乙型肝炎病毒感染產婦母乳喂養失敗原因的質性研究

王文慧，魯桂蘭，夏春香，張利君，曹 慧

我國是乙型肝炎病毒高發地區，母嬰傳播是除血液傳播外主要感染途徑，約40%乙型肝炎病毒攜帶者為母嬰傳播所致[1]?，F階段通過采取母嬰阻斷措施，即對乙型肝炎孕產婦進行圍生期抗病毒治療及對嬰幼兒采取正規聯合免疫預防，母嬰傳播的風險已明顯降低。國內外多項指南提出無論乙型肝炎孕產婦乙型肝炎e抗原(HBeAg)是否呈陽性，均可直接母乳喂養[2-6]，不增加新生兒乙型肝炎病毒感染風險[7]。母乳中富含嬰幼兒需要的各種營養物質，可增強嬰幼兒的免疫力，母乳喂養可促進產婦產后康復、降低產后出血、產后抑郁及乳腺癌等發生風險[8-10]。世界衛生組織(WHO)嬰兒喂養策略建議純母乳喂養率應達到6個月[2]，添加輔食后母乳喂養應持續1年或更久。《中國兒童發展綱要(2011—2020年)》也提出此類目標，純母乳喂養未達6個月者稱為母乳喂養失敗[11]。乙型肝炎產婦母乳喂養現狀不容樂觀，調查顯示乙型肝炎產婦母乳喂養率為45.85%，其中純母乳喂養率僅為26.91%[12]，遠低于目標值。本研究應用現象學研究方法，制定訪談提綱，對母乳喂養失敗的乙型肝炎產婦進行半結構式訪談，探討影響母乳喂養的阻礙因素，為后續采取針對性干預措施、提高乙型肝炎產婦母乳喂養率和純母乳喂養率提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究應用立意抽樣法，選擇2019年11月20日—2019年12月10日在江蘇省某傳染病?？漆t院足月生產且母乳喂養失敗的乙型肝炎產婦為研究對象，對其進行訪談，樣本量以訪談時不再有新的主題出現即資料飽和為標準。共確定研究對象12例，年齡(28.17±2.12)歲；一胎7例、二胎5例；順產8例、剖宮產4例；本科及以上文化程度者6例。

1.2 研究方法 本研究的理論依據為質性研究中的現象學方法[13]，通過一對一的半結構式深入訪談收集資料。咨詢2名乙型肝炎病毒母嬰阻斷領域具有資深經驗的產科醫生、2名產科護理專家、1名心理學專家后，擬定本研究的訪談提綱。向研究對象介紹本研究的目的、訪談所需時間，并就錄音問題征得其同意。預訪談2名乙型肝炎產婦后進一步完善本研究訪談條目。為保證訪談質量，選擇私密、不受干擾的獨立房間作為訪談場所。研究對象的姓名以M1～M12代替，訪談時不加引導和暗示。及時進行記錄，并對研究對象的感受及時澄清及確認，注意研究對象的情緒變化，及時給予安慰與保護，或根據其意愿適時退出研究。如此循環提問直至獲得的資料達到飽和，從語詞、語義、語境、主題等層面進行分析，并做同步錄音，研究對象如拒絕錄音，由1名研究者進行訪談，另1名研究者負責記錄，以獲得全面信息。訪談時保持好奇心，尊重訪談者，不將個人的意愿強加給研究對象，每例病人訪談20～30 min。具體訪談內容包括：①您確診乙型肝炎多久？進行了怎樣的治療？最近一次病毒DNA載量是多少？②您在生產前，考慮采取何種喂養方式？為何決定此種方式？③您生產后，采取了何種喂養方式？為何選擇此種方式？家庭成員對此是什么態度？④您知曉母乳喂養的優勢嗎？未堅持母乳喂養的原因是什么？您希望得到哪些支持/幫助？

1.3 資料分析方法 每例研究對象訪談后即播放錄音，整理資料，將其陳述的內容和研究者的現場筆錄進行核對。每例研究對象訪談資料整理完畢即開始分析資料，當訪談至第10例乙型肝炎產婦時，經分析訪談資料已無新的主題產生，繼續訪問2例乙型肝炎產婦，全面分析訪談資料，確保資料已達到飽和，保證研究的全面性。資料分析采用Colaizzi 7步分析法[13]。研究者通過對資料反復閱讀分析，總結歸納，提煉主題，并將結果與多位有豐富研究經驗及工作經驗的產科醫生和護士商討。

1.4 質量控制 向研究對象介紹本研究目的，用M1～M12代替乙型肝炎產婦姓名，以保護其隱私。研究者本人具有半年及以上產科工作經驗，熟悉乙型肝炎產婦及新生兒護理工作，熟悉乙型肝炎病毒母嬰阻斷方案。研究開始前對小組成員進行統一培訓，訪談時表明管床護士身份，以獲得研究對象信任，便于訪談時消除戒備感。訪談資料的整理分析由2名研究人員在不同場所各自進行，以避免相互影響及干擾，不一致處向研究對象本人求證。

2 結果

2.1 主題1 不知能否喂養—母嬰阻斷和母乳喂養知識欠缺 乙型肝炎產婦對母嬰阻斷治療現狀、自身病情和母乳喂養優勢認知不清楚，導致母乳喂養的相關知識缺乏，會阻礙母乳喂養的選擇。個案M2：“乙型肝炎是有傳染性的，而且也治愈不了，雖然通過服藥治療可以控制病毒，但說不準哪天就再次活躍起來，網上說母乳中也含有乙型肝炎病毒，如果寶寶吃了我的母乳就很可能會得乙型肝炎，他還這么小，怎么敢冒風險讓他像我一樣帶著病毒生活(眼眶濕潤)？”個案M5：“我不知道能不能喂母乳，也沒問醫生，同病房的病友說不可以，安全起見我還是選擇了人工喂養。”個案M9：“喂母乳和喂奶粉差不多，現在的奶粉品種多樣，好一些的奶粉營養成分肯定足夠的，我們家第一個小孩出生后就是喝的奶粉，長得很壯，也省去了喂母乳的麻煩。”

2.2 主題2 不敢喂養—心理壓力大、擔心新生兒感染 乙型肝炎產婦由于擔心疾病傳染，往往具有強于普通產婦的焦慮感和抑郁情緒[14]，為此產婦會采取一切可能的隔離措施預防新生兒感染乙型肝炎病毒，使得其不敢進行/堅持母乳喂養。個案M1：“生寶寶之前我就決定人工喂養了，經過母嬰阻斷后，我還是很緊張。尤其是寶寶出生當天抽血檢測乙型肝炎病毒，我特別害怕會是個不好的結果，別說讓寶寶吃母乳了，我都不敢親寶寶，萬一感染了，我會內疚一輩子?！眰€案M2：“我被診斷出乙型肝炎已經很多年了，從我懷孕的時候我就非常擔心寶寶會不會有問題，產科醫生說通過抗病毒治療和疫苗注射，寶寶感染的風險很小，也告訴我可以進行母乳喂養，但我還是選擇了奶粉喂養，因為我身邊有寶寶吃了母乳后被感染的例子?！?/p>

2.3 主題3 不能喂養—軀體不適如脹奶、乳頭皸裂、乳汁不足等 母乳喂養姿勢和方法不當可導致脹奶甚至乳腺炎、乳頭皸裂等發生，飲食營養欠佳、情緒焦慮/抑郁會導致奶水不足，以上原因均可使乙型肝炎產婦終止母乳喂養。個案M3：“產后很快就喝了各種下奶的肉湯，母乳很多，但寶寶吃得少，沒及時清空乳房出現了脹奶，用了吸奶器、手法按摩多種方法，還是沒明顯緩解，疼痛難忍，還發了高熱，沒再繼續喂母乳?！眰€案M7：“生寶寶后，在護士指導下我堅持了幾天的母乳喂養，為了防止乳頭被咬破，我用了保護性的奶嘴，但是寶寶不喜歡吸，而且生產后那幾天因為家里有些矛盾，我心情很不好，母乳越來越少，后面就放棄了。”個案M8：“寶寶夜間經?？摁[，為了不影響大人休息，我就給她含著乳頭睡覺，后來乳頭就破了，一方面是疼痛，另一方面也是擔心破潰處出血混合病毒，就停了母乳喂養?！?/p>

2.4 主題4 不讓喂養—家庭成員反對 乙型肝炎產婦配偶及其他家庭成員的反對意見往往也成為產婦進行母乳喂養的阻礙因素。醫務人員告知母乳喂養的安全性后，乙型肝炎產婦也常持不確定態度，當家屬提出反對觀點時，產婦的立場易被動搖；且產婦為減少家庭矛盾，也多傾向于選擇更為安全的人工喂養方式。個案M2：“我是想喂母乳的，我知道母乳喂養對寶寶和媽媽都很好，但是孩子爸爸不是很同意，他堅持買貴一點的奶粉給孩子喝，也不想冒著風險喂孩子母乳?！眰€案M4：“我喂了兩天的母乳，婆婆來照顧我之后，怎么都不愿意讓我繼續喂，我跟她解釋過母乳喂養很安全，寶寶有乙型肝炎抗體，也麻煩了醫生跟她解釋，但她依然堅決反對，我也不想因為這件事導致婆媳關系緊張，最后就放棄了母乳喂養。”

3 討論

3.1 乙型肝炎產婦母乳喂養現狀不容樂觀 據WHO報道，全球約有20億人曾感染乙型肝炎病毒，其中2.4億例為慢性感染者，每年因乙型肝炎病死者高達65萬例[4]。我國是乙型肝炎病毒感染重災區，調查顯示我國乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性率為6.89%[15]，乙型肝炎病毒主要通過血液、母嬰途徑傳播，現階段通過母嬰阻斷措施母嬰途徑的傳播已得到極大控制。母乳喂養可促進產婦各器官系統的復舊，且可增進母嬰感情，使產婦能更好地適應母親角色，獲得更高的價值感，減輕產后抑郁情緒，研究顯示進行母乳喂養的乙型肝炎產婦生存質量高于人工喂養者[16]。然而，乙型肝炎產婦母乳喂養率卻仍然不容樂觀。岳彩虹等[12]調查乙型肝炎產婦母乳喂養現狀，結果顯示進行母乳喂養的乙型肝炎產婦占45.85%，其中純母乳喂養率僅為26.91%，遠低于WHO和中國推薦的50%純母乳喂養率的目標，影響因素主要為應用抗病毒藥、擔心母嬰傳播和家人反對等[16]，與本研究結果相似。乙型肝炎產婦的母乳喂養現狀亟須關注，并應針對母乳喂養失敗的原因采取針對性的措施以提高母乳喂養率和純母乳喂養率。

3.2 乙型肝炎產婦的心理壓力及負性情緒亟待關注 本次訪談顯示，乙型肝炎產婦的心理壓力較大，分析原因可能為：由于疾病的傳染性、慢性病程、癥狀復雜多樣、藥物副作用、預后等因素，乙型肝炎病人生存質量普遍較低，超過80%的病人存在心理困擾，且女性高于男性[17-18]；乙型肝炎產婦除承擔乙型肝炎疾病的困擾外，還經歷妊娠、分娩、產褥期這一女性獨有的時期，各器官系統發生巨大改變，產后傷口愈合、子宮復舊、適應哺乳等均需一定時間，生理負擔較重；乙型肝炎病毒可通過血液、母嬰、性等多種方式傳播，乙型肝炎產婦擔心傳染給家人和新生兒，易導致其焦慮、抑郁水平均較一般乙型肝炎病人和正常孕產婦高[19]，而較大的心理壓力又會反之影響疾病的病情及產后康復和產后乳汁分泌，進而形成惡性循環。提示醫護人員及乙型肝炎產婦家屬應重視產婦心理狀態，發掘導致產婦負性情緒的主要原因，并針對此原因采取有效處理措施，如指導產婦個人紓解、介紹母乳喂養成功案例以引起共情、加強相關知識宣教、調動家庭成員以提供更多的情感支持等，進而緩解乙型肝炎產婦的焦慮/抑郁情緒。

3.3 乙型肝炎產婦母嬰阻斷相關知識宣教和母乳喂養指導亟須加強 調查結果顯示，乙型肝炎孕產婦對乙型肝炎疾病相關知識知曉率較低[20]，本次訪談中乙型肝炎產婦知識欠缺主要體現為母嬰阻斷和母乳喂養兩方面。乙型肝炎產婦孕期及產后雖在醫生指導下進行了規范母嬰阻斷治療，但訪談中多名產婦表示對阻斷結果仍持有不確定感，主要原因為乙型肝炎的不可治愈性和傳播方式多樣性、對母嬰阻斷原理的不了解、母嬰阻斷技術開展的時間不長等，這種不確定感使得產婦在選擇喂養方式時偏向于安全性更高的人工喂養[21]。對母乳喂養知識的缺乏則體現為對母乳喂養的優勢認知不足、母乳喂養的技巧掌握欠妥致脹奶、乳汁不足和乳頭皸裂等現象發生，可能的原因為醫護人員知識宣教不到位、產婦產后生理不適及角色轉變使其未能仔細傾聽醫護人員的宣教、母乳喂養遇到障礙時未能及時向醫護人員求助等，以上原因均可直接或間接導致母乳喂養失敗。提示醫務人員在進行知識宣教時需根據孕產婦的教育背景，在孕產婦精力充沛的條件下以通俗易懂的語言進行健康知識教育，對母乳喂養進行理論和技術指導后還需進行多次現場查看，以及時糾正不正確的母乳喂養習慣和哺乳技巧。

3.4 乙型肝炎產婦的家庭支持系統亟待調動 女性生產后社交活動范圍明顯縮小，良好的家庭系統對其生理和心理康復尤為重要。相較于正常產婦，乙型肝炎產婦由于承受乙型肝炎病毒母嬰傳播的巨大壓力，其更加希望得到醫務人員的專業指導和家屬、朋友的情感支持。Bodhare等[19]研究結果提示，良好的家庭環境和社會支持可減輕乙型肝炎產婦的心理負擔，提高其生存質量。本次訪談也顯示，乙型肝炎產婦家屬的意見會影響其喂養方式的選擇，主要與我國傳統家庭照護系統有關，女性生產后常由配偶/婆婆照料，而照料者對乙型肝炎母嬰傳播普遍缺乏深入了解，擔心母乳中混有乙型肝炎病毒導致新生兒感染，進而反對乙型肝炎產婦母乳喂養，同時這種決定無形中也增加了產婦的內疚感。提示醫務人員在對乙型肝炎產婦提供宣教指導時，需考慮將其照顧者納入宣教范圍，使其共同學習相關知識和技能，提高家屬對乙型肝炎疾病和產婦身心情況的認知[19]，此外需以適當方式了解產婦的照料系統，充分發揮照料系統的積極作用，使其認可并不斷鼓勵產婦，提高產婦的家庭支持度。

4 小結

母乳喂養對產婦和新生兒均有非常重要的意義，乙型肝炎病毒母嬰阻斷各項措施使得母乳喂養安全性極大提高，然而選擇/堅持母乳喂養的產婦比例遠低于WHO和我國推薦的目標。本研究采用質性訪談方法深入了解了乙型肝炎產婦母乳喂養失敗的心理體驗，總結影響母乳喂養的因素，提煉為4個主題：不知能否母乳喂養(表現為母嬰阻斷和母乳喂養知識欠缺)；不敢母乳喂養(表現為心理壓力大、擔心新生兒感染)；不能母乳喂養(表現為軀體不適如脹奶、乳頭皸裂、乳汁不足等)；不讓母乳喂養(表現為家庭成員反對)。提示醫務人員在提供醫療護理服務、保障乙型肝炎產婦和新生兒安全的基礎上，還需關注乙型肝炎產婦的心理和情緒狀態，同時應加強乙型肝炎產婦及其家屬的母嬰阻斷相關知識宣教和母乳喂養指導，調動產婦的家庭支持系統，協同減輕乙型肝炎產婦的顧慮，最大限度提高乙型肝炎產婦母乳喂養率。