急性期腦卒中后癲癇1例報道及文獻復習

金海燕，李紅梅，木娜瓦爾·吾布力，古次麗娜·托汗

（喀什地區第二人民醫院 神經內科，新疆 喀什 844000）

0 引言

腦卒中作為危害現代人生命健康的主要疾病之一，具有發病率、致殘率、死亡率等均較高的特點，該病主要是由于各種因素導致腦部的血管發生破裂，造成腦血流減少或腦供氧不足，進而因腦組織死亡引發的疾病。這種疾病在發病之后容易給患者帶來一些相應的并發癥，癲癇就是腦卒中常見的并發癥之一。卒中后癲癇是指卒中前無癇性發作的病史，并排除腦部和其他代謝性病因等誘因后，在卒中后出現2 次及以上非誘發性癇性發作（間隔24h）即可定義為卒中后癲癇。腦卒中后癲癇按照發生率依次為腦葉出血、大腦半球深部出血、蛛網膜下腔出血、頸內動脈系統皮質梗死、頸內動脈短暫性腦缺血發作。臨床雖然常以癇性發作事件在卒中后出現的時間分為早發性、晚發性癇性發作，但是卒中后癲癇治療藥物需要根據癲癇發作的類型進行選擇，判斷癲癇發作的類型對于卒中后癲癇的治療至關重要。但目前臨床運用此法進行分類的報道不多見，甚至對癲癇發作的類型關注較少，卒中后癲癇抗癲癇藥物治療具有部分盲目性，所以認識不同腦葉功能區的臨床特征對正確診斷、指導用藥十分重要。

1 患者資料

患者艾某，男性，55 歲，農民，以“左側肢體無力6 個月，突發左側肢體抽搐伴意識不清發作2次”于2021年2月11 日6:30 入院。患者6 個月前出現左側肢體無力在當地醫院行頭顱核磁檢查后診斷急性腦梗死，住院治療10d 后左側肢體無力恢復正常出院，給予腦血管病二級預防藥物治療，并定期門診隨訪病情。于今日早晨6:00 時患者在睡眠中突發出現左側肢體抽搐之后右側肢體一起抽搐，雙眼向右側凝視，口吐白沫，呼之不應，隨即出現舌頭咬傷伴有口腔少量的流血，持續3min 左右抽搐停止，呼之不應，家人立即呼叫120 車送入我院急診科就診，給予20%甘露醇注射液脫水，地西泮注射液10mg 靜推抗驚厥治療后10min，患者神志轉清，初步診斷考慮：癲癇？急性腦血管意外？病程中患者無胸悶、胸痛，無外傷、浮腫等表現。于次日早晨行視頻腦電圖檢查過程中患者再次出現上述性質同前的抽搐發作1 次，持續6min 左右。既往有高血壓病病史4年，口服厄貝沙坦片150mg，qd，血壓控制在140/80mmHg 水平左右，患有2 型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片0.5g，tid，降糖，血糖控制在8～11mmol/L，無外傷、藥物毒物中毒史。查體：血壓150/100mmHg，神志清，言語不利，查體合作，認知功能正常，左上肢肌力4 級，左下肢肌力3 級，左側巴士征（+）。血常規、血脂、肝功、腎功、離子、心肌酶、甲狀旁腺激素、甲功九項、凝血四項、術前五項、免疫學、感染相關的檢查均無明顯異常，隨即血糖12.5mmol/L。頸部血管B 超：雙側頸動脈硬化。頭顱核磁（MRI）及彌散加權成像（DWI）（圖1）考慮急性右側額葉腦梗死。視頻腦電圖：兩半球以右半球額區為主多次慢波、尖波、棘波發放（圖2～4）。根據癲癇性發作臨床特征診斷考慮“急性腦梗死、卒中后癲癇-局灶性發作繼發全面性發作”，給予急性腦梗死相關治療的同時，口服丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療，上述癥狀無發作過，遺留輕度左側肢體力弱但生活自理。出院后隨訪病情3 個月，雙側肢體抽搐發作1 次，持續時間10s 左右神志清楚，復查視頻腦電圖可見雙側額區少量散在的尖波發放（較前明顯減少），控制良好。

圖1 患者頭顱磁共振影像：急性右側額葉梗死灶

圖3 視頻腦電圖雙側額區繼發其余導聯持續性棘波發放，伴有肌電干擾

圖4 視頻腦電圖雙側額、頂、枕、顳導聯尖波、慢波發放

2 討論

根據2001年ILAE“癲癇分類與癲癇診斷方案的建議”，本例患者就診時癥狀是典型的癲癇發作，相應的血液生化、甲狀腺功能檢查未見異常，結合視頻腦電圖、頭顱核磁檢查明確診斷急性腦梗死、卒中后癲癇-局灶癇性發作繼發全面癇性發作[1-2]。額葉癲癇的發病率僅次于顳葉癲癇，占第二位，多為繼發性癲癇，少數為原因不明的特發性癲癇[3-4]。患者發作頻繁，常呈簇集性發作，每日數次、數十次。發作起止突然，持續時間短暫，通常在1min 以內，平均為30s[5-6]。大多數患者在夜間發作，其中少數患者僅在白天發作。發作容易迅速擴散，各種發作形式可迅速繼發全身性發作或癲癇持續狀態[7]。額葉癲癇發作短暫伴輕度或無發作后意識錯亂，易被誤診為功能性[8]。

腦電圖可發現一側或雙側額部出現廣泛性異常放電，反復檢查可確定出致癇灶的部位與范圍在一側額葉局部。CT 或MRI 檢查可發現病側，結合臨床癥狀和發作過程分析則可確定額葉癲癇的診斷。該例患者臨床表現與視頻腦電圖表現具有一致性，頭顱核磁提示右側額葉病變[9]。頭部額葉病變本身是常見癲癇灶之一，病變導致的大腦異常高度放電并不是局限在病變局部，根據人體癲癇樣放電的產生機制的特點，癲癇樣放電可通過腦內各種傳導通路向鄰近或遠隔的腦區傳播，通過一定的興奮性神經環路再返回放電區，反復多次重復循環并維持一定的時間[10-11]。癲癇樣放電的擴散途徑并無固定的模式，臨床常見有三種模式：①Jackson 擴散或通過皮層下弓形纖維擴散到鄰近腦區；②通過胼胝體擴散到對側半球相應區域；③通過中心腦擴散到雙側半球[12-13]。而起自不同區域的癲癇樣放電最后通過腦干共同通路到達效應器官，引起相應的發作癥狀[14-15]。無論哪種擴散模式其電信號最終呈現出水滴落平靜湖面的效應，患者的腦電圖中電信號也是以病灶為中心點向四周逐步擴散衰減的形式表現，故這種大腦神經元陣發性超常異常放電可以波及到對側腦葉，出現另一側肢體抽搐或無抽搐的現象。

額葉的解剖分區復雜，不同部位產生的癲癇發作形式多樣。額葉主管人的隨意運動、言語、嗅覺、視力、植物神經功能及精神活動等方面，不同癲癇灶位于不同腦葉，會引起不同的癲癇表現。運動皮質區發作主要表現為單純部分性發作，常伴有繼發泛化，發作后可出現麻痹。中央前回下部的患者可有語言抑制、發音困難、對側面部強直-陣攣運動或吞咽動作，發作易出現擴散。在中央區，局灶運動性發作無進行性發展或杰克遜發作，多見于對側上肢開始的發作。旁中央小葉的患者發作表現對側的強直運動。額極癲癇發作包括強迫性思維、意識喪失、頭和眼向對側轉、軸性陣攣抽動、跌倒和自主神經癥狀，有時可擴展到對側軀干、肢體轉動，常發展為全身性強直-陣攣發作。而眶前區病變患者的癇樣發作表現為復雜部分性發作，起始為自動癥或嗅幻覺、錯覺、自主神經癥狀和小便失禁，發作腦電圖顯示低平節律性多棘波。額葉背外側區患者的癇樣發作多表現為單純部分強直性發作，伴頭眼轉動和言語停止，并有部分發作的自動癥。島蓋區患者的癇樣發作發作多表現為流涎、吞咽等口咽部癥狀，有時伴有面肌陣攣或手部麻木等，通常發作間期和發作期頭皮腦電圖可以觀察到癇樣放電。額葉癲癇患者的治療主要根據病因及發作的類型選擇合理的藥物，在控制病因的前提下，兼顧抗癲癇治療，對于額葉癲癇局灶性發作的患者常用的藥物有卡馬西平、苯妥英鈉及拉莫三嗪等，而對于局灶性發作繼發全面性發作的患者應選擇丙戊酸鈉、左乙拉西坦等。對于卒中后癲癇的患者，應常規做腦電圖檢查，尤其是長程視頻腦電圖監測，若診療及時，抗癲癇藥物選擇合理，對控制病情及預后、抗癲癇藥物的療效都有一定影響。本研究通過分析患者臨床表現以及腦電圖的特征性、誘發因素，有利于提高臨床工作中對該類疾病的認識。