維持性血液透析病人營養不良危險因素的研究進展

唐惠軍，王李勝，童 輝

營養不良又稱蛋白質-能量消耗(protein energy wasting,PEW)、營養不良-炎癥綜合征(MICS)和營養不良-動脈粥樣硬化綜合征(MIA)[1]。為能量或蛋白質攝入不足、吸收障礙或丟失過多所導致的特異性營養缺乏癥狀和體征表現,是維持性血液透析病人死亡的獨立危險因素[2]。在慢性腎臟病(chronic kidney disease)初期病人需要通過低蛋白飲食來控制疾病進展，而透析治療會導致病人營養成分丟失，社會心理功能的改變等都會導致病人發生營養不良。文獻報道在維持性血液透析病人中發生營養不良比例在28%～54%[2]。研究表明維持性血液透析病人營養不良會導致病人疲勞，影響病人生活質量[3]，增加其感染和死亡的風險[4]。本研究將對維持性血液透析病人營養不良的危險因素進行綜述，旨在為臨床醫護工作者早期識別導致維持性血液透析病人營養不良的因素提供依據，改善病人營養狀態，提升醫療質量。

1 維持性血液透析病人營養不良的醫源性因素

1.1 透析導致的營養物質丟失 長期血液透析會導致營養物質的丟失尤其是氨基酸和蛋白質，每次透析過程會導致6～12 g的氨基酸和7～8 g的蛋白質損失[5-6]。氨基酸的丟失會增加蛋白質分解代謝，從而導致病人全身肌肉蛋白水解。而低蛋白血癥是營養不良和病人死亡率的危險因素[7]。透析引起的營養丟失取決于溶質去除的機制和膜孔徑的大小。透析膜決定了溶質的去除[8]，但是增加膜孔徑能清除更大分子的毒素也能丟失更多的營養成分。有研究表明高通量和高截留透析器能顯著改善病人透析效果，改善病人食欲和體質指數，但是這些膜材料也會使病人丟失更多蛋白質、氨基酸以及維生素[9]。綜上所述，研究者除了關注大孔徑膜給維持性血液透析病人清除中大分子毒素，更應該平衡膜孔徑大小給病人帶來營養物質的丟失。

1.2 透析導致的炎癥反應 許多因素會導致維持性血液透析病人出現微炎癥狀態，例如透析器生物相容性差的膜、與透析途徑有關的感染和不純的透析液[10]。有研究表明通路為導管的病人要比動靜脈內瘺病人炎癥評分高和較低的血清白蛋白水平[11]。有學者提出有20%～68%維持性血液透析病人同時存在營養不良和炎癥狀態，這種狀態被稱為營養不良-炎癥綜合征[12]。炎癥狀態減少肝臟中白蛋白的產生，減少病人食欲，導致病人出現營養不良。Saile等[13]研究發現維持性血液透析病人營養不良與炎癥反應密切相關(r=0.65，P=0.040)。Kaysen[14]認為炎癥使機體的肌肉修復受損,脂質和蛋白質代謝加快,盡管這種現象能隨著機體從急性損傷或急性感染中恢復而改善,但是當機體處于持續的炎癥狀態時這種現象能使機體的肌肉減少、內臟器官受損,由此導致機體的營養不良。維持性血液透析病人體內的微炎癥狀態導致血清中C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)的升高是增加病人的能量消耗導致營養不良的一個重要原因[15]。

1.3 透析的充分性 維持性血液透析病人溶質清除率取決于透析是否充分，指的是頻率和持續時間。目前國內外以尿素清除指數(Kt/V)來判定透析充分性。Dwyer等[16]對1 846例透析病人進行為期3年的隨訪研究表明Kt/V為1.65比Kt/V為1.25病人的營養指標更高，例如血清白蛋白、透析后體重、飲食能量和蛋白質攝入量、小腿和上臂圍以及食欲狀態(均P<0.05)。研究表明維持性血液透析病人Kt/V≥1.2與血清白蛋白(ALB)、紅細胞比容(Hct)、血紅蛋白(HB)等營養指標呈正相關[17]。好的透析充分性可能會提高病人食欲從而改善病人營養不良狀態。

1.4 代謝性酸中毒 腎臟是調節酸堿平衡的重要器官，由于維持性血液透析病人腎功能喪失使有機及結合的陰離子酸排泄障礙，導致病人出現代謝性酸中毒。美國腎臟基金會透析病人生存質量(Kindney Disease Outcome Quality Initative,K/QOQI)推薦的透析后血清碳酸氫鹽水平為24～26 mmol/L[18]。代謝性酸中毒可減少蛋白質合成和增加肌肉分解[19]。此外，酸性環境會影響胰島素與受體的結合，從而減少組織對胰島素敏感并影響葡萄糖攝取[20]。另外，代謝性酸中毒也會抑制胰島素的合成代謝作用，導致透析病人的肌肉衰竭[19]。在一項研究中，病人碳酸氫鹽水平≤22 mmol/L與血清白蛋白水平相關(r=0.432，P=0.019)[21]。由于營養不良是血清碳酸氫根水平的混雜因素，沒有一個理想的血清碳酸氫根水平能滿足所有透析病人。

2 維持性血液透析病人營養不良的非醫源性因素

2.1 營養物質攝入不足 文獻報道飲食攝入不足是造成維持性血液透析病人營養不良的主要原因，使病人死亡率明顯增加[12]。指南推薦維持性血液透析病人每天蛋白質攝入量(DPI)為1.0～1.2 g/kg,每天能量攝入量(DEI)在104.6～146.5 kJ/kg才能降低營養不良風險[18]。然而，對于維持性血液透析病人保證每天蛋白質和能量攝入仍是一個挑戰。許多研究發現70%～90%維持性血液透析病人每天蛋白質攝入不足[22-23]，30%～80%維持性血液透析病人能量攝入不足[24-25]。維持性血液透析病人營養物質攝入不足原因主要包括單調飲食習慣[22]、不良的飲食質量[26]、厭食[26]和口味改變[27]。營養物質攝入不足還會導致病人出現微量元素鋅及膳食纖維的合成障礙從而導致病人出現營養不良[26]。

2.2 口味改變 Lynch等[28]對1 745例維持性血液透析病人調查發現有34.6%的病人報告了味覺改變，且這一類病人血清白蛋白水平、干體重較低，且味覺改變組比非改變組的每日攝入能量低。有研究還表明維持性血液透析病人對肉類等蛋白質含量高的食物厭惡增加，這些會使病人飲食質量下降甚至發展成厭食癥，從而導致病人出現營養不良[29]。

2.3 食欲差 食欲差直接影響是飲食不足增加營養不良風險，食欲差導致維持性血液透析病人住院頻率明顯提高、住院時間延長、生活質量和營養狀態差，并且死亡率增加4.74倍[27]。Sahathevan等[24]研究發現在維持性血液透析病人中食欲差和食欲良好組比較DPI明顯降低(P=0.010)，DEI也明顯降低(P=0.049)。

2.4 社會心理因素

2.4.1 抑郁 研究表明抑郁在維持性血液透析病人中發病率為6%～84%[30]，抑郁使病人失業、缺乏社會支持、衰弱、認知功能降低等。還有研究表明抑郁和營養不良之間存在關聯，抑郁評分越高病人肌酐和炎癥指標越高，且血清白蛋白、血紅蛋白水平越低[31]。通過對維持性血液透析病人給予抗抑郁藥物治療病人營養指標明顯改善[32]。抑郁還被一些學者認為是營養不良的獨立危險因素。綜上所述，評估和治療維持性血液透析病人抑郁是改善病人營養不良的一個重要環節。

2.4.2 缺乏社會支持 維持性血液透析病人由于病程較長，大部分病人缺乏朋友、家庭以及社會支持。長期缺乏社會支持使病人食欲減退[33]對治療依從性降低[34]，從而導致營養不良。研究發現缺乏社會支持的維持性血液透析病人血清白蛋白水平<35 mg/L[OR=1.18，95%CI(1.02,1.37)][35]。良好的社會支持可以使病人更好回歸社會增加應對疾病信心，減少抑郁癥狀使病人達到良好營養狀態。

2.4.3 經濟狀況 維持性血液透析病人通常由于治療和治療時間投入使得其面臨經濟壓力。經濟貧窮使病人對健康管理的自我效能下降和營養物質攝入不足[36]。研究發現就業維持性血液透析病人比未就業病人DEI更高(P<0.01)。Freitas等[37]對344例巴西維持性血液透析病人研究發現低收入的病人營養不良發生率更高且營養不良評分也越高。

2.4.4 身體機能下降 維持性血液透析病人身體機能下降使病人感覺疲勞，疲勞是導致病人進行日常活動身體能力下降的關鍵，并導致營養不良。據報道有59%的維持性血液透析病人透析后疲勞導致飲食依從性下降，且身體機能下降與DEI顯著相關(r=0.125，P=0.002)[38]。還有研究表明營養不良的維持性血液透析病人日常活動能力也較差[39]。

3 小結

早期識別危險因素可以改善維持性血液透析病人營養狀況，維持性血液透析病人營養不良發生率較高，血液透析病人營養不良會導致病人疲勞，影響病人生活質量，增加其感染和死亡的風險。營養評估是確定營養不良關鍵的第一步，早期識別營養不良醫源性和非醫源性危險因素這很重要，可以為病人制定個體化的干預策略，進行多學科護理干預，提高病人營養狀態，減少并發癥。

目前，國內外學者對于維持性血液透析病人營養不良認識不夠，病人營養不良往往被忽視，因此在現有研究基礎上研制出適合我國國情維持性血液透析營養不良風險評估工具至關重要。