流腦的早期發現和鑒別

肖耿吉　劉靜

流腦早期表現為一些非特異性的癥狀，患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診，比如發熱、咽痛、鼻塞、嘔吐等，故常常容易被忽視。但是隨著病情加重，會出現反復高熱、頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白發灰，迅速出現尿少、四肢末端發涼發紺、呼吸及心率增快等循環衰竭和（或）呼吸衰竭等征象，部分患者表現為嚴重的休克、腦實質損害，甚至危及生命。如果流腦能夠經及時診斷和治療，多數恢復較快，預后良好。那么，怎樣才能早期發現并診斷流腦呢？

1.從流行病學史分析。流腦傳染性強，一般在冬春季節流行，特別是2～4月份，故患兒如果在這個時間段發病，特別是來自有流腦病例的地區，接觸過或可能接觸過流腦患者，需要考慮流腦的可能性。

2.從體格檢查分析。多數流腦患兒在病初數小時內，皮膚出現瘀點瘀斑，部分融合成片。因此，對患兒全身的皮膚和黏膜要仔細檢查;頸部僵直提示腦膜炎。如果發現有上述異常，要高度注意流腦可能。

3.從化驗檢查分析。當上述流行病學史和癥狀、體格檢查疑似流腦時，需要做血液檢查。血常規檢查白細胞總數和中性粒細胞明顯增高，暴發型有DIC者血小板減少。同時需要做腰椎穿刺抽取腦脊液檢查，可見腦脊液壓力升高，外觀混濁或米湯樣，白細胞數每升可達數百萬，以中性粒細胞為主，蛋白含量增高，糖明顯減少，氯化物降低。要注意發病初期腦脊液改變可能不明顯，應于1～2天后再次檢查腦脊液。對于少數顱內壓明顯增高的患兒，腰椎穿刺有誘發腦疝，導致突發呼吸心搏驟停的風險，醫師要嚴格把握指針操作。

早期初步發現流腦并予以及時治療的同時，需要繼續完善病原學檢查。

1.涂片鏡檢。取皮膚瘀點刺出液或腦脊液沉淀涂片鏡檢，細菌陽性率可達50%以上。

2.細菌培養。早期咽拭子培養可發現腦膜炎球菌，血培養和腦脊液培養可檢出病菌。

3.免疫學檢查。取患兒的腦脊液或血液或尿液進行抗原檢測，或血液抗體檢測。

4.核酸檢查。采用PCR法檢測血清或腦脊液中腦膜炎球菌特異性DNA片段。

臨床上很多疾病與流腦的臨床表現有類似，故需要注意鑒別，列舉如下。

1.其他化膿性腦膜炎。其他化膿性腦膜炎也會有發熱、頭痛、神智改變等神經系統癥狀，但是不會造成傳染及流行，且大多皮膚和黏膜無瘀點、瘀斑，極少并發DIC，確切鑒別有賴于腦脊液或血液的病原學檢查。

2.結核性腦膜炎。多數有結核接觸史，起病緩慢，常有低熱、盜汗及消瘦等結核中毒癥狀，除腦膜炎表現外，肺部照片或CT檢查常伴肺部結核改變，結核菌素皮試，血液、腦脊液檢查提示為結核改變。

3.病毒性腦膜炎。病毒性腦膜炎是病毒感染所致，全身毒血癥狀常不明顯，無皮膚瘀點和瘀斑，血液和腦脊液檢查提示病毒感染，培養無細菌生長，鑒別較容易。

4.中毒型細菌性痢疾。起病急驟，可有高熱、驚厥、昏迷、休克或呼吸衰竭，腦脊液檢查除壓力增高，無其他異常，一般有不潔飲食或接觸過痢疾病人。夏秋季多見，糞常規可見大量膿細胞和紅細胞，培養可檢出志賀菌。

5.血小板減少性紫癜。發病前1～3周常有急性病毒感染史，表現為皮膚出血點或瘀點瘀斑，大多數患兒無其他異常癥狀，部分可有發熱，無腦膜炎相關癥狀。血常規檢查提示血小板計數明顯降低。

6.感染性心內膜炎。發熱為常見表現，可出現皮膚、黏膜瘀斑，一般有基礎心臟病，心臟彩超可見瓣膜贅生物，血培養為感染性心內膜炎的常見微生物（草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌等），無腦炎表現。

總的來說，根據各個疾病的臨床表現特點，結合流行病學史及實驗室和病原學檢查，還是不難鑒別的。