腹腔鏡輔助下單純抽吸法治療新生兒?jiǎn)渭冃月殉材夷[的近期療效觀察

談蘊(yùn)璞 何秋明 鐘 微 王 哲 謝曉麗 侯龍龍 顏 斌

隨著診斷技術(shù)的提高，圍生期發(fā)現(xiàn)胎兒或新生兒卵巢囊腫的情況越來(lái)越常見(jiàn)。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為長(zhǎng)徑＜4 cm的單純性卵巢囊腫可予保守治療；長(zhǎng)徑≥4 cm的單純性囊腫則需要外科干預(yù)，因?yàn)檩^大囊腫容易發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致卵巢壞死丟失［1］。然而具體的干預(yù)措施目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)做法是經(jīng)或不經(jīng)腹腔鏡行保留卵巢的囊腫剔除術(shù)。近年來(lái)，有學(xué)者提出采用囊腫抽吸術(shù)治療單純性卵巢囊腫能取得同樣的效果，且該方法更加方便安全［2］。但是目前國(guó)內(nèi)關(guān)于抽吸術(shù)治療卵巢囊腫的報(bào)道較少。本研究回顧了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心采用腹腔鏡輔助下單純抽吸法治療新生兒卵巢囊腫的臨床資料，現(xiàn)將該方法的治療效果和臨床價(jià)值報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科2019年4月至2020年4月收治的單純性卵巢囊腫患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒期診斷為單純性卵巢囊腫；②囊腫長(zhǎng)徑＞4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為復(fù)雜性囊腫或難以與腫瘤相鑒別者；②存在明顯的腹腔鏡手術(shù)禁忌如凝血功能異常等。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：第59401號(hào)），所有入組患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

收集患者手術(shù)日齡、體重、胎齡、生產(chǎn)方式、囊腫大小及位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等臨床資料。出院后采取門(mén)診隨訪，隨訪措施主要為門(mén)診問(wèn)診、體查加B超評(píng)估術(shù)后卵巢變化情況。終止隨訪標(biāo)準(zhǔn)為：B超檢查提示卵巢大小形態(tài)無(wú)異常，或卵巢長(zhǎng)徑≤2 cm，患者一般情況及生長(zhǎng)發(fā)育良好。

二、診斷及治療方法

卵巢單純性囊腫在胎兒期多由B超及MR診斷，出生后主要通過(guò)B超診斷，主要應(yīng)與復(fù)雜性囊腫相鑒別。超聲表現(xiàn)為囊腫信號(hào)透聲均勻，囊內(nèi)無(wú)高密度回聲、無(wú)分隔，囊壁薄而光滑（圖1）；若囊腫壁厚，囊腫內(nèi)不均勻，有分隔，有強(qiáng)回聲，或呈固體及腫瘤樣改變，則考慮復(fù)雜性囊腫（圖2）。若B超不能明確，則加行腹部CT或MR檢查以進(jìn)一步明確。

圖1 單純性卵巢囊腫B超聲像圖 注 B超提示透聲均勻，囊內(nèi)無(wú)分隔，無(wú)高密度回聲 圖2 復(fù)雜性卵巢囊腫B超聲像圖 注 B超提示囊內(nèi)可見(jiàn)分隔，透聲不均勻Fig.1 Ultrasonography for simple ovarian cysts Fig.2 Ultrasonography for complex ovarian cysts

手術(shù)方案：經(jīng)臍部置入5 mm Trocar，放置鏡頭。腔鏡監(jiān)視下，在囊腫體表投影處，刺入穿刺針抽吸，抽吸液送細(xì)胞學(xué)檢查。若遇卵巢扭轉(zhuǎn)，則在臍旁建立3 mm操作孔，置入抓鉗輔助復(fù)位。根據(jù)專家共識(shí)，除非卵巢發(fā)生“自截”或囊腫蒂呈長(zhǎng)“條索”狀，預(yù)計(jì)卵巢已無(wú)存活希望，否則不論卵巢外觀血運(yùn)如何，均予以保留［3］。

結(jié) 果

共收治9例單純性卵巢囊腫患者，1例入院后復(fù)查B超，因囊腫直徑變小，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而剔除，2例考慮復(fù)雜性囊腫或不能與腫瘤性疾病鑒別而剔除。最終本研究共納入6例單純性卵巢囊腫患者并行手術(shù)治療。術(shù)前平均手術(shù)年齡為（12.0±10.8）d，平均體質(zhì)量為（3 390±410）g，其中早產(chǎn)兒2例，足月兒4例。順產(chǎn)3例，剖腹產(chǎn)3例。均為右側(cè)囊腫。囊腫平均長(zhǎng)徑為（62.2±24.9）mm，詳見(jiàn)表1。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，于腔鏡指引下抽盡囊液并復(fù)位保留卵巢，見(jiàn)圖3、圖4。手術(shù)時(shí)間為（25～80）min，中位手術(shù)時(shí)間為32.5 min。術(shù)中平均出血量為1 mL。無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或變更手術(shù)方式。術(shù)后平均住院天數(shù)為（2.7±0.5）d。均治愈出院，隨訪2～8個(gè)月，囊腫均完全消失，雙側(cè)卵巢恢復(fù)正常大?。ā? cm），無(wú)一例囊腫復(fù)發(fā)、扭轉(zhuǎn)等，詳見(jiàn)表2。

圖3 腹腔鏡下見(jiàn)卵巢扭轉(zhuǎn) 圖4 腹腔鏡指引下卵巢復(fù)位并抽吸囊液后Fig.3 Ovarian torsion was observed under laparoscope Fig.4 Appearance after detorsion and aspiration under the guidance of laparoscope

表1 6例單純性卵巢囊腫患者臨床資料Table 1 Clinical characteristics of 6 neonates with simple ovarian cysts

表2 患者圍手術(shù)期及隨訪資料Table 2 Clinical characteristics during perioperative period and follow-ups

討 論

隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，產(chǎn)前檢查可發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的卵巢囊腫，相關(guān)產(chǎn)前咨詢也不斷增多。關(guān)于囊腫是否需要手術(shù)干預(yù)、何時(shí)干預(yù)、如何有效干預(yù)，仍然讓眾多同行困惑。

諸多研究顯示，卵巢囊腫＞4 cm會(huì)增加其扭轉(zhuǎn)、壞死丟失的風(fēng)險(xiǎn)，且易發(fā)生囊內(nèi)出血致難以自行緩解消退［4-6］。也有研究表明，單純性卵巢囊腫行囊腫剝除術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示大多數(shù)組織為正常卵巢壁組織或?yàn)V泡［7，8］。如果采取傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)單純性卵巢囊腫行囊腫切除甚至卵巢切除，將切除或損傷部分正常的卵巢組織，這可能對(duì)患者將來(lái)的卵巢功能或生育能力帶來(lái)潛在不利影響，且從國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道來(lái)看此現(xiàn)象并不少見(jiàn)［9-13］。新生兒?jiǎn)渭冃月殉材夷[的形成機(jī)制目前尚未完全明確，許多研究表明囊腫多由胎兒期母體促性腺激素、雌激素、人絨毛膜促性腺激素共同作用而形成［14］。出生后隨著母體激素的撤離，理論上卵泡將逐漸恢復(fù)正常［15］。但卵巢過(guò)大容易扭轉(zhuǎn)，發(fā)生“自截”，導(dǎo)致器官丟失，產(chǎn)生不可挽回的嚴(yán)重后果［16］。由于單純性卵巢囊腫是激素相關(guān)的卵泡反應(yīng)，故單純抽吸治療既能大大降低卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，又能以更微創(chuàng)的方式達(dá)到更好保護(hù)卵巢的目的，從而有效降低以后卵巢早衰的風(fēng)險(xiǎn)，更好地保留生育潛能。

對(duì)卵巢囊腫實(shí)施單純抽吸治療的關(guān)鍵在于明確診斷。單純性卵巢囊腫B超聲像特點(diǎn)為囊壁薄，內(nèi)容物為均質(zhì)透聲，均勻，無(wú)分隔，無(wú)異常高回聲信號(hào)。懷疑復(fù)雜性囊腫或診斷不明時(shí)建議進(jìn)一步完善檢查，必要時(shí)積極行探查手術(shù)，手術(shù)方式上更傾向于腹腔鏡輔助。腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以明確有無(wú)扭轉(zhuǎn)，若存在扭轉(zhuǎn)可直視下復(fù)位扭轉(zhuǎn)，亦可更好地判斷卵巢活力。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道在B超引導(dǎo)下穿刺抽吸囊腫，該方案的優(yōu)勢(shì)在于可重復(fù)性較好，不需要全麻，可反復(fù)操作［17］；劣勢(shì)在于對(duì)于扭轉(zhuǎn)需復(fù)位者，對(duì)卵巢活力的判斷及操作過(guò)程中是否有出血不如腔鏡手術(shù)方便，顯示亦不夠直觀，且抽吸難以充分。國(guó)外亦有文獻(xiàn)報(bào)道存在一定的誤診或副損傷風(fēng)險(xiǎn)［18］。

關(guān)于術(shù)中遇到卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)的處理，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)卵巢情況，判斷無(wú)血運(yùn)時(shí)行卵巢或附件切除術(shù)［19］。推測(cè)有如下考量：其一，卵巢囊腫存在扭轉(zhuǎn)且無(wú)血運(yùn)，保留卵巢已無(wú)意義；若要?jiǎng)兂夷[，勢(shì)必增加操作難度和出血風(fēng)險(xiǎn)，不如切除；其二，扭轉(zhuǎn)多合并囊腫內(nèi)出血或血栓形成，復(fù)位后可能增加肺栓塞的隱患。然而，一項(xiàng)薈萃研究結(jié)果顯示，美國(guó)及加拿大婦產(chǎn)科專家共識(shí)、指南亦明確指出，從未見(jiàn)有任何研究報(bào)道存在卵巢囊腫復(fù)位后發(fā)生栓塞的案例［3，20，21］。不能單憑扭轉(zhuǎn)后卵巢外觀行卵巢切除術(shù)，因?yàn)橛醒芯勘砻?，卵巢?fù)位后行保守觀察不僅可以重新探及血流信號(hào)，還可以探及新生的卵巢濾泡［22，23］。亦有報(bào)道指出，扭轉(zhuǎn)復(fù)位后行二次手術(shù)探查，卵巢血運(yùn)已基本恢復(fù)［24］。美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)關(guān)于卵巢腫物的評(píng)估與處理指南明確指出，對(duì)于絕經(jīng)前未育、青春期及青春期前女性良性卵巢腫物的處理，最大化保護(hù)卵巢生育能力是手術(shù)的首要考量因素［25］。本研究入組病例中有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并扭轉(zhuǎn)，后行扭轉(zhuǎn)復(fù)位后并未剝離囊腫而是單純囊腫抽液，術(shù)中可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)處壓痕；術(shù)后門(mén)診隨訪B超提示卵巢大小及血流均恢復(fù)正常。故建議對(duì)于卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)者在復(fù)位后，除非卵巢“自截”或呈長(zhǎng)纖維索帶相連而難免切除者，應(yīng)盡量考慮更加保守的治療策略。

本研究系國(guó)內(nèi)首次系統(tǒng)報(bào)道的腹腔鏡下單純抽吸法治療卵巢單純性囊腫的回顧性隊(duì)列研究。事實(shí)上，作者所在科室自2019年以來(lái)再無(wú)單純性卵巢囊腫行囊腫剔除術(shù)者。盡管隨訪時(shí)間不長(zhǎng)（2～8個(gè)月），但都達(dá)到了終止隨訪標(biāo)準(zhǔn)，符合研究倫理?；颊呔〉昧溯^好的療效，無(wú)一例囊腫復(fù)發(fā)。提示單純抽吸法治療卵巢單純性囊腫是安全有效的。雖然單中心研究病例數(shù)尚少，但該方案具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、對(duì)卵巢損傷小、生育潛能保護(hù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。下一步我們將開(kāi)展多中心的前瞻性研究，以提供更加高質(zhì)量的臨床證據(jù)。