超聲引導下不同劑量羅哌卡因行肌間溝臂叢神經阻滯應用于右側前臂手術患者的效果分析

聶郁斐，陳志斌

（廣東省韶關市乳源瑤族自治縣人民醫院 麻醉科，廣東 韶關 512700）

0 引言

右側前臂手術通常應用肌間溝臂叢神經阻滯，在超聲引導下進行麻醉能夠觀察到麻醉程度以及麻醉范圍，同時麻醉功效對患者的上肢活動有一定的影響[1]。在臨床中羅哌卡因是常用的麻醉藥物，其優勢在于毒性低、運動和感覺神經分離好，在術后有著一定鎮痛作用，更適于肌間溝臂叢神經阻滯的鎮痛。但選擇理想的應用劑量，仍是臨床上值得探討的問題[2]。基于此，本研究將0.33%羅哌卡因20mL和0.33%羅哌卡因30mL 應用于右側前臂手術患者中，旨在探討其價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理會批準，選取我院2017年8月-2020年8月收治的100例右側前臂手術患者作為研究對象，隨機數字表法分為兩組，其中A 組男21例，女29例；年齡45～78 歲，平均（65.36±2.20）歲；體質量58～63kg，平均（60.11±1.23）kg；包括前臂手術患者26例、前臂橈側手術患者24例。觀察組男23例，女27例；年齡46～79 歲，平均（66.39±2.26）歲；體質量57～65kg，平均（61.21±1.21）kg；包括前臂手術患者23例、前臂橈側手術患者27例。上述資料兩組患者對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①均臨床診斷和分析需行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的患者；②年齡45 歲以上者；③術前基礎血壓控制在160/95mmHg 以下。

排除標準：①合并有神經損傷的患者；②對麻醉藥物過敏者；③手術耐受力差、有較嚴重的糖尿病及心肺功能不全等患者。

1.2 方法

患者手術前6h 開始禁食禁水,建立靜脈通路、面罩吸氧，對手術期間各項生命體征指標進行密切監測。選取2mg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H19990027，1mL:5mg）靜脈注射進行鎮靜，協助患者保持平躺，使用神經阻滯的神經穿刺針（河南駝人醫療器械集團有限公司；國械準注：20153152153，型號AN-N，規格：0.7mm×80mm）沿著臂叢后外側部位與臂叢神經貼近，在回抽的時候無血，給予50%的麻醉藥物注入其中，之后需要退針在皮下，根據進針角度進行調整，把剩下的麻醉藥物注入神經周圍。

A 組：0.33%羅哌卡因20mL 麻醉（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字H20060137,10mL:100mg，我們濃度一般是0.33%）。

B 組：0.33%羅哌卡因30mL。使用0.33%羅哌卡因30mL。兩組術后觀察24h。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者麻醉效果、鎮痛效果和鎮痛藥追加次數、不良反應的發生情況。

（1）麻醉效果。優：鎮痛完全，手術過程中感覺不到疼痛，無需輔助使用其他藥物。良:手術過程中患者有輕微的疼痛感，需使用少量輔助藥物。差：鎮痛不完全，需追加局部神經阻滯。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%[3]。

（2）鎮痛效果：采取視覺模擬評分法（VAS 評分），在紙上面劃一條10cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，采集VAS 評分兩個時段：患者在鎮痛后30min 和術后，分值范圍為0～10 分，爆發痛的分值越高疼痛越強烈，爆發痛鎮痛后VAS評分越低鎮痛效果越好。

（3）鎮痛藥追加次數：患者的VAS 評分超過5分時對患者追加鎮痛藥[4]。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果對比

B 組麻醉優良率為92.00%明顯高于A 組64.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果對比[n（%）]

2.2 兩組鎮痛效果和鎮痛藥追加次數對比

兩組患者在爆發痛發生時的VAS 評分無明顯差異（P＞0.05）；B 組患者在爆發痛鎮痛后VAS 評分較低、鎮痛藥追加次數比A 組少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮痛效果和鎮痛藥追加次數對比 (±s)

表2 兩組鎮痛效果和鎮痛藥追加次數對比 (±s)

2.3 兩組患者不良反應發生比較

B 組不良反應的發生為6.00%低于A 組22.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生比較[n（%）]

3 討論

右側前臂手術通常采取局部麻醉，其中肌間溝臂叢神經阻滯是常用的方式[5]。通過超聲引導開展臂叢神經阻滯，可以清楚觀測到臂叢神經結構與四周組織，通過實時監測定位進行穿刺，從而提升經阻滯的精確度與麻醉成功率[6]。臨床通常選擇羅哌卡因可減少運動神經阻滯，增強鎮痛效果。但不同劑量的選擇可對患者鎮痛效果及產程時間產生一定的影響。為此探求合理濃度的治療方法對患者的預后至關重要。

羅哌卡因屬于新型長效酰胺類局部麻醉藥，可增加神經動作電位的閥值，抑制神經沖動的分布和擴散，減小動作電位上升速度，從而干擾神經沖動的產生和傳導，可于高劑量下產生運動、感覺阻滯分離的作用，具有作用時間持久、毒性少、鎮痛效果好等優點，且基本不影響前臂血流，運動神經阻滯程度較輕[7-9]。與神經元膜上的電壓門控鈉離子通道結合，阻止鈉離子的滲透，從而使神經元膜穩定并抑制去極化，阻滯神經沖動的產生和傳播，導致可逆性的感覺喪失[10-12]，對心血管系統和中樞神經系統毒性均少，安全性高。

本研究中，B 組麻醉優良率為92.00%明顯高于A 組64.00%（P＜0.05），表明使用較高劑量的羅哌卡因麻醉效果較好。超聲引導能夠準確定的定位神經和穿刺點,降低了麻醉操作的難度；大劑量羅哌卡因肌間溝臂內應用即可表現出感覺神經和運動神經阻滯分離，阻斷了患者對疼痛的感覺,麻醉成功率更高[13]；兩組患者在爆發痛發生時的VAS 評分無明顯差異（P＞0.05），B 組患者在爆發痛鎮痛后VAS 評分較低、鎮痛藥追加次數比A 組少（P＜0.05），表明使用0.33%羅哌卡因30mL 可降低爆發痛發生時的VAS 評分，減少鎮痛藥物的追加次數。高劑量的羅哌卡因有效成分擴散的速度較快，更容易滲透到臂叢神經周圍，從而縮短了阻滯完成的時間，增強鎮痛效果，減輕患者的爆發痛程度,降低了局部麻醉藥的神經毒性，增加神經動作電位的閥值，抑制神經沖動的分布和擴散[14-15]；B 組不良反應的發生為6.00%明顯低于A 組22.00%（P＜0.05），表明使用0.33%羅哌卡因30mL 麻醉可減少不良反應的發生。不同劑量局麻藥物對機體體溫調節中樞影響程度不同，一方面，肌間溝臂叢神經阻滯鎮痛后麻醉平面內的血管舒張，血管代償性收縮，使得熱量丟失減少[16]。另一方面，肌間溝臂叢神經阻滯對冷、溫神經纖維阻滯順序不同，機體產熱多于散熱，出現發熱。高劑量羅哌卡因鎮痛時間長，對腹肌及下肢肌力影響小，對血流動力學影響輕微同時對患者體溫調節中樞的影響輕，從而減少不良反應發生。

綜上所述，對于右側前臂手術患者運用超聲引導下劑量為0.33%羅哌卡因30mL 行肌間溝臂叢神經阻滯，鎮痛效果較好藥物追加次數少、不良反應的發生較少。