血液凈化專科護士核心能力評價與培養研究進展

于海燕，肖靜蓉，楊思銳，李 艷，徐澤俊

護理的專科化發展是臨床實踐發展的策略和重要方向,專科護士產生于順應護理專業化發展、提高護理質量和臨床實踐能力的背景下[1]。《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》明確提出，選擇部分臨床急需、相對成熟的專科護理領域，逐步發展專科護士隊伍，加大專科護士培訓力度，不斷提高專科護理水平。隨著血液凈化技術的發展、血液凈化應用領域的拓展以及血液凈化病人的不斷增多[2-3]，臨床對血液凈化專科護士的需求日趨顯著。專科護士核心能力對病人透析的充分性及后期并發癥的發生率和生存期限的長短都有直接的影響[4]，是促進血液凈化護理專業持續發展的重要因素。我國從2009年開展血液凈化專科護士培訓，目前各省已成立多家培訓基地，但尚未形成統一的血液凈化專科護士核心能力評價體系和培訓體系，客觀、高效的專科護士核心能力評價體系對于測評血液凈化專科護士核心能力、促進專科護理人力資源可持續發展至關重要。為此，對血液凈化專科護士核心能力評價與培養的相關研究進展進行綜述，梳理血液凈化專科護士核心能力概念和維度，總結血液凈化專科護士核心能力評價體系構建現狀，把握血液凈化專科護士核心能力培養的研究動態，為血液凈化專科護士核心能力培養工作實踐提供理論依據。

1 血液凈化專科護士核心能力概念與內容

20世紀90年代美國提出了核心能力的概念，隨后被廣泛應用于各個領域。關于專科護士核心能力，最早源于1970年美國助產護士學院提出的助產護士應具備的核心能力標準[5]。后來，國際護士會將護士核心能力定義為：護士為病人提供符合倫理與安全需求的服務時所具備的能力，包括知識、技能、判斷力和個人特質等。美國護理管理者組織認為，高級護理管理能力應該包括認知能力、溝通能力、領導能力、專業能力、人際管理能力等[6]。2003年我國也明確提出了護士應具備的能力，即溝通能力、判斷能力、觀察能力、應急能力等。此后，劉明等[7]根據美國、澳大利亞等對專科護士核心能力的概念界定，將核心能力劃分為臨床護理能力、教育與指導能力、科研能力、領導與決策能力。但是截至目前，關于專科護士核心能力還未有明確的概念界定。

隨著專業化發展程度的加深，血液凈化專科護士引起了廣泛的社會關注。血液凈化專科護士是指以血液凈化病人為對象，為病人提供一系列治療、監控、支持和幫助等專業性較強服務的護理工作者[8]。在國內，高少茹等[9]最早研究血液凈化專業護士核心能力，并提出了專科專業能力、專科基礎能力、臨床思維判斷能力、教育與培訓能力、協調組織與應急能力五大維度。Rix等[10]認為，血液凈化專科護士需要具有反思能力，這是開展血液凈化護理工作的關鍵，通過提高反思能力，能夠更好地為病人提供幫助，改善病人生活質量。霍孝蓉等[11]結合血液凈化專科護士工作職責，將其核心能力劃分為臨床實踐、思維判斷、專業發展、科研、教學和管理綜合能力6個維度。也有研究表明，血液凈化專科護士的核心能力主要在于掌握血液凈化基本理論知識與操作技能，了解特殊血液凈化技術，熟練慢性腎臟病的綜合管理及治療，貫徹血液凈化中心的管理及質量控制，包括教學、科研、護理、溝通等方面的綜合理論知識[12]。

通過國內外學者對血液凈化專科護士核心能力概念界定與維度劃分可知，科研能力、護理管理能力、思維判斷能力、教育與咨詢能力、臨床實踐能力等是血液凈化專科護士核心的關鍵維度。在血液凈化專科護士核心能力中臨床實踐能力所占權重最大，是衡量血液凈化專科護士核心能力的關鍵指標。相比較之下，教育與咨詢能力、思維判斷能力得分相對較低[13]。血液凈化專科護士核心能力維度的確定有利于專科護士得到專業的評估與認定，但是綜合來看缺乏對其情感、態度與內涵的評價，需進一步完善。

2 血液凈化專科護士核心能力評價

目前關于護士核心能力評價，醫院大多是采用量表的形式，其中通科護士核心能力評價主要是采用Liu等[14]提出的注冊護士核心能力量表，將護士核心能力定義為知識、態度和技能3個方面。Liu等[15]對其進行改進，形成了包含思維能力、科研能力、領導能力、專業發展、教育咨詢、臨床護理等維度的量表，并在實踐中得到了廣泛的應用。

隨著血液凈化護理工作專業性的不斷凸顯，部分學者也開始探索血液凈化專科護士核心能力評價指標體系。例如，高少茹等[9]依據《血液凈化專科護士核心能力培訓模塊》自行編制血液凈化專科護士核心能力調查問卷，并將其應用于實踐中；霍孝蓉等[11]構建了江蘇省血液凈化專科護士核心能力評價指標體系，包括專業發展能力、臨床科研能力、臨床思維判斷能力、臨床實踐能力以及教學能力和管理能力；劉曉鑫等[16]構建了以專業知識、專業技術、專業能力和心理特質為核心維度的中南大學湘雅二院血液凈化專科護士核心能力指標體系，具有一定的科學性和實用性。由此看出，血液凈化專科護士核心能力評價工具正在向實用性和具體化方向發展。

同時，針對血液凈化專科護士核心能力評價指標體系，學者大多采用德爾菲法進行循證。例如，霍孝蓉等[11]采用德爾菲專家函詢法最終確定評價體系指標，權威系數高達0.89；欒嵐[17]應用德爾菲法對30名專家進行函詢，得到血液凈化專科護士核心能力27項指標要素與權重，具有較強的適用性與科學性。

綜合血液凈化專科護士核心能力評價現狀可知，評價工具與方法實用性逐步提高，但是大多采用德爾菲法循證，會受到主觀因素的影響。因此，未來還需要不斷探索血液凈化專科護士核心能力評價的量化分析方法，從而提高評價結果的科學性。

3 血液凈化專科護士核心能力培養

3.1 培養內容 國外關于血液凈化專科護士核心能力培養內容，大多是根據血液凈化專科護士角色定位來設置。例如，有研究認為，血液凈化專科護士擔負著許多角色，如教育者、合作者，有時還要承擔管理者的責任，因此需要進行3年的理論知識和臨床技能培訓[18]；Manuel[19]認為，血液凈化專科護士引導的管理在血液凈化發展過程中發揮了重大的作用，因此需要對管理能力進行培養；Davison等[20]表示，血液凈化專科護士需要承擔培訓師和健康管理者的角色，因此需要展開一系列相關培訓來保證對病人健康教育工作的正確實施。國外血液凈化專科護士的培訓內容不只是在醫院服務，還主張護士領導的社區血液透析服務[21]。

與國外相比，我國關于血液凈化專科護士核心能力培養起步較晚，在培養內容方面主要集中于血液凈化技術的基本原理、血液凈化護理的操作流程、常見并發癥的護理操作程序、血液凈化中心的護理管理等方面，覆蓋面較窄，深度不夠。為了推動血液凈化專科護士的培訓工作，2009年中華護理學會啟動了血液凈化專科護士培訓項目；2010年制定了培訓大綱和基地建設標準，評審確定了5個基地；2014年出版了《血液透析專科護理操作指南》；2016年12月《國家衛生計生委印發血液透析中心基本標準和管理規范(試行)的通知》。其中《血液透析中心基本標準(試行)》明確提出了對相關技術及管理人員經過相關技術規范化培訓的要求，并提出血液凈化專科護士核心能力培訓內容包括血液透析臨床工程技師的職責及日常工作、透析設備的消毒與感染控制、血液透析用反滲透水處理系統的常規配置與維護、血液透析中心規范化護理管理、血液透析中心健康管理等20項內容。王晨[8]提出了血液凈化專科護士核心能力培養目標，即加強臨床帶教老師隊伍建設，構建以護士核心能力培養為目標的課程體系，加強校與院、科與科、醫與護合作，重視學員的循證醫學思維及創新思維，落實專科護士導師指導機制，為我國血液凈化專科護士核心能力培養提供了目標與范式。

3.2 培養方法 培養新型的護理人才，培訓方法是關鍵。血液凈化專科護士培訓方法主要是先學習理論知識，然后進入培訓基地展開操作學習，最后進行理論及操作考試。我國血液凈化專科護士培訓在中華護理學會的帶領下，以省護理學會為主導，以有資質的教學醫院為培訓基地，采用理論培訓和臨床實踐相結合的形式，培訓時間多為2～3個月[22-25]。

國內外學者探索了各種不同的培訓方法。馬遜等[26]將行動學習法應用到血液凈化專科護士的核心能力培訓中，小組成員通過相互幫助解決學習中存在的問題，針對一個技術問題和臨床帶教教師、基地培訓教師反復探討，有助于學員回自己單位開展特殊血液凈化技術。李玉芳等[27]運用導師制教學對少數民族血液凈化專科護士進行培訓，具體是成立由理論培訓導師、操作培訓導師、臨床實踐帶教老師組成的培訓小組對少數民族血液凈化專科護士展開一系列培訓，并進行基礎理論、操作能力和綜合臨床實踐能力考核。鄭娟等[24]總結了對血液凈化專科護士進行系統培訓，及在臨床實踐培訓中取得的良好效果，認為多元化的培訓方式，系統、全面、規范的教材，完善的反饋評價機制，良好的師資力量是血液凈化專科護士培訓的關鍵。張建蓉等[28]在血液凈化專科護士培訓中采用思維導圖教學法，提出多元化的培訓方式是培養專科護士的有效途徑。

此外，啟發式教學、合作式教學、問題討論式教學、情景模擬教學等多樣化教學方法也開始被應用于血液凈化專科護士培訓中，采用理論講座與技能培訓結合、集中授課和臨床實踐相結合等組合培訓方法[29]。由此可知，國內關于血液凈化專科護士核心能力培養方法在逐步完善，并且呈現出培訓方法多樣化的趨勢。

3.3 培養效果 培訓效果評估是血液凈化專科護士核心能力評價與培養中的關鍵部分，是判斷培訓內容與方法是否科學合理的重要依據。現有研究表明，通過開展各種模式的培訓，血液凈化專科護士在操作流程、專科護理安全、病人健康教育指導等方面都形成了一定的專業知識和技能，也能夠獨立地完成本職工作，特別是實踐教學法和多樣化培訓方法，均取得了較好的培訓成果。例如，孫仁蓮等[30]采用問卷調查法對血液凈化護士專科培訓后病人滿意度和同行認可度進行調查，結果顯示，96.2%以上的醫生和86.7%以上的普通護士認為血液凈化專科護士的能力高于普通護士，透析病人對專科護士護理服務滿意度高于普通護士，專科護士在護理技術、護理操作規范、病情觀察、醫院感染意識和健康宣教、護患溝通等指標方面占有顯著優勢。張建蓉等[28]研究中對照組護士接受常規的專科培訓，觀察組護士采取思維導圖模式進行內容培訓，結果表明，觀察組護士對培訓方式的滿意度和培訓考核成績均高于對照組，思維導圖教學法在血液凈化專科護士培訓中的應用可有效提升護士的學習效果。此外，有研究表明，血液凈化專科護士培訓后在為病人提供專科護理服務的過程中，操作效率、完成質量、病人滿意等明顯優于未培訓護士，但是在人力成本、材料成本、管理費用上明顯低于未培訓護士[31]。由此可知，血液凈化專科護士核心能力培養不僅能夠提升血液凈化專科護士工作效率、工作技能、管理水平和病人滿意度，而且能夠降低護理成本，節約資源，提高醫院人力資源使用效率。

即便如此，血液凈化專科護士核心能力培養還是存在諸多問題。綜合來看，目前我國沒有統一的血液凈化專科護士準入標準，國內血液凈化專科護士的培訓起步較晚，尚缺乏統一的考核機制，師資力量薄弱，實習培訓基地標準化不統一，缺乏統一的培訓內容及方案，對血液凈化專科護士的教學、管理、科研、人文等方面的能力沒有足夠的重視等。由此可知，血液凈化專科護士核心能力培訓工作任重而道遠。

4 展望

綜合現有研究成果可知，血液凈化專科護士是以血液凈化病人為服務對象，并為病人提供系統治療、監測、支持和幫助等專業性護理服務工作者。血液凈化專科護士綜合能力對終末期腎病病人血液透析質量及病人生活質量有重要的影響。目前，關于血液凈化專科護士核心能力主要劃分為科研能力、護理管理能力、思維判斷能力、教育與咨詢能力、臨床實踐能力等，其中臨床實踐能力是關鍵。因此，在今后的血液凈化專科護士核心能力培養中應該加強臨床實踐能力培訓，并激發護士的評判性思維和自主探究能力。

在血液凈化護士核心能力評價方法上，現有研究成果主要是通過護士核心能力自評量表以及專家咨詢自制調查表進行評價，存在一定的主觀性，未來還需要不斷探索血液凈化專科護士核心能力評價的量化分析方法。在血液凈化專科護士核心能力培養方面，集中于培養內容、培養方法和培養效果的評估，學者針對血液凈化專科護士核心能力培養存在的問題進行了探索，這也是其他專科護理發展過程所遇到的共性問題。血液凈化專科護士核心能力提升任重道遠，在培養內容、培訓方法方面還需要不斷完善。

總之，血液凈化專科護士核心能力培養是一項系統性工作，不可能一蹴而就，需要多方共同努力，在借鑒國外成功經驗的基礎上不斷探索，尋找出一條適合中國特色的血液凈化專科護士發展道路，從而為血液凈化專科護士培訓提供參考，切實提高血液凈化專科護士綜合服務質量，促進我國血液凈化專科護理事業的發展。