患兒用藥安全管理研究進展

兒童作為弱勢群體，由于各種因素容易發生用藥安全不良事件。研究表明，藥物治療是造成兒科住院差錯的第二大原因[1]。兒童住院病人潛在藥物不良事件是高發的，據報道是成人病人的3倍[2-4]，嚴重者影響患兒的身體發育及生命安全[5]。因此，患兒在用藥時需要更多的關注。現綜述患兒用藥安全管理研究進展，為兒科臨床護理提供指導。

1 用藥安全問題的迫切性

據世界衛生組織(WHO)報告，全球有約1/3的病人因不合理用藥而死亡，而非疾病本身[6]。2017年WHO第二屆全球病人安全部級峰會發布，用藥安全已成為全球病人安全的第三大挑戰，并呼吁在5年內將用藥相關差錯發生率減半[7]。用藥安全不能保障不僅損害病人健康，產生醫療費用，增添家庭負擔，還損壞醫療機構的聲譽和被信任度[8]。在用藥安全中用藥差錯(ME)是一直以來的熱點話題。用藥差錯是指用藥全過程中引起病人發生潛在或直接損害的用藥疏失[9]。

全球范圍內每年與用藥差錯相關的費用估計為420億美元，占全球醫療支出的1%[10]。因此，用藥安全已成為較為突出的全球公共問題之一，需要我們攜手解決。兒童用藥安全問題更較棘手，更應多加投入關注。

2 影響患兒用藥安全的因素

2.1 患兒因素 患兒由于身體機能發育尚未完善，對藥物毒性反應的承受力較低，發生藥物不良反應(ADR)的風險較高；難以有效表達用藥后的感受，影響療效和不良反應的觀察[4,11-12]。兒童的特點決定了用藥風險的增高。

2.2 人員因素 美國醫院藥劑師學會曾提出，大多數藥物不良反應是與醫生、藥劑師和護士有關的[13]。有研究顯示，45%與處方錯誤有關，42%與管理錯誤有關，2.5%與配藥錯誤有關[14]。處方錯誤是醫生發生用藥差錯的主要原因，藥名相似、形似音似藥品是藥師發生用藥差錯的主要原因[12]。而護士在用藥過程中起著核心作用，由護士引起的用藥差錯主要有責任心差、風險評估能力不足、溝通不良、工作流程簡化、專業知識缺乏等因素[15]。《2016年兒童用藥安全調查報告白皮書》顯示照顧者用藥知識缺乏、用藥差錯是導致兒童出現用藥安全問題的主要原因之一[16]。照顧者存在療效不明顯時自行加量或出現劑量錯誤，或忘服藥后自行補藥，或自行聯合用藥等情況很多見，對用藥安全知之甚少[1,17-18]。因此，患兒用藥問題與整個用藥過程涉及的人員都有一定關聯，加強各方面、各環節的把控十分重要。

2.3 藥物因素 研究顯示，兒童患病數量占全年齡段病人總數的比例超過20%，而兒童藥品的種類占比不足10%[19]。臨床上沒有規定的兒童藥品清單，藥品說明書上大多缺少對于兒童劑量標注，超說明書用藥情況普遍存在[20]。為規避藥物所致風險，兒童藥品研發、藥物說明完善、超說明書用藥管理是需要攻克的難關。

2.4 環境因素 在工作環境中護士工作負荷大，用藥過程頻繁中斷現象嚴重[21]。護士在用藥過程中可能遇到接打電話、病人或工作事務等干擾，易導致延誤和分散注意力[22]。雙人核對時需尋找另一人核對，也經常導致中斷和給藥的延遲[23]。此外，治療室物理環境準備空間不足，缺乏資源如計算器、參考書、電腦等也是原因[22]。如何減少工作中斷應引起重視，另外配備一個適宜的物理環境是促進用藥安全的一方面，也需有所投入。

2.5 缺乏指南、標準 兒童藥物安全性問題顯著,但目前尚缺乏指南或標準來規范、指導給藥及用藥行為。目前現有的指南僅指向所有人群或成人、老年人，而兒童專有指南缺乏[24]。

3 患兒用藥差錯現狀

住院患兒用藥差錯主要是在給藥對象、劑量、藥物、用藥途徑、時間、給藥速度、藥物配伍反應、易致過敏藥物、醫囑轉錄等方面發生的錯誤[25]。其中，以劑量錯誤最為多見[14,26]，尤以10倍劑量錯誤顯著。據相關研究，從6 643份與藥物相關的報告中識別出252份10倍劑量的用藥差錯[27]。嗎啡是最常報告的藥物，類阿片是最常報告的藥物類別。靜脈制劑、手寫醫囑和輸液泵是主因。研究顯示，住院患兒報告用藥差錯率為41%，42%發生在上午[14]。一項系統評價報告顯示，每天每1 000個住院患兒有多達74起可預防性用藥差錯[28]。《國家藥物不良反應監測年度報告(2018)》顯示，14歲以下的兒童用藥不良反應報告占比9.8%，約14.7萬份[29]。Rishoej等[30]對4所兒科醫院病房進行了為期1周的觀察，結果共發現16個用藥差錯和809個潛在不安全的藥物治療實踐(PUMP)，用藥差錯率為8%，延遲給藥是最常見的，且94%的PUMP是在備藥過程中觀察到的。Alghamdi等[31]系統評價顯示，在兒科重癥監護病房，每100份醫囑的中位用藥差錯率為14.6%，每1 000例病人每天6.4～9.1例用藥差錯；而在新生兒重癥監護病房，每1 000例病人每天的用藥差錯為4～35例。一項研究回顧了2年期間181例急性淋巴細胞白血病兒童的1 762個化療記錄，發現每100例接受誘導治療的兒童中就有12.2例與用藥過量有關的不良事件發生[32]。因此，兒科病房用藥不良事件發生常見，需多加警惕并積極干預。

4 護士主導的參與患兒用藥安全研究

Alomari等[22]研究顯示，對于一些“小”錯誤，部分護士認為無法避免。如大多數護士認為“漏劑量”是最常見的用藥差錯類型，但不認為其與錯誤劑量、過量一樣重要，傾向于親自跟進，而不是報告錯誤。另外，在用藥政策的22個步驟中只有6個步驟達到100%的依從性。30.7%的護士沒有檢查正確的藥物劑量，53.8%沒有正確檢查識別病人腕帶，84.5%沒有遵循“一次檢查一個病人的一種藥物”的政策。因此，應鼓勵護士積極上報不合規范的錯誤，防微杜漸，同時管理者應幫助克服困難，提出防范措施。時富枝等[33]對鄭州市6所三級甲等醫院306名兒科重癥監護室(ICU)護士進行問卷調查。結果顯示，ICU護士參與患兒安全現狀處于中等水平。不同工作年限、學歷、職稱、編制、月收入及婚姻狀況ICU護士參與患兒安全狀況不同。護士參與狀況有待改善，管理者應針對不同特點的護士采取相應措施。

5 家屬參與患兒用藥安全研究

有數據顯示，僅有少部分家長對于給孩子用藥時有相對正確的用藥認知，擅自加量、聯合用藥等情況較為常見[17]。蔣琳等[34]隨機整群抽取廣州市5所幼兒園，調查3～5歲兒童家長用藥安全的認知與行為的現狀。結果顯示，家長對非處方藥的正確知曉率為51.5%，知曉劑量計算方式的僅43.6%。并且46.5%的家長會在藥店為兒童自購藥物。其中，62.5%通過閱讀藥物說明書自行選藥，1.3%的家屬每次用藥前不閱讀說明書。趙蕾等[16]對徐州地區360名患兒家長進行安全用藥知識調查。結果顯示，患兒家長對抗生素的認知水平較低，有77.97%的家庭中常備抗菌藥物，有66.95%患兒家長會自主給予患兒服用抗生素，77.68%的患兒家長認為輸液比口服用藥治療效果好。彭靜等[35]調查顯示，主要問題集中在抗生素的應用、藥物儲存及過期藥物的處理上。任偉等[36]抽取鄭州市3所三級甲等醫院外科住院患兒家長為研究對象，發現患兒性別對家長參與用藥安全具有一定程度的影響，而患兒患病時長和家庭收入不產生影響。家長參與用藥安全的影響因素仍需進一步研究。任偉等[37]的一項質性研究表明，對于參與患兒醫療護理安全，照顧者實際參與患兒安全的程度遠低于其參與需求，主要因其缺少有效的參與行為及能力。總之，知識的缺乏使家屬參與患兒用藥安全仍存在一定挑戰，開展廣泛培訓具有必要性。

6 患兒用藥安全管理策略研究

6.1 加強信息化管理與應用 信息化系統及電子設備的使用可減少用藥差錯，該證據被多部指南推薦[24]。條形碼給藥(BCMA)系統已被提倡作為一種技術或干預措施[30]，以減少在給藥階段發生的用藥差錯。通過掃描藥物包裝上的條形碼和病人腕帶上的條形碼，可以識別尚未發現的錯誤病人或錯誤藥物并報警。目前該技術已在多數醫院普及。在一項為期5年的研究中顯示，BCMA干預的引入使每月用藥差錯逐漸下降，ADE率變為0.002%[38]。然而，Wilson等[39]研究了解在外科服務中護士對條形碼藥物管理技術的接受情況，發現護士肯定其準確性并增強病人的安全性，但不喜歡工作效率低下。因此，需不斷進行技術完善，避免不利因素。Bledsoe等[40]研究采用條形碼輔助藥物制劑(BCMP)技術在某兒童醫院1年內檢測了178 344個口服劑量，其中條形碼輔助掃描系統檢測到3 291條錯誤(1.8%)，藥劑師檢測到3 812條(2.1%)。計算機醫囑錄入系統(CPOE)由美國兒科協會推薦使用，但采用CPOE可能會有醫囑變更不及時的情況[25]。一項Meta分析顯示，使用CPOE的醫院病房往往有較低的用藥差錯率，特別是在ICU，但很少有研究測評其在兒科病房中的影響[3]。閉環用藥系統(CLMS)包括BCMA系統，并集成了CPOE系統和自動配藥技術，該系統貫穿藥物醫囑開具到給藥的整個過程。CLMS干預的引入使用藥差錯迅速減少[38]。研究開發了一種移動應用設備應用于兒科心肺復蘇，顯示在模擬兒科心肺復蘇期間減少了68%的用藥差錯，且減少了給藥時間[41]。因此，技術的研發和升級對用藥安全發揮著巨大作用，但仍需完善填補不足。

6.2 構建科學管理體系，優化環節管理 廖莉等[42]通過現狀調查和德爾菲法篩選影響兒童用藥安全指標，構建兒童安全用藥指導知識庫，并將知識傳遞給病人家屬，具有很好效果。金彥等[43]建立門急診兒童常用藥物劑量資料庫，以供醫護人員用藥參考。應用后抗菌藥物用法用量不適宜處方數由2014年的20.0%下降至2016年的7.3%，超過最大劑量的比例由2014年的22.8%下降至2016年的3.3%。Chen等[13]研究顯示，通過運用用藥錯誤監測系統，處方和配藥的總用藥差錯減少了約27%，較上一年，非人員相關錯誤從44.25%顯著下降到37.94%。一項系統評價顯示，2名護士在給藥前檢查藥物時用藥差錯顯著減少[44]。然而，有調查顯示，大約70%的參與者沒有在雙人核對情況下給藥，以避免延遲給藥[22]。因此，優化環節仍是較為關鍵。

6.3 鼓勵患兒和家屬參與用藥安全 兒童和家庭需要更好地教育和更多的機會參與共同決策[45]。照顧者有效地參與患兒用藥安全，不僅可以提高其主人翁意識，還可保證用藥監測連續性，幫助辨識并預防并發癥與不良事件[46-47]。《中國醫院協會病人安全目標》(2019版)中提到“鼓勵病人及其家屬參與病人安全”，強調了家屬的作用[48]。一項在4所美國醫院的研究顯示，家屬報告發現的差錯和不良反應比醫院自主報告多5倍以上和3倍以上[49]。一項前瞻性隊列研究結果顯示，患兒父母能夠以1.8%的比率識別用藥差錯，其中30%是可以預防的[50]。因此，應充分利用患兒和家屬的作用，在入院后的健康宣教內容中可增加患兒用藥安全相關知識，指導患兒全面了解用藥情況，可向家屬提出一同核對用藥正確性的要求等[24]。然而，護理人員對家屬參與病人安全的態度處于中上水平，且因病人參與的內容而異。護理人員學歷越高，職稱越高，態度越積極[51]。管理者需剖析深層原因，使培訓有針對性。同時，加快健全法律保障機制的步伐，保證病人或家屬更好地參與；加快構建相關指南或規范，為家屬有效參與患兒安全實踐提供指導[36]。

6.4 加強全員培訓 培訓醫院工作人員，包括醫生和藥劑師，將是減少人員相關用藥差錯的關鍵[13]。臨床藥劑師可以為醫生提供藥物和劑量選擇等方面的指導，向護士提供藥物準備和給藥知識等方面的教學。有研究單位對1 434名護士開展模擬培訓，結果顯示，在干預后用藥差錯從每月2.5件減少到每月0.86件，每年可節省16.5～25.5萬美元的費用[52]。蔣琳等[34]研究表明，大部分家屬沒有參加過用藥教育活動，但認為有必要開展。因此，今后有必要進一步擴展、完善面向大眾的切合需要的用藥知識宣教，提高全民用藥知識知曉率和安全意識。

6.5 建立有效溝通 無效溝通存在于超過70%的醫療保健錯誤中。因而，需大力提倡跨專業合作和護患合作溝通。護士聯合藥師，增長藥品知識，有效地進行藥品管理[53]；護士聯合醫生，保證醫囑正確；護士聯合家屬，以患兒為中心，做到宣教全面適用，運用好護患溝通技巧，獲取家屬的配合與協助。

7 展望

兒童用藥安全問題突出，需要各團體的積極參與和配合，同時加強信息化管理與應用，優化各環節管理，建立標準和規范，完善系統、機制及法律，使風險最小化，從而保障兒童的健康。未來的研究仍應重在差錯預防的深入開展，尤其人為引起差錯的防控，更多開展多中心、大規模的隨機對照試驗。