探討以案例為基礎的教學模式在口腔瓷貼面規培教育中的應用*

劉 冰 馬楚凡 逄鍵梁 李 穎 吳瑩瑩 陳 鵬

隨著生活水平的提升，人們對牙齒美容的需求和微創意識也逐漸提高。瓷貼面因其具有外形及色澤美觀協調、預備牙體組織量少、遠期效果良好、價格適中等優點，受到患者和醫務人員的一致好評［1，2］。另外， 隨著粘接材料性能及瓷體強度、透明度、色澤等性能的提高，瓷貼面技術的臨床應用越來越廣泛［3，4］。瓷貼面技術內容復雜、操作細節多、主觀性強，且相關技術材料不斷在發展，從而具有較大的教學難度［5］。在傳統培訓模式中，大多采用學生在教師的指導下接診患者，但因為瓷貼面技術對美學修復的理論及實踐操作要求高，而學生在本科階段對美學修復接觸少，基礎差，加之擔心醫患糾紛，因此對于規培生接診瓷貼面患者控制比較嚴［6,7］。為了能讓規培生在以瓷貼面修復為代表的美學修復上得到更大的提高，我們也不斷地對教學方法進行著探索［8］。案例為基礎的學習模式（case-based learning，CBL）是以臨床實際病案為教學基礎，臨床問題為導向，以學生為主體，以老師為主導的小組啟發式、討論式教學方法［9］，更注重的是培養學生運用知識的能力［10］。近年來我們將CBL教學模式與傳統教學模式有機結合應用于瓷貼面規培教學中，取得了一定的效果。

1.資料和方法

1.1 研究對象納入2019年1月-2021年6月在空軍特色醫學中心口腔科接受住院醫師規范化培訓的40名學員，其中男18人，女22人，均無瓷貼面臨床經驗。為了避免兩組之間的沾染問題，我們將2019年1月-2020年3月的20人作為對照組，采用傳統教學模式教授口腔瓷貼面技術，2020年4月-2021年6月的20人作為實驗組，在傳統教學模式上加入CBL教學模式。每組口腔瓷貼面培訓時間設為3個月。

1.2 教學方法老師均為具有指導醫師資格的高年資中級職稱及高級職稱的醫生。指導老師兩組完全相同。每批次規培生約3-5人，設為一個小組。在后續的教學及臨床實踐中以小組為單位進行臨床觀摩及操作、查閱文獻、集體討論，并將討論結果制作成幻燈指定一名同學進行匯報。

1.2.1 對照組教學方法運用傳統教學模式，瓷貼面教學在規培生臨床輪轉期間間斷進行，以不影響整體教學計劃為原則。教學前通過微信群發布需要學生預習的內容，并提出相關問題，比如瓷貼面的適應證，相對適應證，瓷貼面備牙前的相關治療，備牙厚度的差別及注意事項，粘接材料的選擇及差別，可能存在的風險及如何避免等，以組為單位查閱資料、討論，并制作幻燈，在課前進行匯報。指導教師通過幻燈、視頻等方式對學員進行相關理論、臨床操作等系統化培訓，并將醫德醫風、醫患交流、病史及臨床檢查項目采集、病歷書寫、臨床問題的解決步驟、操作要點、診療結果及可能存在的問題等進行講解，并回答同學提問。通過前期問題的討論與探索，學員可在授課學習中帶著問題進行學習，可提高學員學習的積極性和主動性，提高學習效率。在1個月內進行兩次理論教學，隨后在教師的帶領下以組為單位進行仿真頭模操作，互相觀摩，提出存在的問題，討論解決的方法。模擬操作過關后，在老師臨床接診病人示教后，在老師的指導下逐步在臨床上接診需要瓷貼面修復的患者，接診后老師進行講評。

1.2.2 實驗組教學方法 在傳統教學的基礎上，由指導老師選擇臨床病例，每個小組對患者的病史、檢查、診斷、治療方案設計及各種方案的優缺點進行討論，并詳細說明是否需要修復前牙周、口內、正畸科干預以及臨床操作中的注意事項、操作要點、近遠期效果、潛在的風險及預防措施。指導老師針對各組同學的回答進行點評，并講解治療過程、臨床接診、談話及操作要點，在患者復診時以學生為主體，在老師的陪同下、其他同學的觀摩下進行臨床接診、處置。完后請小組討論在接診處置過程中存在的問題、改善或解決的方法，然后教師再次點評，提出要求。使規培生對該類病例認識更加深刻全面，并逐步提升臨床思維、臨床接診能力。課程頻率為每周1次，周期為2個月，共進行8次。

1.2.3 教學效果評價方法經過3個月的學習，通過對與瓷貼面相關知識的理論、實踐技能考核以及問卷調查來評定兩組教學模式在實際教學過程中的教學效果。選擇與瓷貼面相關的理論知識按規培的題型進行考核，滿分50分。實踐技能考試采用臨床接診病例形式進行，滿分50分，由相同的三名科室其他老師打分，取平均值。綜合考察學生臨床思維（10分）、醫患交流（10分）、病歷書寫（10分）、臨床操作（20分）等4 方面。臨床操作簡要評分標準如下：操作步驟規范性，顏色選擇滿意度，瓷貼面形態滿意度，邊緣適合性，與牙齦的關系及潛在的危害性，各占5分。為評價教學效果，對參與的學生發放問卷調查，問卷內容：是否提高了學習興趣、是否提升了臨床思維、是否有助于醫患交流、是否提升了臨床操作能力以及是否提升了綜合診療能力等5 方面。調查問卷以“是”“否”進行回答，共發放40份調查問卷，現場全部收回。

1.3 統計學方法應用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計數資料用（n，%）表示，采用χ2 檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組比較應用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 規培生一般情況 實驗組男10人，女10人，年齡22～25歲，平均年齡（24.15±0.91）歲；對照組男8人，女12人，年齡23～25歲，平均年齡（23.9±1.23）歲。兩組在人數、年齡、性別、學歷及入學時綜合成績等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組考試成績比較可以看出實驗組在理論考試成績和實踐技能考試成績方面均高于對照組，有統計學顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 實驗組與對照組間理論考試成績與實踐技能考試成績比較（±s）

表1 實驗組與對照組間理論考試成績與實踐技能考試成績比較（±s）

注：理論考試成績及實踐技能成績組間比較均有顯著性差異P＜0.01。

實踐技能成績45.46±2.88 41.33±2.65 4.719＜0.01組別實驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值理論考試成績47.23±2.45 42.51±2.17 6.450＜0.01

2.3 兩組對各自教學模式教學效果的評價可以看出加入CBL 模式的實驗組與對照組比較，在學習興趣、醫患交流、臨床思維、綜合診療以及臨床操作方面均有顯著提升，特別是在綜合診療、臨床思維及醫患交流方面有統計學顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表2 實驗組與對照組對教學效果滿意率的比較（n，%）

3.討論

住院醫師規范化培訓是指醫學院校的學生在完成學校教育畢業以后，以住院醫師的身份在規范化培訓基地接受以提高臨床應用能力為主的系統化規范化教育培訓［11］。這些規培生們一方面具有一定的醫學理論及實踐知識，同時又缺乏臨床實踐經驗，不能獨立勝任臨床診療工作［12］。因此如何通過教育培訓使規培生們成為合格的、優秀的臨床醫生是目前教育研究的熱點問題，同時也已經總結出了一定的經驗［13］。我們認為結合一定的教育模式，重點突破，以點帶面，全面發展，培養具有良好醫德醫風、臨床思維、綜合診療能力、動手能力的方式是可以滿足實際臨床教學需求的。

規培生前期已完成大學的理論學習，具備了口腔科學的“知識背景”，在規培時主要進行理論知識的系統化，并將理論知識與臨床實踐相結合。傳統教學模式在發揮學生主觀能動性方面不足，也不利于理論轉化為實際工作能力［14］。CBL 模式更加注重對臨床病案的綜合應用，引導學生以問題為中心進行學習，更加注重學生的主動思考能力，增加學生討論和自學時間［15］。CBL 教學模式將以組為單位的學生作為教學主體，教師先對病例進行引導分析，再提出問題，引導學生以組為單位查閱資料、討論、相互找問題提看法等方式，激發學生的學習熱情，從而使其發現、分析和解決問題的能力得到大幅提高［16］。通過組間討論和互相幫助，提高團隊意識，進而營造輕松快樂的學習氛圍，促進老師與學生以及學生與學生之間的交流，提高教學滿意度。引導學生們分析、討論、總結問題，使其在這個過程中逐步掌握自學方法和臨床思維方式，有效地將理論知識與臨床病案聯系起來，從而提高教學效果［17］。老師在教學和討論過程中啟發式提問，引導學生積極思考，擴展相關知識，引入新技術、新理念、新進展，有助于培養學生的科研理念。在講課、模型訓練和臨床操作中，一方面指導老師嚴格要求，另一方面同生之間互相找問題、分享心得，從而有效的提高大家的動手操作能力［18］。

口腔瓷貼面具有較強的專科特點，主要是因美觀等需求而修復患牙的唇面、切端及部分鄰面，并應用粘接劑獲得良好固位的一類薄型全瓷修復體［19］。因瓷貼面具有良好的美學特性、預備牙齒的微創性以及遠期良好的修復效果，已成為前牙美學的主要修復方式之一，也是將來口腔美學治療的發展方向之一［20］。口腔瓷貼面與美學密切相關，以局部精細操作治療為主，需多次復診才能完成，屬于純自費項目，更容易發生醫患糾紛，這就需要醫生具備良好的溝通技能。通過傳統教學結合CBL模式，使學生對理論知識、臨床實踐能力有了大幅提高，從而可以從專業及美學的角度進行講解，讓患者對瓷貼面所能達到的美容效果、潛在風險及可能出現的并發癥更為了解，同時由于臨床水平的提高，可以增加規培生的自信，從而更容易獲得患者的信任［21］。通過傳統教學及CBL模式，借助具體臨床病例，不斷對醫德醫風、醫患交流溝通能力進行訓練和培養。

CBL教學模式具有主動被動相結合，理論實踐相結合的特點，從而使理論知識與實踐技能共同提高、互補互促［22］。但是CBL教學模式亦存在一些局限性，比如對病例的選擇和問題的設置要求比較高，要最大限度地適合學員不同的學習水平才能起到更好的作用，另外應用CBL教學模式對老師提出了更高要求：不僅要求帶教老師要有扎實完備的理論功底、熟練的臨床技能、豐富的臨床經驗，更要不斷提高教學能力，能夠有效地把自身的知識、技術傳授給學生。臨床教學工作是一個不斷探索、不斷改進、不斷積累的過程，我們在教學雖取得一定成果，但受樣本量、研究內容的限制，后續可以點帶面，對口腔修復科的臨床教學模式進一步探索和總結，針對不同教學內容特點、不同學生水平采取不同的教學方法，以期為培養優秀的醫學人才尋找更有效的教育模式。

綜上所述，本教學研究在傳統教學的基礎上，輔以臨床案例的CBL教學模式，兩者有機結合地應用于規培生的口腔瓷貼面教學中，可以取得良好的效果，特別是在綜合診療、臨床思維及醫患交流方面。