懸吊訓(xùn)練治療腦卒中患者平衡功能障礙的臨床研究

李琳，杜俊濤，童心，徐磊

根據(jù)2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究，各種心腦血管疾病引起的腦卒中是全球第二大死亡原因。心腦血管疾病已導(dǎo)致全球約1760萬人死亡，其中約550萬人死于腦血管疾病[1-2]。在中國，每年有超過200萬的新發(fā)卒中病例，在所有疾病中，傷殘調(diào)整生命年是最高的[3]。卒中幸存者通常會損害運(yùn)動控制和平衡能力[4-5]。軀干肌不同于四肢肌的是軀干肌神經(jīng)支配來自兩個大腦半球，由于這個原因，單側(cè)中風(fēng)有可能使身體對側(cè)和同側(cè)的軀干肌肉功能惡化[6]。目前提出了幾種激活軀干肌肉的運(yùn)動方法，其中包括懸吊運(yùn)動療法(sling exercise therapy，SET)。SET是通過吊繩懸掛在不同的位置和部位，用來增強(qiáng)核心肌群的穩(wěn)定性，以神經(jīng)肌肉激活原理為基礎(chǔ)，以放松肌肉、增加運(yùn)動幅度和牽引力、穩(wěn)定肌肉組織和感覺運(yùn)動為目的的高強(qiáng)度靜態(tài)和動態(tài)收縮的運(yùn)動感覺綜合訓(xùn)練系統(tǒng)[7]。本研究采用SET治療腦卒中患者平衡功能障礙，并通過觀察治療前后豎脊肌表面肌電平均肌電值(average EMG，AEMG)和中位頻率值(median frequency，MF)的變化，以及采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)和Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)來綜合評估此治療方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020年4月～2021年4月住院或門診患者40例。通過在醫(yī)院內(nèi)張貼招募啟事，媒體、網(wǎng)絡(luò)、微信群宣傳等方式招募受試者。入選標(biāo)準(zhǔn):符合中國腦血管疾病分類的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)(頭顱CT或MRI)；首次中風(fēng)，病程14～100d；年齡40～75歲，性別不限；Berg平衡量表評分<30分；病人神志清醒，情況穩(wěn)定；患者自愿同意使用該方法進(jìn)行治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：可逆性神經(jīng)功能損害；腦腫瘤、腦損傷等疾病引起的神經(jīng)功能缺損；孕婦或哺乳期婦女；患有精神疾病、嚴(yán)重原發(fā)疾病無法配合完成訓(xùn)練的患者。利用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件制作數(shù)字隨機(jī)表，將其分為對照組和觀察組各20例，患者按順序依次入組。2組患者一般資料無顯著性差異，見表1。本研究通過蚌埠醫(yī)學(xué)院倫理委員會審批(批件號：[2020]第091號)，并在中國臨床試驗中心注冊(注冊號：ChiCTR2100044582)

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)藥物治療，對于伴隨癥狀和并發(fā)癥，給予對癥處理。生命體征穩(wěn)定后，康復(fù)治療師會對其進(jìn)行“一對一”的常規(guī)康復(fù)治療，康復(fù)治療主要包括坐位平衡訓(xùn)練到站位平衡訓(xùn)練，在平行杠內(nèi)進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，在平衡板上進(jìn)行動態(tài)平衡訓(xùn)練等。對照組每次訓(xùn)練30 min，每天1次，每周5d，連續(xù)訓(xùn)練4周。觀察組在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用懸吊治療系統(tǒng)進(jìn)行懸吊訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方法如下：①懸吊半橋式運(yùn)動：病人的雙踝關(guān)節(jié)懸掛，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展盡可能高地將軀干抬離床面并保持半橋姿勢(如果患者很難完成，可以只懸吊健側(cè)踝關(guān)節(jié))；②仰臥位：用懸吊繩懸置胸、髖、膝和踝關(guān)節(jié)，此時身體脫離床面的狀態(tài)下交替進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展；相同仰臥位下用懸吊繩懸置胸、髖、膝和踝關(guān)節(jié)使身體脫離床面，其中髖部選用有彈力的懸吊繩固定，在此狀態(tài)下指導(dǎo)患者屈曲髖關(guān)節(jié)，使臀部盡可能靠近床面；③健側(cè)臥位：用懸吊繩懸置患側(cè)踝關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬高髖關(guān)節(jié)使身體達(dá)到同一水平并盡量遠(yuǎn)離床面動作(功能較好者可選擇患側(cè)臥位)。觀察組每天訓(xùn)練1次，每次40min，每周5d，連續(xù)訓(xùn)練4周。所有參加試驗的康復(fù)治療師均接受統(tǒng)一的懸吊方法培訓(xùn)，治療師和評定師分別由專人負(fù)責(zé)，不知道對方的分組情況。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對2組患者進(jìn)行以下評定：①BBS量表[9]：評價患者從由坐到站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐等由易到難動作的完成情況。每項得分0～4分，滿分56分。得分越高，平衡性越好。②BI量表[10]：包括穿衣、修飾、如廁等10項日常活動，滿分100分，評分越高，生活獨(dú)立性越好。③表面肌電測試[11]：將診室室溫調(diào)至20～24℃，濕度50%～70%，采用型號MyoMove-EOW表面肌電圖儀(上海諾成醫(yī)療器械有限公司)采集雙側(cè)豎脊肌表面肌電AEMG、MF值。具體方法：在系統(tǒng)主頁面進(jìn)行患者病歷登記，輸入患者的病歷號、性別等基本信息，創(chuàng)建新患者。選擇測試項目，在參數(shù)設(shè)置中選擇兩個通道，分別選擇豎脊肌腰段(左)、豎脊肌腰段(右)。患者俯臥位于治療床上，雙手自然置于兩側(cè)，用75%酒精棉球擦拭豎脊肌以降低電阻(必要時去除毛發(fā))。使用一次性Ag-AgCl表面電極，頻帶100～5000Hz。表面電極片放置位置：豎脊肌腰段-平L3脊柱旁開2cm[24]，記錄電極放置應(yīng)平行于被采樣肌纖維的長軸方向，電極直徑為0.5cm，電極間距約為2cm，參比電極與記錄電極的距離大約為3cm。觀察到肌電信號基線穩(wěn)定后，開始記錄。記錄穩(wěn)定信號10s后，指令受試者進(jìn)行軀干伸展，到達(dá)受試者最高能力位置后保持5s，然后放松并保持肌電圖信號基線穩(wěn)定10s，重復(fù)3次。所有試驗應(yīng)嚴(yán)格按照操作說明中的要求進(jìn)行，并記錄試驗期間的AEMG、MF值，記錄時去除短暫的干擾信號。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后BBS、BI評分比較 治療前2組BBS、BI評分無顯著性差異。治療4周后，2組BBS、BI評分均明顯高于治療前(均P<0.01)，且觀察組以上評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2,3。

表2 2組患者治療前后BBS評分比較 分，

表3 2組患者治療前后BI評分比較 分，

2.2 2組患者治療前后豎脊肌AEMG、MF值比較 治療前，2組患者健側(cè)和患側(cè)AEMG、MF值組間比較無顯著性差異，2組患者AEMG、MF值組內(nèi)比較健側(cè)均明顯高于患側(cè)(均P<0.05)；治療4周后，2組患者健患側(cè)豎脊肌AEMG、MF值均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組健患側(cè)AEMG、MF值均較對照組明顯提高(均P<0.05)，但觀察組健患側(cè)AEMG、MF值之間無統(tǒng)計學(xué)差異，對照組健側(cè)AEMG、MF值較患側(cè)均明顯提高(均P<0.05)。見表4，5。

表4 2組患者治療前后豎脊肌表面肌電AEMG值比較

3 討論

腦卒中的臨床癥狀是高度個性化的，但平衡障礙是最常見的癥狀，而平衡功能嚴(yán)重影響患者步行能力[12-13]。有證據(jù)表明，在腦血管意外相關(guān)癥狀中，平衡障礙位居第一，據(jù)統(tǒng)計，平衡功能障礙存在于超過80%的腦卒中患者中[14]。眾所周知，軀干控制能力的下降對平衡、功能獨(dú)立性和總體恢復(fù)有重大影響[15]。腦卒中后幸存的偏癱患者大部分存在軀干肌肉力量的降低，其中軀干姿勢不對稱的腦卒中患者的預(yù)后并不令人滿意，兩側(cè)軀干肌肉不平衡是由本體感受覺受損或四肢和軀干麻痹引起的[16-17]。有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者在屈伸時軀干淺表肌群受損，尤其是腹外斜肌、豎脊肌離心收縮功能受損更為明顯，為提高軀干肌控制能力，因此需強(qiáng)化軀干肌的離心收縮訓(xùn)練[18]。近年來，SET已逐漸應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)療法相比，SET表現(xiàn)出更好的治療效果[19-21]，作為一種在不穩(wěn)定的支撐面上以骨骼肌訓(xùn)練為主要訓(xùn)練軀干肌離心收縮的新方法，通過弱鏈測試和閉鏈訓(xùn)練來確定患者的弱鏈結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)肌肉力量。而這種在不穩(wěn)定支持狀態(tài)下的訓(xùn)練可以同時協(xié)調(diào)運(yùn)動器官中的多個本體感受器，不斷重復(fù)的肌肉訓(xùn)練動作可以逐漸糾正異常的肌肉運(yùn)動控制模式[22]。研究顯示SET能夠恢復(fù)高級運(yùn)動中心功能，其機(jī)制是能夠改善缺血區(qū)的血供，促進(jìn)血液循環(huán)功能，有效提高患者的平衡能力[23]。本研究采用的AEMG和MF是表面肌電分析中常用的兩大指標(biāo)，分別反映放電頻率同步化、運(yùn)動單位募集的變化和肌肉的疲勞程度。多數(shù)研究認(rèn)為二者均與肌力呈正相關(guān)，即隨著肌力的增加而增加[24-25]。

本研究結(jié)果顯示：治療4周后，2組患者的BBS和BI評分均明顯高于治療前，豎脊肌AEMG、MF值明顯高于治療前，觀察組各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。這表明SET能顯著改善腦卒中患者的軀干肌力、軀干控制能力、平衡和運(yùn)動功能。此外，觀察組治療4周后，健患側(cè)的豎脊肌的AEMG、MF值沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，說明SET能使患者兩側(cè)豎脊肌收縮力量趨于平衡。相對于常規(guī)訓(xùn)練，懸吊訓(xùn)練在不穩(wěn)定平面上訓(xùn)練，正是這個不穩(wěn)定因素使肌肉訓(xùn)練的難度和參與運(yùn)動的肌肉大大增加[26]，同時懸吊訓(xùn)練能有效的激發(fā)患者力弱肌群的活動[27]。從生物力學(xué)分析，由于腦卒患者患側(cè)下肢無力，懸吊訓(xùn)練中的動作需要患側(cè)豎脊肌代償性增高。這可能是患側(cè)豎脊肌與健側(cè)豎脊肌肌力逐漸趨于平衡的原因，這將有賴于進(jìn)一步的研究以確認(rèn)。

表5 2組患者治療前后豎脊肌表面肌電MF值比較

綜上所述，對于腦卒中偏癱患者，采用SET可改善患者的軀干肌肉運(yùn)動功能和平衡功能，提高日常生活活動能力，較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果更理想。但我們的研究結(jié)果的概括存在一定的局限性。首先，本課題沒有排除中風(fēng)自然恢復(fù)過程的影響，為了擴(kuò)大這項研究的結(jié)果，慢性卒中患者也應(yīng)接受檢查，以排除卒中自然恢復(fù)的影響。其次，我們沒有進(jìn)行長期的隨訪評估。因此，需要進(jìn)一步的研究以評估長期效果。最后，只有少數(shù)患者來自同一地理位置，需要進(jìn)一步的研究，包括更大的患者隊列，以充分驗證我們的結(jié)果。