心房顫動抗凝病人自我管理的研究進展

心房顫動是一種常見的心律失常，隨著老齡化問題發展加劇，心房顫動的患病率逐年上升[1]。美國一項調查研究顯示，預計到2025年美國心房顫動病人將超過478萬例，到2050年將超過756萬例，心房顫動將會影響到50%以上的80歲及以上的老年人[2]。心房顫動是腦卒中和血栓的危險因素[3]，因此抗凝治療對于心房顫動病人尤為重要。研究表明，心房顫動病人準確、合理地使用抗凝劑會降低并發癥的發生率，提高病人的生活質量[4]。目前由于醫療條件和經濟水平的限制，多數病人在急性期過后會回歸家庭，此時仍需要長期的自我管理來預防血栓和腦卒中的發生[5]。自我管理強調病人在預防管理中的主導地位[6]，但目前我國心房顫動抗凝病人多處于被動的配合階段，其自我管理現狀有待提高。為提高病人服藥依從性及自我管理的能力，現就心房顫動抗凝病人自我管理的有關研究進行綜述，以期為心房顫動抗凝病人制訂自我管理策略提供依據。

1 心房顫動抗凝病人自我管理的內涵

自我管理起源于心理行為的治療領域，Lorig等[7]將這一概念用于慢性病的研究中。自我管理是利用個人內在力量改變行為的策略，普遍運用在減少不良行為和增加健康行為的出現[6]。自我管理較為系統地處理了病人的行為管理、角色管理和情感管理[8]。心房顫動抗凝病人的自我管理不是取代醫護人員的健康教育，而是對傳統健康教育的補充，它不僅可以讓病人在自我管理中獲得主動權，而且可以讓病人在參與自身管理的過程中更加了解心房顫動的疾病知識、并發癥等。自我管理能從根本上改變心房顫動抗凝病人的行為意向，形成良好的服藥依從性，實現降低腦卒中的發病率，提高病人生活質量的目標。

2 心房顫動抗凝病人自我管理評價工具

目前普遍認可的針對心房顫動服用華法林病人自我管理的測量工具較少，現有的研究中主要有服藥信念量表(Belief about Medication Questionnaire,BMQ)、36條簡明健康狀況調查表(SF-36)、心房顫動服用華法林病人自我管理量表。BMQ主要通過分析服藥必要性信念和服藥顧慮信念來反映心房顫動服用華法林病人的服藥依從性，并從側面反映了病人的自我管理能力；SF-36被公認為測量生命質量的一種普適化工具；心房顫動服用華法林病人自我管理量表是針對心房顫動病人的特異性量表。

2.1 BMQ 該量表由Horne等[9]研發，司在霞等[10]對量表進行翻譯修訂。量表包括服藥顧慮信念和服藥必要性信念兩個維度，共10個條目。中文版量表的內在一致性信度為0.81，每個條目均采用Likert 5級評分法，1～5分代表“非常不同意”到“非常同意”，要求病人根據自身的真實情況填寫。服藥信念總得分=服藥必要信念得分—服藥顧慮信念得分，病人得分越高表明其服藥信念越強。BMQ是從病人角度出發，以病人為導向進行評估，可將其與簡易版疾病感知問卷等工具相聯合，協助醫護人員更加高效、準確地評估心房顫動抗凝病人的服藥依從性，為制訂病人主動參與的自我管理策略提供依據。

2.2 SF-36 該量表由美國波士頓健康研究所研究發展而來，現已被廣泛認為是衡量標準化生活質量的工具，該量表能夠反映大多數慢性病病人的生活質量狀況，具有較高的信度和效度[11]。該量表包括生理健康和心理健康兩個維度，從生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個方面概括了被調查者的生活質量。分值越高代表被調查者的生存質量越好。本量表的優點是不受疾病種類的影響，具有良好的普適性。

2.3 心房顫動服用華法林病人自我管理量表 該量表由盧冰清等[12]編制，包括影響國際標準化比值(INR)因素的管理、生活方式管理、心房顫動特異(栓塞等)征象監測、不良嗜好管理、服用華法林管理、遵醫行為6個維度，共計22個條目。量表得分越高表明病人自我管理的能力越好。該量表經過信效度檢驗，其內容效度為0.988，Cronbach′s α系數為0.773，重測信度為0.829，表明此工具具備較為滿意的穩定性。王廣寧等[13]將該量表應用于心房顫動服用華法林病人自我管理現狀的研究，并得出病人的疾病感知能力、服藥必要信念與自我管理能力呈正相關，服藥顧慮信念與自我管理能力呈負相關。該量表具有較好的信效度，可用于評價心房顫動服用華法林病人的自我管理水平。由于該量表是最新研制的，還未得到廣泛的推廣應用。

3 心房顫動抗凝病人自我管理影響因素

心房顫動抗凝病人自我管理受人口學、自我效能、依從性、心理、家庭及社會等多種因素的影響。

3.1 人口學因素 影響心房顫動抗凝病人自我管理的人口學特征包括年齡、文化程度、收入情況等。盧冰清等[14]對151例心房顫動服用華法林病人自我管理及影響因素的分析中發現，病人的文化程度與自我管理能力呈正相關，病人文化程度越高，其自我管理水平越好。這可能是因為文化程度高的病人能主動獲取心房顫動相關的資源，并更容易理解相關知識，從而能積極主動地采取自我管理措施。Mayet[4]研究發現，高齡、低教育水平和失業被視為不堅持華法林治療的獨立危險因素。因此，要重視對高齡、受教育水平低及低收入水平心房顫動抗凝病人自我管理的教育與指導。Mccabe等[15]認為心房顫動病人的激活水平與心房顫動病人的自我管理能力呈正相關，且受文化程度的影響，心房顫動病人有較高的文化水平，其激活水平越高，那么自我管理能力將會有所提高。

3.2 自我效能因素 自我效能是自我管理的核心概念，心房顫動病人對自己執行抗凝治療越有信心，即個體對某一行為的信念越強烈，那么個體針對此行為所表現出來的堅持性越好[16]。Marks[17]指出良好的自我效能是個體改變行為的關鍵環節，是實現自我管理的前提條件。方曙靜等[18]研究發現，病人抗凝依從性與自我效能呈正相關，自我效能越好，其服藥依從性越好，那么病人的自我管理水平也會提高。田艷燕等[19]指出，同伴教育通過影響病人心理狀態和生理功能來改善病人的自我效能，從而提高病人的生活質量。由此可見，自我效能在心房顫動抗凝病人提高自我管理能力的過程中起到重要作用，對心房顫動抗凝病人的行為干預應更加關注病人自我效能的提高。

3.3 依從性因素 心房顫動病人的抗凝治療需要終身堅持[20]，因此病人的服藥依從性尤為重要。國外的一項大規模研究(ORBIT-AF)[21]顯示，10 132例心房顫動病人的華法林使用率為60%，17%的新服用病人1年以后停藥，在入選前就已服用華法林的病人1年以后的停藥率僅為10%。Wang等[22]對2011年8月1日—2014年6月30日中國心房顫動注冊研究(CAFR)中1 461例新服用華法林的心房顫動病人進行了回顧分析，結果顯示開始服藥后3個月之內停藥的病人占22.1%，半年內停藥的病人占33.6%，1年內和2年內停藥病人分別占44.4%、57.6%。與國外研究相比，我國心房顫動抗凝病人的服藥依從性更差。故作為醫護人員，除了增強心房顫動病人自我管理的認知和信念外，還要采取多學科合作等方式幫助病人提高服藥依從性。

3.4 心理因素 病人焦慮和抑郁情緒隨著心房顫動的反復發作而增加，并與癥狀嚴重程度[23]、病死率和醫療保健利用率的提高有關。Polikandrioti等[24]探究了心房顫動病人的焦慮抑郁情況，34.9%的病人有較高的焦慮水平，20.2%的病人有較高的抑郁水平，研究建議評估焦慮和抑郁是制定適當干預措施的基礎。另外，女性、高齡、病程時間長的心房顫動病人焦慮抑郁水平較高，心房顫動可觸發焦慮抑郁，而焦慮抑郁可建立不良的環境，使心房顫動更容易發作。因此，作為醫護人員，在住院期間應及時發現并解決病人的情感問題，減輕其心理壓力，為自我行為的改變打下良好的基礎。

3.5 家庭及社會因素 徐文華等[25]研究發現，心房顫動病人若處于良好的家庭環境和社會支持中，其治療依從性會增高。田露等[26]指出，在住院期間醫護人員是與病人接觸最頻繁的人，其不恰當的言語以及比較少的關注都會降低病人的治療依從性，從而降低病人自我管理的積極性。國外有研究表明，醫護人員的督促監督可以起到規范行為的作用，家人的支持會減輕病人的心理負擔，病友良好的自我管理行為會帶動病人自我管理的積極性[27]。因此，除了提高心房顫動病人自我管理的認知和信念外，還要關注家屬的自我管理意識，另外醫護人員還要加強自身知識的學習，及時與病人溝通，幫助病人獲取準確的心房顫動知識，為心房顫動抗凝病人的自我管理提供可靠的外部支持。

4 提高心房顫動抗凝病人自我管理水平的措施

研究指出可行且推薦的自我管理策略包括疾病知識教育、訪談、同輩支持和激勵、同伴教育、健康日記等[6]，實施這些自我管理方法，病人能夠監測自身情況，通過改變認知、情感、行為模式，最后實現滿意的生活質量。

4.1 加強心房顫動抗凝病人自我管理的教育 2016年歐洲心房顫動治療指導方針表明對病人進行更全面的教育是必要的，良好的疾病知識水平有助于增強病人的自我管理和共享決策[28]。歐洲心臟節律的共識論文協會表示，教育應該以一種標準化、結構化和定制化的方式提供給病人[29]。Desteghe等[30]進行了一次面對面的針對性教育，通過評估心房顫動病人的個性化需求并制訂合理的自我管理目標，發現針對性的心房顫動知識現場教育的效果，問卷調查得分明顯提高，有效提高了心房顫動病人的自我管理能力及生活質量。另外還有許多其他形式的教育方法，如教育視頻、教育手冊[31]、團隊討論[32]等，從內部增強了病人抗凝的認知，提高了服藥依從性。Guo等[33]利用簡易移動AF(mAF)應用程序對心房顫動病人進行在線教育，應用mAF應用程序病人的知識水平、生活質量、藥物依從性、抗凝滿意度均有了明顯的提高，而在常規護理組中沒有發現這幾點。由此可見，在實施干預措施之前可以通過訪談等方式對心房顫動病人的認知水平有一定的了解，采取小冊子、視頻、網上在線教育等方式進行健康教育，來提高病人的認知水平，減輕病人焦慮抑郁，促進心房顫動病人自我管理行為的改變。

4.2 提高心房顫動抗凝病人自我管理的技能 在自我管理模式中，病人掌握自我管理技能是促進自我管理行為改變的重要環節[6]。Wahlstr?m等[34]把瑜伽訓練作為心房顫動病人的自我管理技能，對瑜伽組病人在常規護理的基礎上進行12周的瑜伽訓練。研究發現，瑜伽組心房顫動病人的心房顫動發作次數減少，心率、血壓平穩，增強了病人自我管理的信心，并提高了其健康相關生活質量(HRQoL)。陳宏霞[35]通過知信行模式對心房顫動病人進行健康教育，發現可以有效提高病人抗凝相關知識水平，形成良好的生活習慣，減少引起腦卒中等并發癥的危險因素，提高自我管理的能力。

4.3 重視心理護理，提高社會支持度 自我管理的外部支持主要來自于家屬、同伴、醫護人員等。同伴教育是一種新興的教育模式，其優于其他普通健康教育的原因在于病人有一個愉快的交流伙伴和專業的教育環境，通過對外交流，使病人產生歸屬感，有利于培養良好的態度和積極的心理狀態，提高服藥依從性，改善健康相關生活質量[36]。沈春萍等[37]關于心房顫動的研究涉及同伴教育的活動包括，面對面培訓、電話督導、微信群交流等。2016年歐洲心臟病學會的心房顫動管理指南建議在治療心房顫動時進行綜合護理，并遵循以病人為中心[28]。護士和相關的衛生專業人員在心房顫動等慢性疾病的管理中扮演著重要的角色。蔣捷等[38]通過執業藥師進行藥學干預的綜合管理模式可提高心房顫動病人抗凝治療的認知度和依從性。Hendriks等[27]指出應采取多學科的管理，以病人為中心，家屬、醫生、護士、藥師等為輔助系統，為心房顫動病人提供全面的支持，有效緩解病人的壓力及焦慮情緒，鼓勵病人積極參與到自我管理當中。因此，醫護人員和家屬應積極配合，為病人創造一個良好的社會支持系統，減輕心理壓力，促進病人改善自我管理行為。

5 小結

以病人為中心的健康管理對于提高生活質量的重要性已經達成共識，對心房顫動病人也做了大量研究。心房顫動病人因為疾病常反復發作，且需要長期抗凝治療，所以該人群的自我管理尤為重要。本研究通過總結心房顫動抗凝病人自我管理的內涵、自我管理評價工具、自我管理的影響因素和干預措施，使醫護人員對心房顫動抗凝治療有更明確的認識，從而能提供更為專業的健康教育，并鼓勵病人主動參與自我管理。目前，國內對于心房顫動抗凝病人自我管理的研究多集中在現狀及影響因素的調查，缺少關于提高自我管理策略的研究。另外，在制訂自我管理策略時，要評估個體差異，這樣有利于提出有針對性的策略，從而提高心房顫動抗凝病人的自我管理能力。