實現動態數據共享。安裝升級難度低。電子病歷編控系統作為一系列組件嵌入到醫院的HIS中，接口使用原系統的oracle8數據庫，人員和口令信息從原系統表中取得，除了需在oracle上添加必要的數據表以外，不需要在原系統上進行其他復雜配置，安裝方便，升級難度低。

3 數字化醫院特點

（1）通用性：具有高度的通用性和可配置性，支持多種工作流程，支持系統的逐步展開。系統設置了多種數據的切入點和數據錄入手段，因此，當系統規模較小，或以較簡化的配置運行時，系統仍可獲得較好的整體性能；而當系統分階段展開時，會逐步形成功能強大完善的系統。

（2）模塊化設計：軟件設計以角色劃分模塊，因此，對不同的機構及功能設置具有較強的適應能力，對醫院的改革和調整有較強的適應能力[3]。

（3）實用性：對用戶需求體會深刻，各項業務管理嚴謹；處理流程經過充分論證，相對合理；與各類操作人員長時間磨合，人機界面相當友好。系統一直在實際環境中調試和測試，且經過多家試用及較長時間適應性維護，因此系統實用性強。

（4）安全及保護：完善的安全保護措施，系統設有4級保護：數據庫用戶級、程序級、功能級、身份級。對于某些重要的操作（與財、物及醫療工作有關的）系統記錄每一個操作者。任何一級的不合法操作都將導致系統對操作者的拒絕。這樣的改革無疑是醫療機構提高工作效率的必然趨勢。

自實現電子病歷結構化功能的基礎上，電子病歷編控系統可以按照醫療管理常規和管理者的需要，進行各種醫療、病歷質量的統計分析并建立必要的監控點，為管理者提供實時控制的有效手段。動利用系統的相關數據，減輕醫務人員工作量，減少差錯；自動為有利于通過電子病歷實施實時的動態管理[4]。

4 結果與討論

以目前情況而言，醫院信息建設還應進一步深化，電子病歷是大勢所趨，電子病歷工程實施后所帶來的社會和經濟效益是相當可觀的。為了病人的利益和允許其他的臨床醫師使用該病人的資料，這些記錄長期保存病人的數據，是為了滿足醫生做科研、課題時對于大量處理數據，分析數據的需求；實現對各種床邊設備所獲得的臨床信息進行自動化的收集、處理及使用。

合理的系統體系結構、全面的管理功能、科學的運行環境，全系統編碼管理、統一的編碼處理與提示、標準化管理模式，全系統貫穿企業的管理理念、管理方法、管理模式。對用戶需求體會深刻，各項業務管理嚴謹；處理流程經過充分論證，相對合理；與各類操作人員長時間磨合，人機界面相當友好。系統一直在實際環境中調試和測試，且經過多家試用及較長時間適應性維護，因此系統實用性強。客戶化，即通用性、廣泛適應性考慮比較周密—致，使客戶化時間較短，成本相對較低。兼容中醫及專科醫院管理的特殊需求；多級全成本核算管理；全部的醫保功能且與收費系統集成在一起；而且和醫療過程緊密結合，很好地解決醫院對醫療過程的管理。實現醫院電子病歷工程，從某種意義上講就實現了醫療資源和信息的全面共享。只有實現了醫療資源的共享才能使有限的醫療資源更好地為人民群眾服務，才能節約政府開支，防止重復建設和過度建設，才能為老百姓省錢；才能為醫保節約開支。盡快實現市內各個醫院的臨床信息系統互聯和醫療信息共享！臨床信息系統需要全市醫院信息系統的聯網支持才能更好地為廣大人民群眾服務，才能科學合理的配置有限的醫療資源以滿足人民群眾日益增長的醫藥衛生需求。