腦卒中病人經皮內鏡下胃造瘺的護理研究進展

侯坤華，趙海平

經皮內鏡下胃造瘺置管術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG) 是管飼腸內營養的方式之一,是內鏡下經腹壁穿刺胃腔，置入導絲，應用導絲引導胃造口管經口腔、食管進入胃腔的微創造口手術，是無法經口攝入病人進行長期營養的有效手段[1]。最常見的適用人群包括腦卒中、慢性神經退行性疾病及頭頸部腫瘤病人[2]。對于腦卒中病人來說，PEG喂養方式常常適用于鼻胃通道置管困難或需長期腸內營養的腦卒中病人[3]。就需長期管飼進行腸內營養的病人來說，PEG與鼻胃管相比存在一定的優越性[4]，如PEG飲食有更低的管飼相關并發癥及更好的營養效果等[5]。然而我國依然存在較多長期使用鼻胃管而未選擇PEG方式進行腸內喂養的腦卒中病人[6]。一項系統性綜述發現腦卒中病人采用長期腸內營養未選擇胃造瘺的喂養方式的原因包括醫護人員的知識貧乏、醫療資源限制及病人和家屬的態度等原因[4]。護理人員是臨床中對病人做出決定有很大影響的專業人員，研究發現，護士不選擇PEG向病人介紹的最常見原因是知識缺乏[7]。若缺少護士的臨床指導及建議，病人及家屬對于PEG的了解會更加匱乏。因此本研究就腦卒中病人胃造瘺腸內營養適用人群特點、使用現狀、護理方法及對腦卒中病人可能有的利與弊進行綜述，為腦卒中病人胃造瘺的臨床護理實踐提供參考。

1 腦卒中病人中胃造瘺適用人群

腦卒中病人中部分在卒中后2周內恢復吞咽功能，在第4周時20%的病人將不再需要管飼，然而，將近2/3的病人需要持續的管飼腸內營養，若病人卒中后2～3周持續性吞咽困難應當給予胃造瘺飲食[2,8]。由于腦卒中病人疾病的特點，PEG對其適用人群的特點應該有更為詳細的描述，才能更有利于臨床做出正確決策。國際腦卒中病人臨床營養的指南中對PEG的適用人群特點提出以下3點建議[9]：①需要機械通氣的腦卒中病人應在早期接受PEG飲食；②腦卒中病人存在意識障礙，反復意外拔除鼻胃管，并需要腸內營養超過14 d，則應考慮早期采取PEG腸內營養途徑；③若病人腸內營養可能持續較長時間(>28 d) ，長期來看營養不良的風險很高，則應該采取PEG飲食。除此之外，我國神經系統疾病經皮內鏡下胃造口喂養專家共識[1]指出，由于腦卒中伴吞咽障礙病人急性期PEG喂養可能會產生不良預后，因此該類病人處于急性期時(患病7 d內) 不推薦PEG喂養，若病人持續吞咽障礙(超過4周)時則考慮PEG腸內營養。對于有暫時性吞咽困難或由于潛在疾病而預期壽命較短的病人，需要醫生、腸內營養專家、專科護士等與病人及家屬權衡這一決定的利弊[10]。Dubin等[11-12]利用前瞻性研究的方法形成了腦卒中病人適用PEG腸內營養的評分系統，用于早期識別需要進行胃造瘺腸內營養的病人，對于缺血性卒中的病人評分的內容包括年齡、卒中24 h內美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分、梗死及出血部位、吞咽障礙嚴重程度、是否有糖尿病病史及是否有腦出血病史等。以上預測指標對病人最終放置PEG的敏感性較高，約90%以上。

2 PEG在腦卒中病人中的應用現狀

盡管有以上客觀條件的病人應該選擇PEG腸內營養方式，但很多是否放置胃造瘺的決定是由于病人及家屬對胃造瘺的看法而拒絕，我國長期需要腸內營養的病人中，由于病人及家屬出于對身體完整性或宗教信仰的考慮，80%～99%是鼻胃管方式，而未選擇PEG方式進行腸內營養[6,13]，還有很多病人往往是在不耐受鼻胃管的情況下，才接受 PEG途徑的腸內營養,對于有創性的PEG認同度比較低[14]。亞洲其他地區的研究也發現病人接受長期鼻胃管喂養而未選擇PEG腸內營養方式的現象，通過Jaafar等[5,15]的兩項質性研究結果，了解到出現該現象的原因：①可能是由于醫護人員對PEG腸內營養方式的知識缺乏及態度問題；②醫護人員與病人之間缺乏對PEG相關知識的溝通；③病人及家屬出于對身體完整性的考慮及潛在并發癥的擔憂；④受到地區的衛生保健資金供應的影響。

3 腦卒中病人PEG的護理方法

3.1 術前的相關護理 腦卒中病人中缺血性腦卒中在PEG手術期間消化道出血風險較高，因此在PEG前5～7 d應根據醫囑停用抗凝劑，或在術前改用低分子肝素[16]。術前完善相關檢查，如血常規、凝血狀況、肝功能等。PEG術后存在一定感染的可能性，因此術前遵醫囑對病人進行預防性的抗感染治療。術前8～12 h禁食，開放靜脈通路，調節水電解質平衡。在術前應向病人及家屬進行相關的健康教育，如PEG的具體操作方法、PEG后的護理措施及其優點等，改變病人對PEG的錯誤認知，增加對PEG的知識掌握，緩解其術前焦慮；在進行手術前還可提前教會病人術后的體位和自我護理的方法，讓病人模擬術后的體位及自我護理，提高病人術后的適應性及依從性，降低病人術后并發癥發生率。

3.2 造瘺口護理 術后病人要至少臥床休息6 h且保持靜脈通路通暢，密切監測病人的生命體征，觀察造口處有無疼痛、變色、腫脹、滲出、造口周圍滲漏，監測病人有無發熱或消化道出血等體征。所有病人均于手術后當天進行常規腹部及胸部X線檢查，檢查造瘺管位置[17]。造瘺口周圍皮膚每天應當用2%碘伏消毒，置管后1周內每天更換敷料1次或2次，1周后每周更換1次[18-19]。妥善處理腹壁和胃內留置的固定盤片,保證在護理造瘺管時每天可以旋轉,有助于防止“包埋”綜合征的發生。有胃造瘺的病人應當穿較為寬松的衣服，避免壓迫造瘺處。若造瘺管出現堵管的情況，可采用胰酶與碳酸氫鹽溶液混合注入的方法緩解堵管情況[20]。雖然PEG的非計劃性拔管率較低，但在術后尤其是術后1周應當對意識障礙的卒中病人給予一定的約束，防止出現非計劃性拔管[16]。為了預防PEG脫管可以戴腹帶或者穿造瘺管防護衣，能起到良好的防護作用。王麗媛等[21]發現造瘺防護衣與腹帶相比降低了非計劃脫管率及腹部受壓和不舒適的感覺，不僅對病人的PEG管起到了更好的保護作用，還提高了病人的舒適度。

3.3 腸內營養的護理 若術后12～24 h內病人生命體征恢復平穩且造口處無滲血，恢復胃腸蠕動后可以根據醫囑注入管飼液，剛開始最好采用營養泵持續勻速滴入，初始速度以20 mL/h輸注，4 h后改成30 mL/h,第1天和第2天注入一半濃度的腸內營養液，第3天和第4天可改為正常濃度腸內營養液，以后根據病人的耐受程度和量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快的原則進行腸內營養[22-23]。可以根據情況采用重力、注射器或低壓營養液泵方式進行連續或間歇營養。持續營養應當每4～6 h沖管1次。若為間歇式營養，每次喂食前應當回抽，若回抽液超過50 mL,則應推遲喂食。喂藥或喂食前后要用50 mL的溫水進行沖管，沖管使用的注射器應當≥30 mL，防止因為壓力過大，造成造瘺管損壞[24]，且喂食后病人要保持30°～45°半臥位1 h，促進胃排空，防止出現食物反流，每天4～6次喂食，每次的量控制在200～250 mL,溫度為38～40 ℃，過熱或過冷的食物注入可能會造成腹瀉或胃黏膜損傷等不良后果[12]。

3.4 出院指導 病人出院前應當對病人及家屬進行出院指導，告知其正確的喂食方法及平時的注意事項。如病人洗澡時應當避免打濕造瘺口，保持造瘺口處清潔干燥。腦卒中病人病情穩定后可能會有康復訓練，在活動的時候應將造瘺管固定在胸腹壁上，避免晃動、牽拉引起不適或疼痛。若遇到無法解決的問題，應當及時到醫院檢查。置入PEG管后應當對病人進行常規隨訪，提醒病人每半年至1年原位更換造瘺管1次，防止造瘺管老化，若護理得當可1年更換1次[24]。叮囑病人及家屬定期到醫院評價其吞咽能力恢復情況，如果發現病人恢復自發性吞咽，應該及時移除造瘺管，逐步恢復經口進食。

4 PEG對于腦卒中病人的影響

腦卒中病人胃造瘺飲食相比其他管飼營養方式有更低的非計劃性拔管率，也減少了外出時更多的外表不適和尷尬，同時可以獲得更豐富的腸內營養[7]。Gomes等[3]的系統綜述及宋蓉蓉等[25]的研究中發現PEG與鼻胃管飲食相比，應用胃造瘺的病人食管反流率較低。此外葉國榮等[26]于2018年的Meta分析結果表明PEG方式在操作失敗率、不良反應(如反流性食管炎、消化道出血及管移位、肺部感染)發生率、病死率等方面均優于常規的鼻胃管喂養，張垣等[14,27]也在其研究中發現胃造瘺管在腦卒中病人肺部感染、營養效果等方面均優于鼻胃管。同時，PEG通過改變病人的進食通道，使吞咽系統得到休息，避免刺激構音系統，給病人吞咽功能及構音功能的恢復提供一定幫助，均有利于病人病情恢復，提高其生活質量[27-28]。除了對病人自身有一定的益處，對腦卒中病人照顧者也有一定的益處，Ertem等[29-30]的研究中發現，PEG腸內營養途徑的腦卒中病人照顧者負擔低于經口進食的腦卒中病人照顧者。然而，2012年Cochrane網站對5項隨機對照試驗進行了系統綜述，這些研究比較了PEG和鼻胃管喂養對腦卒中病人的影響，結果顯示，PEG和鼻胃管喂養在病死率、吞咽困難、體重和死亡率或試驗結束時的依賴性、住院時間、肺炎率方面是相同的[31]。PEG的腸內營養方式對于腦卒中病人來說可能帶來的益處存在著一定的爭議，可能是由于所選的病人的嚴重程度不一所導致，但是就長期腸內營養的腦卒中病人來說，PEG方式顯著優于常規的鼻胃管腸內營養方式。

胃造瘺腸內營養方式對腦卒中病人來說有利也有弊處，有研究發現，PEG管放置是腦卒中病人再次入院的獨立危險因素，再入院率是未放置PEG管的卒中病人的2倍，其中部分病人的再入院原因與PEG管并發癥或管路維護直接相關[32]。除此之外，FOOD試驗中發現，PEG飲食的病人與常規進行鼻胃管飲食的病人相比可能存在更高的壓瘡發生率[33]，可能與護理方法及疾病嚴重程度導致病人的活動度減少有關。除此之外，PEG還會有相關的常見并發癥，如造瘺口周圍感染、造瘺管阻塞、造口管移位等。盡管PEG管放置有以上相關并發癥，但對于胃腸系統功能正常的腦卒中病人來說，這種方法作為一種安全的腸內營養途徑已經在世界范圍內廣受歡迎，只要做好常規護理，其并發癥發生率較低，并且就長期腸內營養來說，與PEG相比，鼻胃管、鼻腸管方式可能會產生更多的并發癥(如鼻腔刺激、潰瘍、出血、食管反流和吸入性肺炎)，降低主觀舒適度，甚至降低喂養效率[10]。

5 展望

腦卒中病人常因吞咽障礙、意識障礙、喪失生活自理能力等原因而無法正常經口進食，其入院后的營養不良可能會導致病死率高、功能狀態差等不良后果，因此為了給腦卒中病人提供充足的營養常采取管飼營養的方式提供腸內營養[33]。PEG是導管輸入營養物質進行腸內營養的方式之一，具有實用性強、操作簡單、微創、并發癥少的優勢。然而我國腦卒中病人中應用較少，應用的障礙在于其可接受性受到了文化信仰、教育和衛生保健資金供應的影響[15]，亦或缺乏醫生及護士與病人或家屬對PEG相關知識的溝通，這些發現只是亞洲地區的其他國家的研究所得出的結果，我國還沒有這樣的研究，建議研究者今后可以通過腦卒中病人、家屬、醫護人員這三方面深入了解這三類人群對PEG的看法，推進我國腦卒中長期腸內營養病人對胃造瘺的使用。

總之，胃造瘺是腦卒中病人長期腸內營養支持的理想方法，值得臨床推廣。然而，在臨床工作中應當注意，放置PEG管建議的提出或實踐應該是出于醫學原因，而不是出于護理工作或家屬照顧上的方便，應該根據每個病人的特點來考慮，認識到其病情特點、預后和倫理問題等[34]。若病人的特點適用于選擇PEG管方式營養，臨床護士應當在了解相關知識后給予病人及家屬相應的知識宣教，讓病人及家屬對PEG飲食有正確和客觀的認識，而后做出正確的決定。PEG喂養可能存在相關的并發癥，因此其日常維護需要臨床醫護人員、病人家屬的專業照護，且有效的護理是避免胃造瘺管飼病人營養實施和避免各種并發癥發生的關鍵，因此，臨床護士應該在病人出院前給予病人及家屬專業的健康教育知識，如PEG管的常規護理方法、注意事項等，降低胃造瘺飲食的相關并發癥發生率；出院后應該有常規的隨訪，以預防PEG相關并發癥，使病人從PEG管腸內營養方式中獲得最大益處。