絕經后宮內節育器取出困難300例的臨床診治分析

牛海菊

（甘肅省甘南州合作市婦幼保健計劃生育服務中心 婦科，甘肅 甘南 746300）

0 引言

宮內節育器是一種有多年臨床應用經驗的避孕措施，有相關調研數據表明，我國的育齡婦女40%以上會采用宮內節育器進行避孕[1-3]。宮內節育器具有安全有效、避孕率高、不影響性生活的特點。通常情況下需要在圍絕經期，或在絕經后將宮內節育器取出。但依據過往的臨床取環情況來看，大部分婦女因對取環存在恐懼心理或缺乏醫學常識等原因，并不會在此期間將宮內節育器取出。在絕經后再進行取環術極易造成取環困難的情況出現，加大患者痛苦，且取環結果不一定樂觀，可能會給患者造成二次傷害[4]。如何提高絕經后取環的成功率是臨床上重點關注的問題，基于此，本研究對300例絕經后宮內節育器取出困難患者的臨床診治情況進行了分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我中心于2012年1月-2021年4月收治的300例絕經后宮內節育器取出患者作為研究對象，按絕經時間長短將患者分為絕經一年以下組和絕經一年以上組。300例患者中，其中宮腔殘留斷裂環150例，T 型環尾絲斷裂或卷入宮腔120例，宮頸萎縮30例。絕經一年以下組患者年齡40～60歲，平均（53.15±5.85）歲；宮內節育器放置時間8～30年；絕經一年以上組患者年齡41～58 歲，平均（54.01±3.71）歲；宮內節育器放置時間9～30年。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：所有患者均符合困難取器標準。所有患者對本研究均知情并同意；本研究經中心倫理委員會審核通過。

排除標準：患者存在手術禁忌癥。

1.2 方法

所有患者均接受常規婦科檢查和B 超檢查，所有婦女術前均行常規B 超檢查，了解患者宮頸的情況，完成血常規、白帶常規、心電、血壓監測等檢查。在進行手術前10d 給予患者戊酸雌二醇（批準文號：國藥準字J20080036，生產廠商：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司）0.5mg，以口服和陰道放置的方式交替給藥。在手術當日實施常規消毒后向宮頸口注射利多卡因（批準文號：國藥準字H14024045，生產廠商：石藥銀湖制藥有限公司）2mL，待藥效發揮作用后實施取環。取環操作如下：通過子宮探診找到宮內節育器，探及節育器時，用取器鉤將其鉤出。如果子宮節育器已嵌入了子宮肌壁，需采用宮頸擴張器對宮頸實施擴張操作。在擴張過程中，通過輕柔反復提拉取鉤器將宮內節育環向外拉，避免傷及軟組織。當部分節育器露出宮頸外口后，取兩個彎鉗對節育器根部進行反復牽拉，松解粘連的節育器，直至將節育器完整取出。若仍取出困難，應將節育器剪斷后取出。對取出的節育器外形進行觀察，輕度變形：環周拉長8～10cm；中度變形：環周拉長11～15cm；重度變形：拉長超過15cm。

1.3 指標判定

臨床相關指標判定標準：記錄兩組患者的取環時間和取環出血量。

取環綜合征判定標準：記錄兩組患者出現取環綜合征情況。輕度反應：患者下腹部僅有輕微墜脹感；中度反應：患者小腹疼痛感強烈癥狀，但可耐受；重度反應：患者小腹疼痛劇烈，難以耐受，出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等情況。

取環結果判定標準：醫生完整地將節育環取出，則為取環順利；若取環時節育環呈拉絲狀，或需剪斷才能取出，則為取環困難；若醫生術中利用各種方法仍未能取出節育環，則為取環失敗。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 絕經取環困難患者的取環結果

300例絕經取環困難者經上述方法后自陰道成功取出280例（93.33%），20例取出失敗。20例取環失敗的患者絕經時間均為一年以上，其中11例B 超發現子宮肌瘤，取環時探針能感覺到明顯的金屬回聲，經過多次嘗試仍無法鉤到環。患者住院切除子宮后發現子宮肌瘤已包住圓環，只有少部分環外露在宮腔；9例是在實施剖宮產時放置的宮內節育器，圓環的一部分已和子宮肌層相連，無法將其取出。

2.2 絕經取環困難者的臨床相關指標比較

絕經一年以下組的取環時間明顯短于絕經一年以上組，絕經一年以下組的取環出血量明顯少于絕經一年以上組（P＜0.05），見表1。

表1 絕經取環困難者的臨床相關指標比較（±s）

表1 絕經取環困難者的臨床相關指標比較（±s）

2.3 絕經取環困難者的取環綜合征比較

絕經一年以下組的取環綜合征強度顯著輕于絕經一年以上組（P＜0.05），見表2。

表2 絕經取環困難者的取環綜合征比較[n(%)]

3 討論

宮內節育器有多年的臨床應用歷史，是早年間較為廣泛使用的避孕裝置，又稱節育環。宮內節育器通常以不銹鋼、塑料、硅橡膠等材料制作而成，國內廣泛使用的宮內節育器通常有金屬單環、麻花環、混合環、節育環、T 形環。其具有體積小、不易脫出、對性生活影響小、不良反應輕微的特點，且避孕效果好，避孕有效期限長[5]。通常情況下，宮內節育器需在絕經后一年內取出，但根據目前的臨床治療經驗來看，大部分婦女都沒有在絕經一年內進行取環[6]。如果在取環中出現取環困難的情況容易給女性身體造成傷害，會加大患者傷口感染和取環過程中大出血的概率，并可能出現子宮穿孔，嚴重者還會導致腸管損傷[7-8]。

由于大部分婦女都相對較為缺乏醫學方面的知識，或因為對取環充滿恐懼或覺得宮內絕育器對自己生活并無影響，故在絕經多年才前往醫院將其取出[9]。在絕經后，婦女的卵巢功能會快速衰退，雌激素水平會大幅度下降，子宮的大小也會發生變化，陰道黏膜會逐漸變薄，宮頸上皮會逐漸失去彈性開始出現萎縮，部分女性會出現宮頸管粘連[10-11]。由于宮內節育器的大小并不會改變，所以極易出現節育器嵌頓的情況[12]。本研究對300例在絕經后宮內節育器取出困難患者的取環情況進行了觀察和分析，發現絕經時間的長短是影響取環結果的關鍵因素。絕經時間在一年以內的患者其體內的宮內節育器雖出現了取環困難，但都順利取出。而絕經時間在一年以上的患者其取環難度明顯更大，取環成功率更低（P＜0.05），在300例患者中出現取環失敗的20例患者都是絕經一年以上的患者。通過對取環過程進行分析，發現絕經時間在一年以下的患者其取環所耗時明顯短于絕經時間在一年以上的患者，且絕經時間在一年以下的患者的取環出血量明顯比絕經時間在一年以上的患者的出血量更少（P＜0.05）。通過對患者取環綜合征強度進行分析，絕經時間在一年以下的患者其出現輕度取環綜合征的概率更大，而絕經時間在一年以上的患者其出現中度和重度取環綜合征的概率更大。表明了絕經時間會對取環難度造成重大影響，絕經時間越短取環的成功率就越高，取環的難度越小，取環的速度會越快，取環出血量越少。

導致節育器取出困難的原因較為復雜，是臨床上重點關注的問題，目前國內已有大量學者對絕經后宮內節育器取出困難進行了研究。魏本翠等[13]曾對城鎮婦女取環困難原因進行了分析，分析報道中提出節育器取出困難與絕經時間長短有密切聯系。其研究的50例取環患者中有36例患者出現了取環困難的情況，帶環時間長的患者其節育器取出困難的發生概率大大高于帶環時間短的患者。究其原因在于，帶環時間越長，節育器就越可能發生局部無菌炎癥，從而導致節育環和子宮肌肉組織發生黏連，加大取環難度。胡玉蘭[14]曾將36例絕經后宮內節育器取出困難的患者作為研究對象，分析了導致節育器取出困難的原因。報道中指出36例患者中有30例患者的絕經時間都長于一年，且絕經時間越長的患者其取環耗時越長，取環出血量更大（P＜0.05）。以上兩位學者的結論和本研究類似。

根據臨床研究發現，對患者進行藥物干預可以提高取環的成功率。戊酸雌二醇能作用于陰道、子宮、宮頸及外陰表皮，促進陰道、宮頸的腺體分泌，使子宮內膜進行輕度增生。戊酸雌二醇可以增加宮頸的彈性，可以加強宮頸的擴張效果，使取環器能順利進出宮頸，減少對宮頸口的摩擦，減少取環出血量。利多卡因是氨酰基類的局麻藥，其麻醉強度適中，且藥物副作用小，不會對患者的神經造成損害。利多卡因可以使宮頸松弛，減輕取環器進出宮頸的所造成的疼痛，利于順利取環。患者在使用了戊酸雌二醇和利多卡因后，可以改變神經纖維膜的通透性，阻斷子宮頸和子宮體的向心性傳導，抑制迷走神經興奮性，達到促進子宮頸擴張的效果。本研究對300例患者均使用了戊酸雌二醇和利多卡因進行治療，僅有20例患者出現取環失敗的情況，取環成功率達到了93.33%，表明了將戊酸雌二醇和利多卡因應用于取環中，可以提高患者的取環成功率。劉育峰[15]曾對絕經后婦女宮內節育器取出困難原因分析及方法進行了探討，報道中提出將戊酸雌二醇和利多卡因應有于取環中可以對宮頸進行有效的擴張，對提高取環成功率有重大意義。

綜上所述，絕經時間越長發生宮內節育器取出困難的概率越大，可通過藥物干預來擴張宮頸，提高取環成功率。